鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效分析

仲海燕，邵 為，王 芳，張璟卉

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中的發(fā)病率為45%～75%，是戰(zhàn)創(chuàng)傷中胸外科最常見的急診之一［1］。臨床上常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、間接擠壓傷、直接暴力傷等［2］。單發(fā)的肋骨骨折可以通過保守治療愈合，但是多發(fā)性的肋骨骨折，往往合并連枷胸、血?dú)庑氐葒?yán)重的并發(fā)癥，如果治療失當(dāng)，病死率較高［3］。隨著材料科學(xué)的飛速發(fā)展，以鎳鈦形狀記憶合金抓握式接骨板進(jìn)行多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療已經(jīng)成為發(fā)展趨勢(shì)。本研究旨在探討多發(fā)性肋骨骨折以鎳鈦形狀記憶合金抓握式接骨板進(jìn)行內(nèi)固定治療與保守治療之間的療效差異，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁┮罁?jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年7月－2014年6月收治的多根多處肋骨骨折患者118例，入選標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)X線及胸部CT三維重建確診肋骨骨折至少2根以上(包括2根)，且折斷的肋骨的前后端失去了骨性連接，上下緣亦失去完整的肋骨支撐，導(dǎo)致傷處胸壁軟化，呈反常呼吸運(yùn)動(dòng)［4］;排除病理性骨折，無高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無心肺功能障礙。其中男70例，女 48例，年齡 21～70(46.39±7.18)歲。致傷原因:車禍傷42例，墜落傷36例，擠壓傷20例，重物砸傷20例。右側(cè)肋骨骨折45例，左側(cè)肋骨骨折40例，雙側(cè)肋骨骨折33例。根據(jù)醫(yī)生提出的治療方案、征求患者本人及家屬意愿，選擇保守治療或手術(shù)治療的方法，將患者平均分為手術(shù)組(觀察組)與保守治療組(對(duì)照組)，兩組在性別、年齡、病程、致傷原因、受傷部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前予常規(guī)吸氧、止痛、祛痰、預(yù)防感染等處理，行胸部X線及胸部CT三維重建檢查，所有合并其他部位損傷的患者，均先經(jīng)過其他?？浦委煵∏榉€(wěn)定后再行肋骨內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)采用氣管內(nèi)插管，全身靜脈麻醉。手術(shù)體位選擇:單側(cè)肋骨骨折健側(cè)臥位，雙側(cè)肋骨骨折取平臥位，手術(shù)側(cè)墊高30°。結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮美觀的需求，在胸壁塌陷最明顯處或者有多處多段肋骨骨折的部位，選擇合適的手術(shù)切口，切口兩側(cè)游離皮瓣，清除壞死組織和凝血塊，切開剝離肋骨骨膜，暴露骨折端，將兩側(cè)各游離約3 cm，游離時(shí)注意保護(hù)肋間神經(jīng)、血管和完整的壁層胸膜，用布巾鉗牽引固定斷端兩側(cè)肋骨，恢復(fù)至正常解剖位置，選用江蘇亞華生物科技工程有限公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金抓握式接骨板作為內(nèi)固定材料，在冰水中將接骨板塑形后，快速放置于骨折端，用45℃生理鹽水紗布熱敷，直至接骨板抓合固定牢固。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸腔閉式引流，胸帶包扎固定，防止引流管脫落，記錄引流液的性質(zhì)和流量。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)患者實(shí)際情況采用胸帶局部加壓包扎、寬膠布粘貼固定、胸部護(hù)板固定、肋骨牽引等治療，所有患者均進(jìn)行止血、祛痰、預(yù)防感染等處理，根據(jù)病情適當(dāng)止痛。督促患者咳嗽咳痰，鼓勵(lì)早起下床活動(dòng)，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 血清學(xué)指標(biāo):①血氧飽和度(SaO2):從傷后開始至血氧飽和度穩(wěn)定于98%以上的時(shí)間;②C-反應(yīng)蛋白(CRP):治療前、治療后3、7、14 d的靜脈血CRP參數(shù)。觀察兩組病例的視覺模擬評(píng)分(VAS)、下地功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，治療后骨折不愈合、肺不張、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，通過門診或電話方式隨訪骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，若方差齊組間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊應(yīng)用校正t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的年齡、男女比例、肋骨骨折的數(shù)量、合并肺挫傷、血?dú)庑氐仍谟^察組與對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。手術(shù)治療后3、7、14 d 的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。手術(shù)治療后SaO2、CRP、下地功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等療效評(píng)估觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，改善明顯，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療后骨折不愈合、肺不張、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，住院費(fèi)用對(duì)照組明顯低于觀察組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 肋骨骨折的治療現(xiàn)狀 肋骨是構(gòu)成胸廓的重要骨性成分，對(duì)于保護(hù)腔內(nèi)臟器、維持胸部的呼吸運(yùn)動(dòng)功能有著十分重要的作用。多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的嚴(yán)重胸部外傷，由于肋骨斷裂引起的胸廓畸形，影響患者的正常呼吸和血液循環(huán)，嚴(yán)重者可以危及生命［5］。肋骨骨折的治療方法多種多樣，一些陳舊的外固定方式如寬膠布粘貼，巾鉗懸吊固定、胸部護(hù)板固定等，是以犧牲胸腔容量和限制呼吸為代價(jià)，在原有的肺挫傷基礎(chǔ)上，加重通氣障礙，并因肺部分泌物不易咳出，導(dǎo)致肺部感染和肺不張等并發(fā)癥顯著增加。肋骨隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，骨折后不論采取何種外固定方法，都難以達(dá)到骨折斷端間的完全固定、痛苦大，骨折愈合時(shí)間長，患者無法早期下地活動(dòng)，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受到限制［6］。有研究表明多發(fā)肋骨骨折適宜手術(shù)治療，并且能縮短疼痛時(shí)間。過去多采用鋼絲、鋼板等材料，這些手術(shù)方式均需要在肋骨上鉆孔實(shí)現(xiàn)固定的目的，手術(shù)操作時(shí)間較長，且需要二次取出，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。還有一種利用合成樹脂肋骨釘行肋骨骨折固定的手術(shù)方法，將肋骨釘插入肋骨骨髓腔，可避免二次手術(shù)，但固定材料容易松動(dòng)，骨折端容易分離造成肋骨骨折不愈合，且對(duì)于粉碎性的肋骨骨折無法妥善固定。鎳鈦合金記憶環(huán)抱器低溫易塑形，在溫度升高時(shí)可以迅速恢復(fù)原狀，骨折端固定牢固，手術(shù)操作簡單，不需要在肋骨上鉆孔，不破壞肋骨髓腔，手術(shù)時(shí)間短，有良好的組織相容性，可多點(diǎn)共同環(huán)繞肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力，且形狀記憶合金術(shù)后在體溫狀態(tài)下，不易松動(dòng)、移位［7-8］。

表1 兩組患者治療前后VAS比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VAS比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

14 d觀察組 59 7.45 ±1.08 6.01 ±1.20* 3.91 ±1.34* 2.79 ±1.30組別 n 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后*59 7.32 ±1.14 7.29 ±1.22 6.37 ±1.30 5.81 ±1.02對(duì)照組

表2 兩組患者治療情況比較

3.2 鎳鈦合金抓握式接骨板內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢(shì)目前肋骨骨折手術(shù)適應(yīng)證主要有:剖胸探查指征者、連枷胸、骨折移位［9］。切開復(fù)位肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)是穩(wěn)定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能、消除肺組織、肋間神經(jīng)及血管在原始外傷后發(fā)生二次損傷的有效手段，近年來得到較多學(xué)者的推薦［10］。本文的兩組對(duì)照研究結(jié)果顯示，在年齡、男女比例、病情嚴(yán)重程度等基本相同的情況下，選擇肋骨抓握式接骨板進(jìn)行手術(shù)治療可以有效緩解疼痛，在術(shù)后7d內(nèi)可以緩解至輕度疼痛，即VAS評(píng)分＜4，而對(duì)照組采取保守治療后14 d仍無法有效緩解疼痛，VAS評(píng)分≥4，即程度仍處于中度疼痛以上，需要通過止痛藥物進(jìn)行緩解。鎳鈦記憶合金抓握式接骨板手術(shù)操作簡單，出血少，術(shù)后的痛苦小，SaO2恢復(fù)時(shí)間短，縮短臥床時(shí)間，患者可以早起下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，骨折端固定牢靠不錯(cuò)位，為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的條件，大大減少了肺部感染、呼吸功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折在術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，因此對(duì)于嚴(yán)重的胸部外傷、連枷胸、呼吸衰竭等此類患者，以穩(wěn)定胸壁為目的，不必強(qiáng)行將所有骨折進(jìn)行固定，選擇重點(diǎn)區(qū)域，不要過多的對(duì)胸壁組織造成二次損傷，加重病情［11］;②手術(shù)時(shí)逐層切開，層次要清晰，肌層應(yīng)盡量沿肌纖維走行，游離肋骨時(shí)不要過多的剝離骨膜，盡量保護(hù)肋間神經(jīng)、血管及壁層胸膜［12］;③接骨板的大小應(yīng)與骨折處肋骨的大小相當(dāng)，骨折兩端骨膜剝離的范圍應(yīng)略大于接骨板的長度，便于固定;④多發(fā)性肋骨骨折多合并其他臟器的損傷，在確?；颊呱踩那疤嵯?，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后給予手術(shù)治療;⑤術(shù)后注意保持閉式引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和流量，定期復(fù)查胸部X線片，選擇合適的拔管時(shí)機(jī)［13］。另外，有研究報(bào)道部分患者術(shù)后有接骨板卡壓肋間神經(jīng)現(xiàn)象，引起頑固性胸痛［14］。對(duì)于鎳鈦合金抓握式接骨板這一缺點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)中重點(diǎn)清晰暴露骨折斷端，安裝接骨板時(shí)注意把骨膜和肋間血管神經(jīng)往內(nèi)側(cè)剝離，可以避免類似情況發(fā)生，本組59例患者術(shù)后均未出現(xiàn)頑固性胸痛。另外鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折費(fèi)用較高，且需要在術(shù)后1年再次手術(shù)取出，增加了患者身心及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

綜上所述采用鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折，可有效恢復(fù)胸廓完整性、穩(wěn)定性，縮短住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，有效減輕患者的痛苦，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡單，痛苦小，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，是一種比較理想的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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