血清妊娠相關(guān)蛋白A檢測(cè)對(duì)異位妊娠早期診斷的價(jià)值

李家亮，陳芳芳，李東兵，高洪柳，潘 紅，王國(guó)洪

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一。近年來(lái)EP發(fā)病率增加，早期診斷EP并及時(shí)適當(dāng)治療不僅有助于減少并發(fā)癥，降低死亡率，還對(duì)提高患者的受孕機(jī)會(huì)具有積極意義。先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠和胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良都是常見(jiàn)的異常妊娠，這些異常妊娠的臨床癥狀相似，常表現(xiàn)為妊娠早期陰道出血和腹痛，若臨床診斷或處理不當(dāng)，極易誤診﹑誤治并出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。對(duì)異位妊娠的正確診斷極為重要，本研究通過(guò)對(duì)孕婦妊娠早期血清中妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A)、抑制素-A(inhibin-A，INH-A)、孕酮、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的聯(lián)合檢測(cè)，探討其對(duì)妊娠結(jié)局的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年5月－2014年8月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院確診治療的異位妊娠患者78例(觀察組)，年齡(26.7 ±2.3)歲，孕周(8.4 ±2.1)周，孕次(1.8±0.4)次，均有停經(jīng)史、輕度下腹疼痛或伴有少量陰道出血。B超顯示宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，附件區(qū)可見(jiàn)混合性回聲團(tuán)，界限較清。對(duì)照組為同期宮內(nèi)早期妊娠者(停經(jīng)天數(shù)＜40 d)80例，年齡(27.2 ±2.5)歲，孕周(8.1 ±1.8)周，孕次(1.4 ±0.1)次。兩組間年齡、孕齡、孕產(chǎn)次等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均排除高齡妊娠、高血壓、糖尿病、甲亢及心臟病等。

1.2 標(biāo)本采集與處理 均于清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL，分離血清并保存于－40℃冰箱備測(cè)。

1.3 方法 血清INH-A、β-HCG、孕酮測(cè)定采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法，儀器和檢測(cè)試劑為美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的Unicel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑。血清PAPP-A測(cè)定儀器和檢測(cè)試劑為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的IMMULITE 2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑。按試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮 與對(duì)照組相比，觀察組血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮水平均明顯降低(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，觀察組血清中PAPP-A與INH-A、β-HCG及孕酮水平均為正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為 0.491、0.503、0.482(P均＜0.05)。

3 討論

異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。為了保留患者生育能力，保守治療已成為異位妊娠治療的主要手段。早期異位妊娠的保守治療效果好、治愈率高，治療后輸卵管恢復(fù)、再育率高。異位妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮外，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成HCG量顯著減少，故血中HCG水平顯著降低［1］。妊娠早期孕婦血清HCG對(duì)妊娠結(jié)局有一定的診斷價(jià)值，正常妊娠的受精卵著床時(shí)，即排卵后5～6 d，受精卵滋養(yǎng)層形成并開始分泌HCG，HCG具有刺激黃體產(chǎn)生激素的作用，妊娠5～6周時(shí)刺激黃體產(chǎn)生孕激素以維持黃體功能，為妊娠提供了生理支持。在妊娠8周內(nèi)HCG呈指數(shù)增長(zhǎng)，第10周達(dá)到峰值。以后10周內(nèi)緩慢降至峰值的1/5，并一直維持到分娩［2］。血HCG在診斷異位妊娠方面具有重要的作用，但其增值和宮內(nèi)早孕存在一定范圍的交叉，從而造成交叉值范圍內(nèi)的異位妊娠診斷困難，因此單獨(dú)檢測(cè)血HCG無(wú)法早期確診異位妊娠［3］。孕酮是由卵巢﹑胎盤和腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的性腺激素，可反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能。異位妊娠時(shí)，因供血不足，滋養(yǎng)層發(fā)育欠佳，滋養(yǎng)細(xì)胞活力急劇下降，血清孕酮顯著低于正常妊娠時(shí)的水平。

PAPP-A是妊娠母體血漿中逐漸增多的高分子糖蛋白，由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞及正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞合成并分泌入血循環(huán)。正常妊娠孕婦的血清PAPP-A含量與胎盤重量呈正相關(guān)，亦與新生兒體重呈正相關(guān)，故測(cè)定孕婦血清PAPP-A含量在篩查胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等方面有診斷意義［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠4～6周孕婦血清中即可檢出PAPP-A，早期血清PAPP-A濃度上升比HCG顯著，并隨著孕周的增加而上升，至足月分娩時(shí)達(dá)峰值，產(chǎn)后開始逐漸下降，至產(chǎn)后6周血清中即檢測(cè)不到［5］。另有文獻(xiàn)報(bào)道在先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎、畸形胎兒及糖尿病合并妊娠孕婦外周血中的PAPP-A含量低于同孕周的正常孕婦［6-7］。在異位妊娠患者體內(nèi)，受精卵著床在輸卵管等子宮以外的部位，由于其管壁的血運(yùn)欠佳，而且輸卵管肌層很薄，受精卵發(fā)育受到限制，PAPP-A的分泌降低，導(dǎo)致患者血清中的PAPP-A含量下降［8］。

正常妊娠的維持有賴于體內(nèi)孕酮和β-HCG的支持，體內(nèi)孕酮和β-HCG水平不足時(shí)易發(fā)生流產(chǎn)或死胎。研究發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局中的低孕酮和β-HCG水平和PAPP-A的低水平趨向一致［9］。雖然單項(xiàng)檢測(cè)PAPP-A、孕酮、β-HCG對(duì)EP均有一定的早期診斷價(jià)值，但無(wú)論是血清中的PAPP-A還是孕酮、β-HCG都易受各種因素的影響［10］。對(duì)于無(wú)癥狀的孕早期婦女經(jīng)B超檢查尚不能明確是否為異常妊娠者，根據(jù)孕早期血清孕酮相對(duì)穩(wěn)定，PAPP-A和β-HCG在血清中上升早的特點(diǎn)，經(jīng)臨床單次測(cè)定血清孕酮、PAPP-A及β-HCG水平對(duì)明確正常與異常妊娠的診斷有一定價(jià)值，在孕早期可以明顯提高異位妊娠的診斷率［11］，但不能區(qū)分異位妊娠和稽留流產(chǎn)，所以仍需動(dòng)態(tài)觀察血清PAPP-A、孕酮水平的變化并結(jié)合其他檢查方可明確診斷。

表1 兩組孕婦血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮檢測(cè)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組孕婦血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮檢測(cè)結(jié)果的比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組別 n PAPP-A(mIU/L) INH-A(pg/mL) β-HCG(IU/L) 孕酮(nmol/L)觀察組 78 20.8 ±6.6* 4.6 ±2.1* 2512.4 ±155.3* 33.2 ±8.7*±26.6對(duì)照組 80 102.2 ±25.3 36.7 ±3.1 12133.5 ±2208.3 101.3

抑制素屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β超家族，由α和β A亞基組成，妊娠期間存在于孕婦和胎兒循環(huán)中的主要是INH-A，主要由胎盤中的合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌。INH-A作為由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌入母血的糖蛋白激素，其血清水平可反映胎盤功能，可能是早期流產(chǎn)的特異性指標(biāo)［12］。Seifer等［13］研究證明，異位妊娠患者血清INH-A水平比正常宮內(nèi)妊娠者明顯降低。INH-A可能在妊娠早期胎盤發(fā)育分化中發(fā)揮重要的作用，其水平正常是維持早期妊娠的必要條件［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠組中PAPP-A水平(20.8±6.6)mIU/L明顯低于正常宮內(nèi)妊娠組(102.2±25.3)mIU/L(P ＜0.01)，表明異位妊娠時(shí)，滋養(yǎng)層合體細(xì)胞的活性比正常宮內(nèi)妊娠時(shí)降低，滋養(yǎng)層合體細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞分泌的PAPP-A也相應(yīng)減少。血清PAPP-A水平的檢測(cè)為異位妊娠的早期診斷提供了重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，能夠做到對(duì)異位妊娠的早發(fā)現(xiàn)、早治療，使患者能夠在最佳治療時(shí)期得到及時(shí)診斷，對(duì)疾病的早期治療起到積極的作用。

綜上所述，通過(guò)對(duì)孕婦妊娠早期血清PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮的檢測(cè)，可為臨床早期診斷異位妊娠提供重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。在異位妊娠早期診斷的指標(biāo)中，PAPP-A是具有一定敏感性及特異性的指標(biāo)，與INH-A、β-HCG及孕酮均為正相關(guān)。本研究表明檢測(cè)血清中PAPP-A水平對(duì)異位妊娠的早期診斷和治療具有重要意義。

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