脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測下人參四逆湯早期目標(biāo)治療感染性休克

馬建強(qiáng) 吳 疆

脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測下人參四逆湯早期目標(biāo)治療感染性休克

馬建強(qiáng)①②吳 疆②

目的：在脈搏指示連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測下，研究人參四逆湯早期目標(biāo)治療感染性休克的臨床療效。方法：選取44例感染性休克患者，隨機(jī)將其分為觀察組(23例)和對照組(21例)。安裝PICCO裝置，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予人參四逆湯；統(tǒng)計兩組治療前、后心率(HR)、有創(chuàng)平均動脈壓(IMAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)以及外周血管阻力指數(shù)(SVRI)。結(jié)果：治療前兩組患者的HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、CI、ITBVI以及SVRI水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 h后，觀察組Lac顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：人參四逆湯可用于早期目標(biāo)治療感染性休克，進(jìn)一步改善組織灌注。

脈搏指示連續(xù)心輸出量；人參四逆湯；感染；休克

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.030

[First-author’s address] 1.Rehabilitation Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China. 2.ICU, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing 100029, China.

感染性休克是危重癥的主要死亡原因之一，病死率高達(dá)25%以上。2013版《拯救全身性感染運(yùn)動的嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南(SSC)》繼續(xù)強(qiáng)化“早期目標(biāo)治療”核心理念，其中血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)治療和療效評估中發(fā)揮著重要作用[1-2]。脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicates continuous cardiacoutput，PICCO)是一種簡便、精確、連續(xù)、微創(chuàng)以及危險性小的床邊血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，為直接、實時及連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)和容量等提供了一種新方法[3-5]。為此，本研究探討PICCO監(jiān)測下在早期集束化治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用人參四逆湯治療44例感染性休克的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2015年5月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院ICU住院的44例感染性休克患者，其中革蘭氏陰性桿菌32例，革蘭氏陽性球菌11例，病毒1例，合并真菌感染9例。按隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組和對照組。觀察組23例，其男性14例，女性9例；年齡58～81歲；急性生理學(xué)及慢性健康評估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評分為(21.95±11.48)分；采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予人參四逆湯治療。對照組21例，其男性13例，女性8例；年齡63～82歲；APACHE II評分為(22.07±10.63)分；采用常規(guī)治療。兩組資料及APACHE II評分相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染灶； ②有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在；③收縮壓＜90 mm Hg，或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40 mm Hg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1 h不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如尿量＜30 ml/h＞1 h，或有急性意識障礙；⑤患者家屬知情同意[6]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行鎖骨下和頸內(nèi)靜脈穿刺留置導(dǎo)管；②股動脈穿刺留置導(dǎo)管；③患者家屬拒絕動靜脈穿刺置管術(shù)；④入住重癥監(jiān)護(hù)病房72 h內(nèi)死亡。

1.3 治療方法

入選病例按照“6 h集束化治療策略(Bundle)”方案執(zhí)行，觀察組在上述治療原則的基礎(chǔ)上加用人參四逆湯(人參15 g，黑順片15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)，藥材均為康仁堂產(chǎn)中藥配方顆粒，取沸水100 ml沖兌涼后鼻飼；對照組加用100 ml溫水鼻飼[2]。

1.4 測量設(shè)備與方法

經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈穿刺，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP，行股動脈穿刺插入PICCO導(dǎo)管(4 F，Pulsion公司，德國)，連接測壓裝置到飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP20加裝PICCO模塊(IntelliVue MP20型，荷蘭)，PICCO溫度傳感器連接中心深靜脈導(dǎo)管。連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)和脈波指示連續(xù)心排血量，并間斷測定其余血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.5 監(jiān)測指標(biāo)

分別記錄治療前、治療6 h后心率(HR)、有創(chuàng)平均動脈壓(IMAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)以及外周血管阻力指數(shù)(SVRI)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，觀察組與對照組在HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面無顯著性差異，見表1。

觀察組治療6 h后與治療前比較，IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而Lac變化比較有極顯著差異。治療6 h后，觀察組與對照組在HR、IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面無顯著性差異；觀察組Lac顯著低于對照組，見表2。

3 討論

感染性休克又稱膿毒癥休克，是感染后繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)伴休克[7]。感染引起內(nèi)毒素、炎性因子釋放入血，而引起外周血管收縮舒張異常，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)動脈血壓降低、組織器官灌注不足及氧供不足，引起感染性休克[8]。液體復(fù)蘇在感染性休克中占有重要地位，但在無血流動力監(jiān)測的情況下，容易過度液體復(fù)蘇而引起心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，并且難以確定血管活性藥物的切入時機(jī)及劑量。

表1 兩組患者治療前臨床指標(biāo)及血流動力學(xué)比較(x-±s)

表2 兩組患者治療6 h后臨床指標(biāo)及血流動力學(xué)比較(x-±s)

肺動脈熱稀釋導(dǎo)管以往被稱為血流動力學(xué)監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但價格昂貴、并發(fā)癥多、風(fēng)險大，技術(shù)要求高，需要技術(shù)人員進(jìn)行專門訓(xùn)練插管及監(jiān)測各項數(shù)據(jù)[9]。PICCO是一種新的血流動力監(jiān)測技術(shù)，采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時可計算胸內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水。胸內(nèi)血容量指數(shù)是比肺動脈阻塞壓、右心室舒張末期壓及中心靜壓更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，對病情評估、復(fù)蘇指導(dǎo)和療效評估有著重要的意義，并且其操作簡單，置管時間長，危險性與創(chuàng)傷小，便于護(hù)理觀察[10-12]。

人參四逆湯由人參、附子、干姜及甘草組成，具有回陽救逆的功效，在搶救危重尤其是體克患者中起到重要的作用。目前的藥理研究表明，人參皂苷成分具有改善微循環(huán)作用，附子生物堿成分具有強(qiáng)心升壓作用，干姜具有抗炎、抗菌及改善局部血液循環(huán)作用，甘草具有抗炎和抗菌作用，參附合用增強(qiáng)心肌收縮力、升壓及改善微循環(huán)，干姜乙醚提取物和附子乙醚提取物顯現(xiàn)出明顯的抗休克協(xié)同作用，附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物對微循環(huán)有一定的改善作用，干姜和附子合用可減毒增效[13-18]。乳酸是葡萄糖在體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物，隨著組織器官灌注不足及氧供不足，乳酸水平進(jìn)行性升高，因此乳酸可反映組織灌注和缺氧嚴(yán)重程度的指標(biāo)，乳酸清除率可反映機(jī)體氧供與氧耗的動態(tài)變化，二者在感染性休克的病情及預(yù)后評估方面有重大價值[19]。

本研究表明，人參四逆湯顯著改善IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI水平，極顯著改善Lac；與對照組比較，人參四逆湯可顯著改善Lac，其主要機(jī)制可能為人參皂苷、附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物改善微循環(huán)，干姜、甘草抗炎、抗菌，并且四藥合用協(xié)同抗炎、抗菌及改善微循環(huán)，從而有效的治療感染性休克。

本研究在PICCO監(jiān)測下從血流動力學(xué)及臨床指標(biāo)角度初步證實了人參四逆湯在早期目標(biāo)治療感染性休克的貢獻(xiàn)，在改善微循環(huán)方面展現(xiàn)了一定優(yōu)勢，并且四藥合用提高減毒增效的作用，同時中藥配方顆粒方便快捷，具有一定的臨床意義。

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Research on ginseng-Sini early goal directed treats septic shock under PICCO

MA Jian-qiang, WU Jiang
China Medical Equipment,2015,12(11)∶96-99.

Objective∶ To evaluate the effect of Ginseng-Sini in early goal directed treatment septic shock under PICCO. Methods∶ Forty four patents with septic shock were randomly divided into control group, which treated with Ginseng-Sini on the basis of routine treatment under PICCO, observation groups, which treated with only the basis of routine treatment under PICCO. Before and after the drugs were given for 6 hours, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI were monitored. Results∶ Before treatment, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI of the observation group were not different from the control group(P＞0.05); after 6 hours of treatment, CI of the observation group were higher than that of the control group(P＜0.05). Conclusion∶Ginseng-Sini in the early goal directed of septic shock is effective, especially in improving tissue perfusion.

Pulse indicates continuous cardiac output; Ginseng-sini; Septic shock; Infection

馬建強(qiáng)，男，(1985- )，碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科，研究方向：危重癥的診療與康復(fù)。

1672-8270(2015)11-0096-04

R944.61

A

2015-06-03

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科 北京 100045

②北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院ICU 北京 100029