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    維生素E對冠心病患者介入治療術(shù)后對比劑腎病的預(yù)防作用

    2015-12-08 05:52:42彭俊夫褚俊孫明裕韓永生陳晨
    中國循環(huán)雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:腎臟病發(fā)病率腎病

    彭俊夫,褚俊,孫明裕,韓永生,陳晨

    維生素E對冠心病患者介入治療術(shù)后對比劑腎病的預(yù)防作用

    彭俊夫,褚俊,孫明裕,韓永生,陳晨

    目的:探討維生素E在降低冠心病患者介入治療術(shù)后對比劑腎?。–IN)預(yù)防作用的臨床觀察。

    方法:前瞻性入選擬行擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者206例,隨機分為對照組(n=104),僅予以靜脈水化治療;治療組(n=102),予以口服維生素E聯(lián)合靜脈水化預(yù)防方案。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用對比劑48 h血肌酐較基線升高25%或達44.2 μmol/L,排除其它腎損害因素。比較兩組術(shù)前及術(shù)后48 h腎功能指標(biāo)的變化、CIN發(fā)病的風(fēng)險。

    結(jié)果:206例入選患者中,19例(9.22 %)符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn),治療組CIN發(fā)生率(4.90%)較對照組(13.46%)降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.506,P=0.034)。兩組有高血壓、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血及Mehran評分<10分的患者,治療組CIN發(fā)病率均顯著低于對照組(P<0.05)。與術(shù)前比較,術(shù)后48 h對照組血肌酐(Scr)、血尿素氮(Bun)水平較術(shù)前升高,肌酐清除率(Ccr)較術(shù)前降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h治療組較對照組Scr水平較低[(86.72±17.73)μmol/L vs (95.13±21.67)μmol/L],Ccr水平較高[ (96.75±27.23)ml/min vs(90.70±17.85)ml/min],差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析表明:年齡>75歲[比值比(OR)=7.278,95%可信區(qū)間(CI):5.158~11.480]、糖尿病史(OR=3.919,95% CI:1.330~8.200)、慢性腎臟?。∣R=6.325,95% CI:2.137~16.816)及Mehran評分>10分(OR= 4.461,95% CI:1.589~14.724)是CIN的獨立危險因子(P均<0.05)。

    結(jié)論:短期應(yīng)用維生素E在一定程度上能降低行PCI患者CIN的發(fā)病率。

    維生素E;對比劑腎?。谎艹尚涡g(shù)

    Objective: To study the protective effect of vitamin E in preventing contrast-induced nephropathy (CIN) in patient with coronary artery disease (CAD) after percutaneous coronary intervention (PCI).

    Methods: We prospectively studied 206 CAD patients with elective PCI in our hospital and divided them in 2 groups: Treatment group, the patients received oral vitamin E combining vinous hydration, n=102 and Control group, the patients received vinous hydration only, n=104. CIN was defned by at 48h after contrast media injection, serum cretinin increased up to 25% from the baseline, or reached 44.2 μmol/L. Excluding the other kidney injury factors, the renal functions at 48 h before and after PCI were compared, the occurrence rate of CIN were also compared between 2 groups.

    Results: ① Overall, there were 19/206 (9.22%) patients suffered from CIN, the occurrence rate in Treatment group (4.90%) was lower than Control group (13.46%), χ2=4.506, P=0.034. For patients with hypertension, diabetes, chronic kidney disease, anemia and mehran risk score<10, the occurrence rate of CIN in Treatment group was lower than Control group, P<0.05.②Compared with pre-operative condition, at 48 h post-operation,Control group showed increased serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (Bun) and decreased creatinine clearance rate (Ccr), all P<0.05. ③At 48 h post-operation, compared with Control group, Treatment group presented decreased Scr (86.72 ± 17.73) μmol/L vs (95.13 ± 21.67) μmol/L and increased Ccr (96.75± 27.23) ml/min vs (90.70 ± 17.85) ml/min, all P<0.05. ④Multivariate regression analysis revealed that elder than 75 years of age (OR=7.278, 95% CI 5.158-11.480), diabetes (OR=3.919, 95% CI 1.330-8.200), chronic kidney disease (OR=6.325, 95% CI 2.137-16.816) and mehran risk score>10 (OR= 4.461, 95% CI 1.589-14.724) were the independent risk factors for CIN occurrence, all P<0.05.

    Conclusion: Short-term application of vitamin E may reduce the risk of CIN occurrence at certain degree in CAD patients after PCI.

    (Chinese Circulation Journal, 2015,30:1166.)

    對比劑腎?。–IN)是影響冠心病介入治療預(yù)后的重要因素之一,對比劑的腎毒性機制還沒有被完全闡明,可能與氧自由基的產(chǎn)生(氧化應(yīng)激壓力過高)、腎臟局部缺血(特別是腎髓質(zhì))、一氧化氮合成的減少、腎小管上皮和血管內(nèi)皮細胞的損傷等因素有關(guān)[1]。維生素E是具有8種存在形式的脂溶性維生素,具有較強的抗氧化及抗炎特性[2]。該特性已在維生素E對順鉑化合物所致急性腎損傷的保護作用中得到驗證[3]。推測維生素E可能對CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用。但迄今為止,相關(guān)研究甚少,且結(jié)果不盡相同。本研究采用前瞻性隨機臨床對照試驗,觀察維生素E對CIN預(yù)防作用的療效。

    1 資料與方法

    研究對象:選擇2014-11至2015-04于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院行擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的患者206例,男性141例(68.4%),平均年齡(66.3±14.6)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)造影劑過敏;(2)腎小球濾過率估算值<30 ml/min;(3)甲狀腺功能異常;(4)近2周內(nèi)已使用造影劑;(5)嚴(yán)重心功能不全[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%];(6)急診PCI手術(shù);(7)電解質(zhì)紊亂;(8)惡性腫瘤;(9)急慢性感染。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理審查委員會審查通過,所有研究對象均簽署知情同意書。

    研究方法:(1)按照隨機數(shù)表法將206例患者分為對照組(n=104)和治療組(n=102)。兩組患者均于術(shù)前至術(shù)后6~12 h給予0.9 %生理鹽水以1 ml/(kg·h)靜脈滴注水化治療[伴LVEF<40%或紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級的患者劑量減半];治療組在水化治療基礎(chǔ)上于術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日晨、術(shù)后2 h、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h共5個時間點各口服維生素E軟膠囊(國藥準(zhǔn)字 H35020242,星鯊制藥有限公司,每顆100 mg)300 mg,共1 500 mg。PCI操作及對比劑(商品名:歐蘇,揚子江藥業(yè),每瓶50 ml/17.5 g)的使用,均由介入專家根據(jù)介入操作規(guī)范進行?;颊咦≡浩陂g所用藥物由心血管??漆t(yī)師根據(jù)推薦指南及病情特點選擇。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用對比劑48 h內(nèi)血肌酐較基線水平升高25%或44.2 μmol/L以上,排除其他腎損害因素[4]。術(shù)前CIN的危險評估采用Mehran危險評分系統(tǒng)[5]。其中Mehran評分<10分定義為CIN發(fā)生的低—中?;颊撸琈ehran評分>10分定義為CIN發(fā)生的高?!獦O高?;颊摺#?)本研究設(shè)立高血壓史、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病史、慢性腎臟病史、男性、吸煙、貧血、年齡>75歲、Mehran評分<10分和Mehran評分>10分共11個變量,觀察兩組11個不同變量的患者接受維生素E治療后CIN發(fā)病率的異同。

    生化指標(biāo)測定:206例患者入院后空腹采集血脂、血糖等基線生化資料。手術(shù)當(dāng)日晨和術(shù)后48 h分別采集血液樣本,測定基線血肌酐(Scr)、血尿素氮(Bun)及血清胱抑素C(Cys-C)水平。其中,血脂、Scr等常規(guī)生化分析采用全自動生化分析儀Beckman CoulterAU640(美國)測定。血清Cys-C采用膠乳增強免疫比濁法檢測(根據(jù)九強公司生產(chǎn)的試劑盒說明書進行操作)。肌酐清除率(Ccr)數(shù)值依據(jù)Cockcroft-Gault公式= (140-年齡)×體重×0.85(女性)/[0.818×Scr(μmol/L)]。

    臨床事件:主要研究終點是兩組患者CIN發(fā)病率,次要研究終點是術(shù)后48 h內(nèi)Scr、Bun、Ccr、Cys-C水平的變化。

    2 結(jié)果

    兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較(表1):兩組患者在年齡、性別比例、基礎(chǔ)疾病、用藥情況、Mehran評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料的比較[例(%),

    表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料的比較[例(%),

    注:hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑; ARB:血管緊張素II受體拮抗劑?!鳎褐形粩?shù)(P25,P75)

    ?

    兩組患者術(shù)前與術(shù)后48 h腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(表2):術(shù)前兩組患者Scr、Bun、Ccr、Cys-C等各項指標(biāo)比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與本組術(shù)前比較:對照組患者術(shù)后48h血清Scr、Bun水平升高、Ccr水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h兩組間比較:治療組較對照組Scr水平較低(P=0.025),Ccr水平較高(P=0.034),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義; Bun水平及Cys-C水平兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

    (P>0.05)。

    兩組患者CIN發(fā)病率的比較(表2):206例患者符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)19例,總體發(fā)病率9.22%,治療組術(shù)后CIN發(fā)病率(5例, 4.90%)較對照組(14例,13.46%)顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.506,P=0.034)。

    表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h腎功能相關(guān)指標(biāo)變化及對比劑腎病發(fā)病率的比較(

    表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h腎功能相關(guān)指標(biāo)變化及對比劑腎病發(fā)病率的比較(

    注:Scr:血肌酐; Bun:血尿素氮;Ccr:肌酐清除率;Cys-C:血清胱抑素C;CIN:對比劑腎病。與對照組比較*P<0.05;與本組術(shù)前比較△P<0.05△△P<0.01

    項目對照組 (n=104)治療組 (n=102)統(tǒng)計量P值Scr (μmol/L)術(shù)前80.57±15.2081.31±14.821.0760.283術(shù)后48 h95.13±21.67△△86.72±17.73*2.2580.025 Bun (mmol/L)術(shù)前5.19±0.955.17±0.870.2650.791術(shù)后48 h6.05±1.39△5.84±1.151.8350.068 Ccr (ml/min)術(shù)前98.63±20.6298.82±24.600.2360.814術(shù)后48 h90.70±17.85△96.75±27.23*2.1340.034 Cys-C (mg/L)術(shù)前1.04±0.251.03±0.201.0970.274術(shù)后48 h1.10±0.321.07±0.281.9140.057 CIN發(fā)病率[例 (%)]14 (13.46)5 (4.90 )*4.5060.034

    維生素E在不同變量患者中治療效果的比較(表3):兩組有高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血、Mehran評分<10的患者中,治療組的CIN發(fā)病率顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在年齡>75歲、高脂血癥等其他變量的患者中,雖治療組CIN也較對照組偏低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。

    對比劑腎病的單因素及多因素Logistic回歸分析(表4):對CIN發(fā)病的潛在危險因素行單因素分析,將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(包括年齡>75歲、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血、Mehran評分>10)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡>75歲[比值比(OR)=7.278,95%可信區(qū)間(CI):5.158~11.480]、糖尿病史(OR=3.919,95% CI:1.330~8.200)、慢性腎臟?。∣R=6.325,95% CI:2.137~16.816)及Mehran評分>10分(OR= 4.461,95% CI:1.589~14.724)是CIN的獨立危險因子(P均<0.05)。

    表3 維生素E在不同變量患者中治療效果的比較 [例(%)]

    3 討論

    隨著介入治療及影像學(xué)的快速發(fā)展,對比劑已被廣泛應(yīng)用,CIN發(fā)病率不斷升高,導(dǎo)致患者住院時間延長,住院費用增加,心血管及腎臟不良事件發(fā)生率、短期及長期死亡率都顯著增加,影響預(yù)后[6]。且對CIN缺少特殊有效的治療方法,因此,預(yù)防CIN發(fā)生對于臨床治療十分重要。維生素E腎臟保護作用機制主要體現(xiàn)在:清除氧自由基及抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng),保護腎血管內(nèi)皮細胞和腎小管及集合管上皮細胞,免遭對比劑的直接毒性作用,改善腎血液循環(huán),減低對比劑粘度及與腎接觸時間等方面[3]。Tasanarong等[7]將309例存在基礎(chǔ)腎臟病的患者隨機分為三組,分別服用α-生育酚、β-生育酚(維生素E的兩種活性形式)及安慰劑,結(jié)果前兩組患者CIN發(fā)病率均顯著低于安慰劑組(P<0.05)。本研究顯示治療組CIN發(fā)病率4.90%,顯著低于對照組的13.46%(P=0.034)。

    維生素E在不同變量患者中治療效果的比較顯示,維生素E在部分變量展現(xiàn)出較其他變量更好的保護CIN發(fā)生的作用也與其較強的抗氧化作用相關(guān),因為無論高血壓、糖尿病、腎臟病還是貧血的患者,均面臨較高的氧化應(yīng)激壓力,而維生素E恰能對抗這一不利反應(yīng)[8]。在Mehran評分<10的低—中?;颊咧?,治療組與對照組CIN發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而在Mehran評分>10的高?!獦O高危區(qū)間,治療組相比于對照組反而沒能展現(xiàn)出更好的保護作用,這可能與本研究中高?!獦O高危區(qū)間患者人數(shù)較少(32例,15.5%),以及高?!獦O高危區(qū)間的患者可能需要比本次試驗劑量更多的維生素E才能起到保護CIN的發(fā)生有關(guān)。

    本研究兩組患者Cys-C在術(shù)后48 h均與術(shù)前相比無明顯差異,此與Bagshaw等[9]得到的血清Cys-C常于術(shù)后8 h即開始升高,24 h即達高峰,48 h恢復(fù)至基線水平結(jié)論相符。

    表4 對比劑腎病的單因素及多因素Logistic回歸分析

    趙瑛瑛等[10]研究顯示有糖尿病史、慢性腎臟病史患者CIN發(fā)病率分別為15.5%和22.5%,顯著高于無糖尿病和無慢性腎臟病患者,證實糖尿病、慢性腎臟病是CIN發(fā)生的重要危險因素。Guo等[11]對1 772例行冠脈造影患者觀察發(fā)現(xiàn),存在貧血、年齡>75歲、有基礎(chǔ)腎臟病、高尿酸血癥及急診PCI的患者,CIN發(fā)病率明顯升高,同時5年內(nèi)臨床不良事件發(fā)生率亦升高。本研究Logistic多因素逐步回歸分析顯示糖尿病史、腎臟病史、年齡>75歲、Mehran評分>10是CIN的獨立危險因子,與上述研究結(jié)果基本吻合。

    目前關(guān)于CIN預(yù)防措施的研究方案很多,但水化是唯一被廣泛認(rèn)可的方法。本研究雖提示維生素E與水化聯(lián)合應(yīng)用有進一步減少CIN發(fā)病率的趨勢,但因本研究樣本量較少,且僅來自于單中心,故仍需多中心、大樣本量的前瞻性臨床研究進行驗證。

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    (編輯:曹洪紅)

    Effect of Vitamin E for Preventing the Contrast Induced-nephropathy in Patients With Coronary Artery Disease After Percutaneous Coronary Intervention

    PENG Jun-fu, CHU Jun, SUN Ming-yu, HAN Yong-sheng, CHEN Chen.
    Department of Cardiology, AnhuiMedicalUniversity Affliated ProvincialHospital, Hefei (230032), Anhui, China
    Corresponding Author: CHU Jun, Email:13505516189@163.com

    Vitamin E; Contrast-induced nephropathy; Angioplasty

    安徽省衛(wèi)生廳科研基金(編號:13zc006);安徽省自然科學(xué)基金(編號:1408085MH173)

    230032 安徽省合肥市,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 安徽省心血管病研究所 心內(nèi)科(彭俊夫、褚俊),急診內(nèi)科(韓永生),老年醫(yī)學(xué)科(孫明裕);安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心內(nèi)科(陳晨)

    彭俊夫 住院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事冠心病、高血壓方面的研究 Email:151612790@qq.com 通訊作者:褚俊

    Email:13505516189@163.com

    R541

    A

    1000-3614(2015)12-1166-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 12.008

    (2015-07-13)

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