臨床藥師在急診重癥監(jiān)護(hù)室抗感染治療中的藥學(xué)服務(wù)

姚慧娟，卜書(shū)紅，沈艷琳，張 ?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

·論 著·

臨床藥師在急診重癥監(jiān)護(hù)室抗感染治療中的藥學(xué)服務(wù)

姚慧娟，卜書(shū)紅*，沈艷琳，張 ?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

目的：探討臨床藥師在急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）抗感染治療中發(fā)揮的藥學(xué)服務(wù)作用。方法：分析急診ICU抗感染治療的典型病例，總結(jié)臨床藥師參與抗感染治療的藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)和要點(diǎn)。結(jié)果和結(jié)論：臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在急診ICU抗感染治療中開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，為優(yōu)化治療方案提供合理性建議，有利于提高抗感染治療的安全性和有效性。

臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)室；抗感染藥；藥學(xué)服務(wù)

［Pharm Care Res，2015，15（4）：241-244］

急診重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）是感染的高發(fā)病區(qū)，病人可能存在病情危重、基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下或臟器功能損害等情況，應(yīng)用的治療藥物種類(lèi)較多，同時(shí)重癥感染病人住院周期長(zhǎng)、有創(chuàng)操作多、長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物，容易產(chǎn)生耐藥菌［1］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥師依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在急診ICU對(duì)病人的抗感染治療開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。本文通過(guò)分析急診ICU抗感染藥物治療的典型病例，總結(jié)臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)和要點(diǎn)，探討臨床藥師在其中發(fā)揮的作用。

1 利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提高治療的有效性

1.2 關(guān)注藥物的組織分布 病例2，女，92歲，主訴：反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2月余，加重3d，體溫最高39℃，偶有黃膿痰，以“肺部感染”收治入院。用亞胺培南/西司他汀鈉0.5g，q8h和萬(wàn)古霉素0.5g，q12h，ivgtt，聯(lián)合抗感染治療7d后，效果欠佳。后經(jīng)驗(yàn)性改用氟康唑200mg，qd和左氧氟沙星0.5g，qd，ivgtt繼續(xù)抗感染治療，用藥3d后病人熱峰較前下降，肺部癥狀與胸部CT結(jié)果顯示病情有所好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.60×109/L，中性粒細(xì)胞（N）0.618，C-反應(yīng)蛋白（CRP）44mg/L；中段尿培養(yǎng)白念珠菌陽(yáng)性，痰培養(yǎng)見(jiàn)葡萄芽念珠菌、熱帶念珠菌生長(zhǎng)，考慮病人為真菌性肺部感染合并尿路感染。為了加強(qiáng)抗真菌治療，臨床醫(yī)師停用氟康唑，改用卡泊芬凈50mg，qd，ivgtt，換藥2d后熱峰反而有上升趨勢(shì)。藥師建議停用卡泊芬凈，繼續(xù)予400mg/d的氟康唑，3d后病人體溫較前有明顯改善，5d后復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC正常，胸部CT較前進(jìn)一步改善，8d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出急診ICU。臨床藥師分析：氟康唑主要經(jīng)腎臟排泄，在尿中可達(dá)較高濃度，為真菌性尿路感染的首選治療藥物?？ú捶覂糁饕?jīng)肝臟代謝，僅有少量代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出，原型藥物在尿液中的濃度幾乎為零，因此尿路感染不宜選用卡泊芬凈。病人前期使用氟康唑病情已有改善，可加大藥物劑量以獲得更好的療效?？咕幬镉捎诮Y(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)不同，決定其組織分布濃度有差異。有些藥物可通過(guò)血腦屏障，有些藥物在尿液、骨組織、前列腺、乳汁或膽汁中濃度較高，因此臨床治療應(yīng)根據(jù)感染部位選擇合適的抗菌藥物，首選組織分布濃度較高的藥物，以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

1.3 制劑因素可能會(huì)影響藥物療效 病例3，女，69歲，有高血壓病史，主訴：發(fā)熱伴雙下肢浮腫20多天，最高體溫39℃，伴咳嗽、咳痰，先后予頭孢他啶、氨曲南等治療后，效果欠佳，故轉(zhuǎn)入本院急診就診。胸部CT示：兩肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液，予莫西沙星0.4g，qd和哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g，q8h，ivgtt聯(lián)合抗感染治療8d，仍有反復(fù)發(fā)熱。痰培養(yǎng)示熱帶念珠菌生長(zhǎng)，藥敏結(jié)果顯示對(duì)氟康唑敏感。予上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)的氟康唑氯化鈉注射劑200mg，qd，ivgtt抗真菌治療，病人體溫一度有所下降，用藥3d后體溫再次升高。臨床藥師建議：將上述國(guó)產(chǎn)氟康唑氯化鈉注射劑改為輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的氟康唑注射劑（大扶康），如不可獲得，可改為伏立康唑200mg，q12h。因輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的氟康唑注射劑斷貨，臨床使用伏立康唑，5d后病人體溫逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。臨床藥師分析：病人給予國(guó)產(chǎn)的氟康唑注射劑后，體溫曾有下降，考慮抗真菌治療有一定療效，后出現(xiàn)體溫升高。藥物的療效不僅受劑型的影響，還受處方構(gòu)成和制備工藝等因素的影響。故藥師推測(cè)病人病情反復(fù)可能與國(guó)產(chǎn)氟康唑的藥效力度較弱有關(guān)，改用進(jìn)口氟康唑或伏立康唑注射液繼續(xù)抗真菌治療，病人體溫逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。

2 關(guān)注藥品不良反應(yīng)，提高治療安全性

病例4，女，62歲，腦梗后因肺部感染入院，體溫38.7℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC 20.7×109/L，N 0.82；雙肺呼吸音粗，可及濕啰音。血培養(yǎng)見(jiàn)溶血葡萄球菌，痰培養(yǎng)見(jiàn)多藥耐藥銅綠假單胞菌，診斷為敗血癥合并肺部感染。病人已出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機(jī)輔助通氣，并伴有腎功能損害，血肌酐為200μmol/L。臨床予亞胺培南/西司他汀鈉0.5g，q8h和夫西地酸鈉0.5g，q8h，ivgtt抗感染治療。治療過(guò)程中病人出現(xiàn)抽搐癥狀，肝功能檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素等指標(biāo)進(jìn)行性升高。臨床醫(yī)師認(rèn)為，病人出現(xiàn)抽搐癥狀，可能是腦梗繼發(fā)性癲或亞胺培南/西司他汀鈉的副作用，擬將抗感染藥物改為美羅培南或帕尼培南；肝藥酶升高是感染加重的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)保肝治療。而臨床藥師分析：（1）碳青霉烯類(lèi)藥物一般都有中樞興奮、誘發(fā)癲、引起抽筋等藥品不良反應(yīng)（ADRs），病人使用亞胺培南/西司他汀鈉期間出現(xiàn)抽搐癥狀，不宜再用同類(lèi)藥物，建議改用其他類(lèi)別對(duì)銅綠假單胞菌敏感的藥物，如含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑；（2）肝藥酶和總膽紅素進(jìn)行性升高，而夫西地酸鈉主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎完全經(jīng)膽汁排泄，為避免進(jìn)一步加重肝損害，建議停用該藥。病人同時(shí)伴有腎功能損害，可使用對(duì)肝、腎功能影響較小的利奈唑胺。臨床藥師做出如下建議：改用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，停用夫西地酸鈉，改用利奈唑胺600mg，q12h，ivgtt加強(qiáng)抗G＋菌效果。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，之后病人ADRs癥狀逐漸改善。

抗菌藥物使用過(guò)程中可能發(fā)生ADRs，從而影響病情和療效。臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注抗菌藥物常見(jiàn)的ADRs，為臨床治療提供合理建議。如青霉素類(lèi)藥物易引起靜脈炎和過(guò)敏反應(yīng)，利奈唑胺易引起血小板減少，經(jīng)肝臟代謝的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、莫西沙星、甲硝唑等易導(dǎo)致肝功能異常，糖肽類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)藥物易引起腎功能異常，高濃度的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物易引發(fā)癲，萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)、呋塞米等藥物有明顯的耳毒性，莫西沙星、左氧氟沙星、伏立康唑等藥物易導(dǎo)致心率失常［3］。如果病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)非疾病因素引起的不適癥狀時(shí)，就需要特別關(guān)注是否發(fā)生ADRs，主要依據(jù)是SFDA藥物不良反應(yīng)中心推薦的ADRs關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。當(dāng)ADRs對(duì)病情有明顯影響時(shí)，需立即減量或停藥，必要時(shí)對(duì)癥處理，后續(xù)治療應(yīng)改用其他藥物。

3 參與疑難重癥病人的個(gè)體化給藥

3.1 血液透析時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整 病例5，男，63歲，主訴：腹瀉、胸悶4d，高熱3d伴嘔吐2d，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，最高體溫40.2℃。血常規(guī)：WBC 7.7×109/L，N 0.876，CRP＞160mg/L，降鈣素原22.7ng/ml。先后予氨曲南、異帕米星、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、莫西沙星抗感染治療，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，但感染指標(biāo)和體溫下降不明顯，同時(shí)病人血壓下降，氧飽和度低，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；肌酐238μmol/L，呈進(jìn)行性升高，伴有少尿?？紤]為膿毒癥休克，采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式治療，并給予美羅培南0.5g，q6h，左氧氟沙星0.5g，qd，利奈唑胺0.6g，q12h，ivgtt，聯(lián)合抗感染治療。臨床藥師建議調(diào)整為美羅培南1.0g，q12h，左氧氟沙星首劑量0.5g，維持劑量0.25g，qd。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，后期病人病情平穩(wěn)，肌酐逐漸恢復(fù)正常。臨床藥師分析：行CRRT會(huì)加快藥物的體外清除，有別于生理上正常的腎臟清除，不同藥物的清除速率不同，因此CRRT期間許多藥物的劑量都需要做調(diào)整。CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過(guò)膜，一般來(lái)說(shuō)相對(duì)分子質(zhì)量＜30ku的藥物或毒物，只要不與血漿蛋白結(jié)合，都能濾過(guò)清除。影響血透清除速率的藥物特性有：藥物的清除途徑、表觀分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、相對(duì)分子質(zhì)量、電荷等，因此應(yīng)根據(jù)藥物的特性以及不同的透析模式，調(diào)整給藥劑量［3］。該病人行CRRT治療期間，予美羅培南、左氧氟沙星和利奈唑胺抗感染。美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄，血液透析可清除部分藥物，CVVH模式下推薦劑量為1.0g，q12h，重癥感染病人可加量至1.0g，q8h［4］。該病人治療初期給予美羅培南0.5g，q6h，盡管總量是合理的，但藥物峰濃度降低會(huì)導(dǎo)致藥效不足。左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能損害時(shí)需調(diào)整劑量，但由于其具有較大的表觀分布容積，CRRT對(duì)血藥濃度影響不大，建議調(diào)整為首劑量0.5g，維持劑量0.25g，qd。利奈唑胺主要在肝臟代謝，腎臟清除率低，血透時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。

3.2 特殊耐藥菌的抗菌藥物選擇 病例6，男，61歲，左下肺部占位待查。開(kāi)胸探查術(shù)后繼發(fā)肺部感染，最高體溫39℃，伴有氧飽和度下降，呼吸機(jī)輔助通氣，予亞胺培南/西司他汀鈉0.5g，q8h和萬(wàn)古霉素1.0g，q12h，ivgtt聯(lián)合抗感染治療后，體溫逐漸下降，病情有所好轉(zhuǎn)。3d后病人體溫出現(xiàn)反跳，最高39.2℃，血常規(guī)示：WBC 16.50×109/L，N 0.909，CRP 105mg/L；胸片較前有進(jìn)展，血培養(yǎng)陰性，多次取合格痰標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果均示洋蔥伯克霍爾德桿菌生長(zhǎng)。臨床藥師分析：由于多次痰培養(yǎng)均示洋蔥伯克霍爾德桿菌，并且病人有體溫升高、血常規(guī)異常等感染癥狀，因此判斷該菌為致病菌。洋蔥伯克霍爾德桿菌的耐藥性強(qiáng)，耐藥機(jī)制復(fù)雜，既有固有性耐藥機(jī)制，又有后天獲得性耐藥機(jī)制［5］。如細(xì)菌膜通透性差，從而對(duì)氨基糖苷類(lèi)天然耐藥；能產(chǎn)生青霉素酶及金屬水解酶等β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類(lèi)和亞胺培南獲得性耐藥。由于金屬水解酶對(duì)美羅培南和頭孢他啶的水解作用較弱，所以洋蔥伯克霍爾德桿菌對(duì)這兩種藥的耐藥率相對(duì)較低，因此臨床藥師建議：停用亞胺培南/西司他汀鈉和萬(wàn)古霉素，改用美羅培南1g，q8h，ivgtt。醫(yī)師接受了臨床藥師的建議，7d后病人體溫恢復(fù)平穩(wěn)，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，WBC 3.6×109/L，N 0.566，CRP 25mg/L。

3.2.1 非常見(jiàn)細(xì)菌的治療 臨床藥師參與查房過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有病人感染了非常見(jiàn)細(xì)菌，如黃桿菌，藥敏試驗(yàn)報(bào)告示對(duì)多數(shù)藥物均耐藥，因此不能僅依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。常見(jiàn)的黃桿菌屬細(xì)菌包括腦膜膿毒性伊麗莎白菌、產(chǎn)吲哚金黃色桿菌等，均為G-菌。該類(lèi)菌屬主要引起新生兒腦膜炎，成人敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺部感染等，在痰液標(biāo)本中的分離率最高，表現(xiàn)為對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（包括廣譜頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)）天然耐藥，并且耐藥性可傳播給其他細(xì)菌，給臨床抗感染治療帶來(lái)較大困難。研究發(fā)現(xiàn)，抗G＋菌的萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和米諾環(huán)素對(duì)黃桿菌屬各分離菌株耐藥率較低，可作為臨床治療的選擇［6］。

3.2.2 常見(jiàn)泛耐藥細(xì)菌的治療 臨床常見(jiàn)的泛耐藥細(xì)菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。碳青霉烯類(lèi)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌非常有效的藥物，但近年來(lái)出現(xiàn)越來(lái)越多耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌，給臨床治療帶來(lái)很大困難。研究表明，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑聯(lián)合利福平、米諾環(huán)素、美羅培南、多黏菌素對(duì)大多數(shù)的多重耐藥菌有效［7］。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBL）的肺炎克雷伯菌可選用碳青霉烯類(lèi)或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，產(chǎn)肺炎克雷伯碳青霉烯酶（K.pneumoniaecarbapenemase，KPC）型的肺炎克雷伯菌可選用含克拉維酸鉀的復(fù)方制劑、替加環(huán)素或多黏菌素［8］。銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的條件致病菌，碳青霉烯類(lèi)是治療多藥耐藥銅綠假單胞菌相對(duì)有效的抗菌藥物。因銅綠假單胞菌可產(chǎn)生多種耐藥制劑，一旦感染難以清除，且易形成生物膜，使耐藥性增加，必要時(shí)可聯(lián)合使用阿奇霉素、阿米卡星等可抑制銅綠假單胞菌生物膜形成的藥物［9］。

4 小 結(jié)

急診ICU的住院病人均患有危重疾病，使用的藥物種類(lèi)繁多，涉及的藥學(xué)問(wèn)題比較復(fù)雜。在參與臨床診療過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)從藥學(xué)角度為醫(yī)師答疑解惑，在藥物相互作用、抗菌藥物作用特點(diǎn)、ADRs評(píng)價(jià)和處理、特殊病人抗菌藥物的選擇、血藥濃度監(jiān)測(cè)等方面為醫(yī)師提供合理化建議，協(xié)助優(yōu)化給藥方案。作為一名急診ICU臨床藥師，不僅需要有扎實(shí)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，也需要培養(yǎng)臨床思維。在面對(duì)危重病情時(shí)，臨床藥師應(yīng)兼顧疾病、藥物與機(jī)械治療間的矛盾，深入分析藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)師確定個(gè)體化藥物治療方案。

［1］李 玲，廖 赟.在重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與方法［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（1）：13-15.

Li Ling，Liao Yun.Practice and approach of pharmaceutical care in the department of intensive care unit［J］.Pharm Care Res，2007，7（1）：13-15.In Chinese with English abstract.

［2］李冬梅，閆賦琴，孫慧萍.碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與丙戊酸存在臨床意義的藥物相互作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（19）：4133-4134.

Li DongMei，Yan FuQin，Sun HuiPing.Interaction between valproic acid and carbapenem antibiotics［J］.Chin J Nosocomiol， 2011，21（19）：4133-4134.In Chinese with English abstract.

［3］桑福德.桑福德抗微生物治療指南2011-2012［M］.41版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：87-91.

Sanford J P.The Sanford guide to antimicrobial therapy 2011-2012［M］.41st ed.Beijing：Peking Union Medical College Press，2011：87-91.In Chinese.

［4］黃桂霞，陳文瑛，肖翔林，等.連續(xù)性腎臟替代療法對(duì)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)的影響及其劑量調(diào)整［J］.中國(guó)藥房，2010，21（14）：1332-1335.

Huang GuiXia，Chen WenYing，Xiao XiangLin，et al. Effects of continuous renal replacement therapy on pharmacokinetics of antimicrobials and their dosage adaptation［J］. China Pharmacy，2010，21（14）：1332-1335. In Chinese.

［5］馬靜霞，黃志剛.洋蔥伯克霍爾德菌感染現(xiàn)狀及耐藥分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2011，21（6）：1473-1475.

Ma JingXia，Huang ZhiGang.Burkholderia cepaciainfection and drug resistance［J］.Chin J Health Lab Technol，2011，21（6）：1473-1475.In Chinese with English abstract.

［6］張德忠，溫建艷，周文聰，等.黃桿菌屬醫(yī)院感染特性與多藥耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（15）：2040-2043.

Zhang DeZhong，Wen JianYan，Zhou WenCong，et al. Hospital infection and multidrug resistance ofFlavobacterium：characteristics and analysis［J］. Chin J Nosocomiol，2009，19（15）：2040-2043. In Chinese with English abstract.

［7］張 鵬，周燕斌，黃炎明.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及治療策略的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（14）：26-30.

Zhang Peng，Zhou YanBin，Huang YanMing.Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategies of multi-drug resistantAcinetobacter baumannii［J］.China Med Pharm，2014，4（14）：26-30.In Chinese with English abstract.

［8］ Humphries R M，Kelesidis T，Bard J D，et al. Successful treatment of pan-resistantKlebsiella pneumoniaepneumonia and bacteraemia with a combination of high-dose tigecycline and colistin［J］. J Med Microbiol，2010，59（11）：1383-1386.

［9］夏 超，謝旭華，王麗麗，等.阿奇霉素對(duì)銅綠假單胞菌MexAB-OprM外排泵及耐藥性的影響［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，41（5）：551-555.

Xia Chao，Xie XuHua，Wang LiLi，et al. Effects of azithromycin on MexAB-OprM efflux pump and antibiotic resistance inPseudomonas aeruginosa［J］. Acta Med Univ Sci Technol Huazhong，2012，41（5）：551-555. In Chinese with English abstract.

Pharmaceutical care by clinical pharmacists in the anti-infective therapy in intensive care unit of the emergency department

YAO HuiJuan，BU ShuHong*，SHEN YanLin，ZHANG Jian
（Department of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China）

Objective：To explore the role of clinical pharmacists in the anti-infective therapy in the intensive care unit（ICU）of the emergency department.Methods：Typical cases of anti-infective therapy in ICU of the emergency department were analyzed，and the entry point and key points associated with pharmaceutical care by clinical pharmacists were summarized accordingly.Results and Conclusion：Through the application of pharmaceutical knowledge，pharmaceutical care by clinical pharmacists in the anti-infective therapy in ICU of the emergency department could provide proper recommendations for optimized regimens，which was definitely beneficial to the safety and efficacy of anti-infective therapy.

clinical pharmacists；intensive care unit；anti-infective agents；pharmaceutical care

R969.3 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0241-04

10.5428/pcar20150401

2015-03-20

］ 2015-07-01

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（12DZ1930404）

姚慧娟（女），碩士，藥師.

E-mail：hj_yao@163.com

卜書(shū)紅，E-mail：sophia 5237@126.com

［

［本文編輯］ 蘭芬