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    一例患多種基礎(chǔ)疾病老年病人的藥學(xué)服務(wù)

    2015-12-08 19:47:40沈艷琳卜書紅黃曉會(huì)姚慧娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科上海200092
    藥學(xué)服務(wù)與研究 2015年4期
    關(guān)鍵詞:頭孢他啶藥師藥學(xué)

    沈艷琳,卜書紅,黃曉會(huì),姚慧娟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科,上海 200092)

    一例患多種基礎(chǔ)疾病老年病人的藥學(xué)服務(wù)

    沈艷琳,卜書紅*,黃曉會(huì),姚慧娟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科,上海 200092)

    老年人;藥學(xué)服務(wù);臨床藥師

    據(jù)統(tǒng)計(jì),到2050年,我國老年人口總量將超過4億,全國老齡化水平達(dá)到30%以上,老年人的健康醫(yī)療成為社會(huì)關(guān)注的問題。老年人患有多種基礎(chǔ)疾病,各臟器功能衰退,合并用藥多,依從性差等常常造成臨床診療過程復(fù)雜。為了更好地提高藥物治療效果,減少藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生率,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥師參與了一例患有多種基礎(chǔ)疾病老年病人的臨床診療過程,提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù),收到了較好的效果。

    1 病例簡(jiǎn)介

    男性病人,81歲。近日自覺頭暈、乏力,伴惡心,無嘔吐,偶感胸悶,無黑朦、暈厥、心悸、氣促等不適,來本院就診,測(cè)血壓190/70mm Hg,予以硝苯地平片10mg舌下含服,門診以“高血壓病”收入老年醫(yī)學(xué)科病房。既往史:2008年10月因“冠心病、急性心內(nèi)膜下心肌梗死”于本院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù),于左旋支完全閉塞處置入支架1枚。高血壓病史7年多,近3年服用纈沙坦膠囊80mg,po,qd,血壓控制良好;高脂血癥史7年,近4年服用辛伐他汀片20mg,po,qd治療;前列腺增生病史10年,常規(guī)服用非那雄胺片5mg,po,qd治療。

    2 治療過程

    入院診斷:冠心?。ㄐ募」K篮螅琍CI術(shù)后,心功能Ⅱ級(jí));高血壓?。?級(jí));高脂血癥;前列腺增生。入院后根據(jù)病人的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和胸片檢查結(jié)果變化,及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和抗焦慮用藥,及時(shí)控制急性心衰癥狀,處理乳腺增生,病情好轉(zhuǎn)出院。住院期間的重要臨床信息及藥物治療情況見圖1。

    3 藥學(xué)服務(wù)與用藥分析

    3.1 抗感染方案調(diào)整 病人術(shù)后2d出現(xiàn)發(fā)熱,胸片提示右下肺感染,考慮老年人肺部感染常見的病原菌為G-菌,且對(duì)于合并多種疾病老年人抗菌藥物的抗菌譜需覆蓋銅綠假單胞菌,予以哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉作為初始抗感染治療方案,5d后癥狀好轉(zhuǎn),予以降階梯至同樣對(duì)G-菌及銅綠假單胞菌有作用的氨曲南。入院d 15,病人急性左心衰,同時(shí)合并感染癥狀加重。此時(shí),在處理心衰的同時(shí),需加強(qiáng)抗感染治療。因未獲得明確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果,此時(shí)仍屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。臨床藥師建議停用氨曲南,改用頭孢他啶,主要考慮以下因素:(1)目前病原學(xué)結(jié)果不明,尚不能排除可能的G+菌。氨曲南抗菌譜較窄,不能覆蓋肺炎鏈球菌等常見的G+菌,而頭孢他啶除了對(duì)G-菌的作用,尚能覆蓋敏感的肺炎鏈球菌、葡萄球菌等G+菌。(2)根據(jù)本院耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果,銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率較高,達(dá)40%以上,而對(duì)頭孢他啶的耐藥率為30%左右。(3)根據(jù)本院及國內(nèi)其他醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn),院內(nèi)感染菌主要是耐藥的、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的G-桿菌,而ESBLs按編碼基因同源性分10多個(gè)家族,最常見的是TEM、SHV和CTX-M。其中CTX-M族ESBLs最主要特征是對(duì)頭孢噻肟鈉水解力強(qiáng),同時(shí)可水解氨曲南和頭孢曲松鈉,而對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟水解力很弱。產(chǎn)這類酶的菌株對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟敏感,這種現(xiàn)象在東歐、南美、日本和我國均存在[1]?;谝陨显?,藥師建議選用頭孢他啶抗感染,一周后病人肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。

    3.2 提供精神疾病用藥咨詢 病人受鄰床臨終搶救的影響,出現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼、睡眠不佳等精神癥狀,先后予艾司唑侖及氟西汀緩解精神癥狀,但效果不佳。心理科會(huì)診建議停用氟西汀,繼予艾司唑侖,加強(qiáng)床旁心理疏導(dǎo)。如仍睡眠不佳,可考慮停艾司唑侖,予米氮平。出于精神藥物對(duì)心血管安全性的擔(dān)憂,醫(yī)師對(duì)心理科會(huì)診提出的治療建議也未能即刻理解與接受。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南,并結(jié)合該病人的個(gè)體情況,認(rèn)為:氟西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),對(duì)快速鈉通道無抑制作用,不阻滯心臟傳導(dǎo),對(duì)于心血管病病人是比較安全的。但該病人屬于因突發(fā)事件引起的焦慮,氟西汀主要用于治療各種抑郁性精神障礙,所以并不適合該病人;而苯二氮類藥物基本上無心血管不良反應(yīng),能安全地用于心血管疾病病人。因焦慮引起的失眠,口服適量的艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮等是有益的。故建議按心理科建議,停止使用抗抑郁藥物,維持艾司唑侖抗焦慮,并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。如療效欠佳,可予心理科建議的米氮平。有較多臨床研究結(jié)果顯示,米氮平能有效治療各種嚴(yán)重程度的抑郁障礙,耐受性良好,對(duì)伴有焦慮、激越以及失眠的抑郁障礙病人可能更有優(yōu)勢(shì)[2]。經(jīng)過臨床藥師的詳細(xì)解答,臨床醫(yī)師進(jìn)一步理解了米氮平的作用特點(diǎn),消除了顧慮,按心理科醫(yī)師的建議實(shí)施治療。因該病人經(jīng)過心理疏導(dǎo)后即獲得滿意的療效,故未使用米氮平。

    3.3 協(xié)助判斷乳腺增生原因 病人在治療過程中出現(xiàn)左側(cè)乳腺腫脹的現(xiàn)象,乳腺B超示雙側(cè)男性乳腺發(fā)育。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師排查原因,認(rèn)為不能排除藥物因素。文獻(xiàn)報(bào)道,長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、西咪替丁、人生長(zhǎng)激素、酮康唑、雌激素、人絨毛膜促性腺激素、抗雄激素、促性腺激素釋放激素類似物和5-α還原酶抑制劑等藥物可能引起男性乳房發(fā)育[3]。結(jié)合病人使用的藥物以及發(fā)生乳腺腫脹的時(shí)間相關(guān)性,藥師認(rèn)為可能與螺內(nèi)酯和非那雄胺有關(guān),建議停用上述兩種藥物。出院時(shí)臨床藥師建議定期檢測(cè)催乳素水平,若呈上升趨勢(shì),提示垂體或下丘腦占位可能性大,需作垂體磁共振排除。出院后臨床藥師定期隨訪病人,乳腺腫脹逐漸消退,復(fù)查2次催乳素水平,回落至正常范圍。

    3.4 用藥宣教 臨床藥師與病人充分溝通,對(duì)其進(jìn)行用藥宣教。(1)服藥時(shí)間:阿司匹林腸溶片應(yīng)飯前服用,阿托伐他汀片宜晚上睡前服用,美托洛爾緩釋片宜空腹服用,單硝酸異山梨酯緩釋膠囊請(qǐng)于清晨服用。(2)服藥方法:阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊由于劑型原因,必須整片吞服,以免增加不良反應(yīng)和影響藥效。美托洛爾緩釋片可掰開服用,但不能咀嚼或壓碎。(3)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):阿司匹林腸溶片常見的ADRs為胃腸道反應(yīng),如出現(xiàn)腹痛或解黑色糞便等情況,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。服用阿托伐他汀片過程中一旦出現(xiàn)肌痛、肌酸、乏力等肌肉癥狀要及時(shí)就診。單硝酸異山梨酯緩釋膠囊最常見的ADRs為頭痛,但隨著時(shí)間的推移和持續(xù)應(yīng)用會(huì)逐漸減退。美托洛爾緩釋片不能立即停藥,需逐漸減量停藥,以免發(fā)生反跳現(xiàn)象。病人對(duì)用藥宣教表示非常滿意。

    3.5 定期門診隨訪 出院后,臨床藥師分別于1、3、6個(gè)月進(jìn)行跟蹤隨訪。隨訪期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì),肝、腎功能,心電圖,并建議定期檢測(cè)催乳素水平,若呈上升趨勢(shì),提示垂體或下丘腦占位可能性大,需做磁共振排除。病人未再出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等癥狀。乳腺腫脹已消退,復(fù)查2次性腺六項(xiàng),提示催乳素水平回落至正常范圍。在用藥過程中未出現(xiàn)ADRs。

    3.6 生活飲食 建議病人平時(shí)在家需適當(dāng)?shù)卣{(diào)整生活習(xí)慣,包括合理的飲食(忌油膩和辛辣刺激,清淡飲食)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、血壓的自我監(jiān)測(cè)、保持健康的生活方式(限鹽、戒煙、限酒等),需要規(guī)律服藥和定期到醫(yī)院就診。

    4 總 結(jié)

    臨床藥學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是醫(yī)與藥相結(jié)合,臨床藥師在具備藥學(xué)知識(shí)的同時(shí)還需培養(yǎng)臨床思維能力,僅僅發(fā)現(xiàn)ADRs仍顯不足,還要具備醫(yī)學(xué)知識(shí),才能了解病人的綜合情況,做出全面合理的分析判斷[4]。在本例患多種疾病老年病人的治療過程中,藥師參與到抗感染方案的調(diào)整與決策,為臨床提供抗焦慮治療藥物的咨詢,協(xié)助醫(yī)師排查ADRs以及對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥宣教和隨訪,多角度開展藥學(xué)服務(wù),協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化治療方案,為臨床安全、有效的用藥提供保障,發(fā)揮出臨床藥師應(yīng)有的作用。

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    R969.3 [

    ] B [

    ] 1671-2838(2015)04-0308-03

    10.5428/pcar20150422

    2015-04-03

    ] 2015-07-06

    沈艷琳(女),主管藥師.E-mail:matyilin@163.com

    卜書紅,E-mail:sophia5237@126.com

    [本文編輯]貢沁燕

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