牙齦生物型

林 璐 綜述; 宗娟娟 審校

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科, 江西 南昌 330006)

·綜述·

牙齦生物型

林 璐 綜述; 宗娟娟 審校

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科, 江西 南昌 330006)

牙齦生物型泛指牙周圍組織及牙體組織的形態(tài)特征，是種植、牙周等美學(xué)治療術(shù)后成功率的預(yù)測參考因素之一。個體間的牙齦生物型是存在差異的，并且不同的牙齦生物型對外界刺激的反應(yīng)不同。目前臨床上多根據(jù)齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為厚型和薄型,其檢測手段主要有直接測量法、牙周探診法、CBCT掃描法等。由于牙齦生物型受地域、種族、遺傳、牙根位置的影響較大，目前為止，關(guān)于牙齦生物型的分型、特征等仍存在爭議，尚未達成共識。本文就牙齦生物型的定義、臨床分型和特征、測量方法、臨床應(yīng)用等作一綜述。

牙齦; 牙槽骨; 分型

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.09.016

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(9): 568]

隨著人們對美學(xué)要求的不斷提高，成功的口腔治療不單單要恢復(fù)咬合功能，還要達到患者對美觀的要求。因此，牙齦生物型作為影響美學(xué)修復(fù)的重要因素之一，越來越受到口腔醫(yī)生的重視。本文就牙齦生物型的定義、臨床分型和特征、測量方法、臨床應(yīng)用等作一綜述。

1 牙齦生物型的概念、臨床分型和特征

1.1 概念

牙齦生物型有廣義和狹義之分。廣義是指牙周表型(又稱牙齦表型)，用以描述受基因和環(huán)境因素影響的牙齦、牙槽骨及牙體組織的特征。狹義是指即牙周生物型(又稱牙齦生物型)，用以描述牙周軟組織及其牙槽骨組織的特征[1]。

1.2 臨床分型

目前臨床上多以齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型(因為其他臨床參考因素如牙槽骨厚度、牙齦外形等都不能可靠地代表牙齦生物型)，但具體多少毫米為薄，多少毫米為厚,并沒有一個明確的定義。如Sin YW[2]將牙齦厚度<1.5 mm定義為薄，>1.5 mm定義為厚；Kan[3]將牙齦厚度≤1 mm定義為薄，>1 mm定義為厚。

Seibert等(1989)根據(jù)牙齦解剖外形曾將牙齦生物型分為厚平型和薄扇型，并認為厚平型牙齦對應(yīng)的牙齒形態(tài)為方圓形，薄扇形牙齦對應(yīng)的牙齒形態(tài)為錐形或三角形[4-5]。但后續(xù)的研究結(jié)果不完全支持該論點。如De Rouck等[6](2009)根據(jù) 4種臨床參數(shù)(牙冠寬長比CW/CL、牙齦寬度GW、齦乳頭高度PH、牙齦厚度GT)，對100例健康者的牙齦生物型進行聚集分析后發(fā)現(xiàn)：有1/3不能歸于上述任何一類，表現(xiàn)為厚的牙齦伴隨纖長的牙冠外形、窄的角化齦、高扇形的牙齦外形。此后，樂迪[7]等根據(jù)中國人群實際情況，通過牙周探診法將牙齦生物型定性地分為厚型、中間型、薄型。Kois[8]基于修復(fù)時生物學(xué)寬度的應(yīng)用提出了釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂關(guān)系的三分類法：正常牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方3 mm處(人群中占85%)；低牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方>3 mm處(人群中占13%)；高牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方<3 mm處(人群中占2%)。

1.3 特征

以往研究認為：薄齦生物型的角化齦窄，牙齦外形呈扇形，牙槽骨較薄易出現(xiàn)骨開窗或骨開裂，對應(yīng)的牙齒外形纖長，且接觸區(qū)更靠近切緣，厚齦生物型患者則相反[6,9-10]。但從近10年來的研究看，牙齦的厚薄與牙冠外形、牙齦形態(tài)、角化齦寬度、齦乳頭的充盈度、頰側(cè)牙槽骨板厚度的關(guān)系存在很大爭議。有學(xué)者認為，牙齦的形態(tài)與牙齒外形的關(guān)系更為密切，而與牙齦的厚薄無明顯關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高扇型的牙齦乳頭對應(yīng)的牙冠呈長窄型，而平坦型的牙齦乳頭對應(yīng)的牙冠則呈短寬型[5，10]。其中高扇型牙齦乳頭的患者，更難維持外科術(shù)后牙齦乳頭的高度，且易導(dǎo)致黑三角的形成，特別在種植修復(fù)、牙周美學(xué)治療中發(fā)生上述情況的風(fēng)險更大[11]。

Cook[10]通過CBCT對牙槽骨的厚度進行測量時發(fā)現(xiàn)，唇側(cè)骨板的厚度與牙齦的厚薄呈正相關(guān)，對于任何牙位的任何部位，薄齦生物型組的唇側(cè)骨板厚度均明顯薄于厚齦生物型組。Fu等研究了22具新鮮尸體的牙齦生物型與唇腭側(cè)牙槽嵴頂下2 mm處的相關(guān)性，并認為他們之間呈中度相關(guān)[12]。曹潔等[13](2012)用CBCT對60個上頜前牙的牙齦厚度及骨厚度進行測量時則發(fā)現(xiàn)，上前牙唇側(cè)中央牙槽骨嵴頂下2 mm處的牙齦厚度與骨厚度呈負相關(guān)，與Fu等報道的結(jié)果完全相反。另外， La Rocca[14]對180個前牙的釉牙骨質(zhì)界下4 mm處、根尖處以及兩者之間的頰側(cè)牙槽骨的厚度進行測量后，再分別與齦緣下1 mm處，膜齦聯(lián)合上方1 mm處以及兩者之間的牙齦厚度進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙齦的厚度與骨的厚度無相關(guān)性。

以上這些差異可能是因為牙齦、牙冠和牙槽骨易受到種族、年齡、性別、牙齒位置等多因素的影響；也有可能是牙槽骨厚度只受個別牙的牙齦厚度的影響，比如中切牙，也就是說中切牙的牙齦厚度可能代表了患者的牙槽骨厚度的趨向。

2 牙齦生物型的判斷方法

2.1 直視法

檢查者通過肉眼觀察主觀判斷牙齦的厚薄。經(jīng)大量研究證實，直視法并不能作為一種可靠的臨床檢查方法[15-16]。

2.2 牙周探診法

用牙周探針探入頰側(cè)齦溝，并通過觀察牙周探針透過牙齦組織的清晰度判斷牙齦的厚薄。此法簡單、便捷、易于操作，是目前臨床上應(yīng)用最廣的檢測方法，其可靠性和準(zhǔn)確性也得到了多數(shù)學(xué)者的肯定[6-7]。

2.3 CBCT測量法

用開口器撐開唇頰側(cè)軟組織，并囑患者舌頭上卷或下壓至口底；然后再用CBCT進行掃描，并通過圖像處理以判斷牙齦的厚度。但CBCT無法對軟組織定性，所以無法分辨紅腫的牙齦，如果在牙齦有炎癥的情況下進行掃描會錯誤判斷牙齦的真實厚度[17]。

2.4 直接測量法

局麻下，在頰側(cè)中間釉牙骨質(zhì)界處或齦緣下2 mm將帶標(biāo)志閥的銼或鐵絲垂直牙面刺入牙齦，用標(biāo)志閥標(biāo)記后取出，再用游標(biāo)卡尺測量。該方法是一種較為客觀的測量方法，但有創(chuàng)傷，患者難以接受[18]。

2.5 超聲測量法

超聲也是一種較為準(zhǔn)確的測量方法[19]，但花費高、操作難度大，且不能準(zhǔn)確定位、可重復(fù)性差，從而限制了其在口腔內(nèi)的應(yīng)用。

3 牙齦生物型的臨床應(yīng)用

3.1 在牙周治療中的應(yīng)用

3.1.1在非手術(shù)治療中的應(yīng)用

對慢性牙齦炎(PD<3 mm)的患者進行牙周非手術(shù)治療時，與厚齦生物型相比，薄齦生物型(牙齦厚度≤1.5 mm)會表現(xiàn)出更為明顯的牙齦退縮和附著喪失；而對于輕中度慢性牙周炎(3 mm

3.1.2 在手術(shù)治療中的應(yīng)用

進行牙冠延長術(shù)時，厚齦生物型患者的牙齦在術(shù)后更容易冠向生長[21]。在根面覆蓋術(shù)中，如果采用的是結(jié)締組織移植或者引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)，當(dāng)瓣厚>1.1 mm時，其術(shù)后的牙齦穩(wěn)定性較好，根面覆蓋率更高；如果采用的是冠向復(fù)位瓣，瓣的厚薄則對根面覆蓋程度沒有影響[22-23]。此外，薄齦生物型的患者對應(yīng)的腭側(cè)黏膜也更薄，可能不適合做牙周手術(shù)中結(jié)蹄組織瓣的供區(qū)[24]。

3.2 在傳統(tǒng)修復(fù)中的應(yīng)用

由于薄齦生物型在炎癥刺激下易發(fā)生牙齦退縮，所以臨床醫(yī)生面對頰側(cè)牙齦很薄的患者時，在取模、備牙、冠邊緣的放置等方面都要進行個性化的處理。對于薄齦生物型的患者，排齦線的使用時間不要超過15 min，肩臺預(yù)備時盡量避免損傷牙齦邊緣，修復(fù)體邊緣最好放置于齦上；因為細微的慢性刺激或創(chuàng)傷均可能引起其牙齦退縮，并且薄齦生物型的牙齦透明度好，如果將烤瓷熔附金屬全冠的邊緣置于齦下，可能會透出金屬邊緣的顏色，從而影響美觀[25]。針對厚齦生物型的患者，如果將冠邊緣置于齦下也會引起慢性炎癥，其病理表現(xiàn)一般為牙周袋的形成，炎癥導(dǎo)致的血管改建還可使齦邊緣呈現(xiàn)紅色或紫紅色，不僅影響前牙美觀還影響牙周組織的健康[26]。

3.3 在種植中的應(yīng)用(Socket preservation procedure)

Ahmad等認為，由于薄齦生物型患者的頰側(cè)牙槽骨板較薄，拔牙后容易造成頰側(cè)牙槽骨內(nèi)陷、頰舌向牙槽骨過窄，從而影響種植和正畸治療；一般都需進行拔牙窩洞保存術(shù)或者牙槽嵴頂保存術(shù)(Ridge preservation procedure)[27]。另有學(xué)者認為，薄齦生物型的患者發(fā)生牙齦退縮和牙槽骨吸收的風(fēng)險均比厚齦生物型的患者大得多，即使采用轉(zhuǎn)移平臺的方式進行種植也難以維持其軟硬組織的形態(tài)[28]，而厚齦生物型的患者種植后則可較好地預(yù)測其種植效果。Remeo等[29]對48個非埋植型即刻種植體進行研究發(fā)現(xiàn)，厚齦生物型患者的牙齦乳頭存在率為84%，而薄齦生物型患者為42.8%。 Si MS等也認為，厚齦生物型比薄齦生物型在齦乳頭重建方面有著更好的再生能力[30]。但Siqueira Jr S等則認為，牙齦厚薄對牙齦乳頭的充盈度無影響[11,31]。比較肯定的是，齦乳頭的存在與否決定于種植體與鄰牙的距離(Interimplant- tooth distance,ITD)以及鄰接點到牙槽嵴頂?shù)木嚯x(Distance from the base of the contact point to the interdental bone,CPB)，當(dāng)2.5 mm≤ITD≤4 mm、CPB≤7 mm時，齦乳頭的存在率更高[32-33]。

種植體周圍的生物學(xué)寬度被稱為種植體周圍黏膜寬度(Periimplant mucosal dimensions)，常規(guī)是3 mm，比自然牙的生物學(xué)寬度寬1 mm。和自然牙的生物學(xué)寬度一樣，種植體周圍黏膜寬度也能夠抵御外界細菌的入侵，所以保證一定的種植體周圍黏膜寬度是有必要的。Kan等認為，種植體周圍黏膜厚度與牙齦厚度成正比關(guān)系，薄齦生物型種植體周圍黏膜厚度一般<3 mm，而厚齦生物型則>4 mm[34]。Linkevicius等建議，薄齦生物型患者的種植體最好放置在牙槽嵴頂?shù)乃交蜓啦坩枕斚?；如果放置在牙槽嵴頂上方則會導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)奈掌茐?，這可能與其沒有足夠的種植體周圍黏膜寬度有關(guān)[35]。有文獻表明，臨床上可以通過種植體周圍軟組織擴增術(shù)來解決薄齦生物型種植體周圍黏膜寬度不足的問題[36]。

3.4 在正畸治療中的應(yīng)用

角化齦寬度、牙齦生物型都是成人正畸治療中前牙牙齦退縮的預(yù)測指標(biāo)之一，患者擁有窄的角化齦寬度、薄齦生物型時更易發(fā)生牙齦退縮[37]。是否可以在正畸治療前對這些牙齦退縮的高危人群進行一些干預(yù)措施(如牙齦厚度擴增術(shù)、植骨術(shù)等)來預(yù)防牙齦退縮？目前尚無相關(guān)研究報道，有待進一步考證。

4 小結(jié)

目前，牙齦生物型的相關(guān)研究對象大多為白種人，國內(nèi)研究較少。而牙齦生物型又存在很大的種族差異性，所以我們不能依靠國外的研究結(jié)果來定義國內(nèi)人群的牙齦特點，還需針對國人的牙齦生物型進行更深入的探討和研究。

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Gingival biotype

LIN Lu, ZONG Juan-juan

(StomatologicalHospitalAffiliatedtoNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Gingival biotype is used to describe the features of the marginal periodontium and tooth form, and it is one predicting indicator for dental implant and periodontal treatment. It was presumed that the gingival biotype in individuals may be different. Different types of gingival biotype respond to chronic stimulations differently. Currently, gingival biotype is clinically classified as thin or thick according to the thickness at a point 2 mm apicaly to gingival margin examined by means of transgingival probing, probe transparency, CBCT and so on. So far, the classification and characteristics of ginvival biotype are still controversial. This paper reviews the definition, classification, characteristics, measurement methods and clinical application of various gingival biotypes.

gingiva; alveolar bone; classification

2014-12-04

江西省科技廳社會發(fā)展支撐項目(20141BBG70058)

林 璐(1990-)女，漢族，江西撫州人

宗娟娟， E-mail:jj-671109@163.com

R780.4

A

1005-2593(2015)09-0568-05