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    脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷和治療

    2015-12-07 08:11:28陸凌云戴哲浩呂國華康意軍
    中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2015年25期
    關(guān)鍵詞:椎管淋巴瘤肌力

    陸凌云,戴哲浩,呂國華,康意軍

    [1.福建廈門市第五醫(yī)院骨二科(廈門大學附屬第一醫(yī)院同民分院),福建 廈門 361101;2.中南大學湘雅二醫(yī)院脊柱外科,湖南 長沙 410011]

    ·臨床報道·

    脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷和治療

    陸凌云1,戴哲浩2,呂國華2,康意軍2

    [1.福建廈門市第五醫(yī)院骨二科(廈門大學附屬第一醫(yī)院同民分院),福建 廈門 361101;2.中南大學湘雅二醫(yī)院脊柱外科,湖南 長沙 410011]

    目的探討脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷及治療。方法回顧性分析該科2008年1月-2011年12月收治的3例脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤患者的癥狀、體征、生化及影像學檢查及預后情況。結(jié)果3例患者術(shù)前均存在明顯神經(jīng)功能損害,采取了手術(shù)治療及R-CHOP方案化療,術(shù)后隨訪18~24個月,無復發(fā),2例患者神經(jīng)功能明顯改善,1例無改善。結(jié)論脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤是一種非常少見的腫瘤,確診和鑒別診斷需要借助病理檢查及其他輔助檢查手段。在治療上,采取個體化的治療方案,爭取患者利益最大化。

    骨淋巴瘤;脊柱

    淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤。原發(fā)于骨的淋巴瘤(primary bone lymphoma,PBL)是一種非常少見的結(jié)外淋巴瘤類型,其發(fā)生率約占惡性淋巴瘤的1%,惡性骨腫瘤的5%[1],其中原發(fā)于脊柱的則更為少見。本院近期收治3例脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤。現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    病例1,女性,15歲,因“胸背部疼痛1月,雙下肢麻木13 d,加重伴雙下肢感覺運動喪失、大小便失禁6 d”于2008年1月30日入院。體查:神志清楚,全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大,心肺腹(-),脊柱外觀無明顯異常,胸8-11椎體及椎旁壓叩痛明顯,臍平面以下感覺消失,雙下肢肌力0級,肌張力可,膝、踝反射未引出,病理征未引出,已留置導尿,肛門括約肌肌力0級。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。頸、胸、腰椎X線未見明顯變化;CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常;MR檢查顯示:胸10椎體信號減低,并有斑片狀異常信號,胸10椎體及右側(cè)附件不均勻強化,椎體右側(cè)旁見軟組織影,胸8-11平面椎管內(nèi)硬膜外有梭形軟組織影,T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號并輕微強化,相應平面脊髓受壓前移,其內(nèi)見條片狀異常信號影。

    病例2,男性,15歲,“墜落傷致胸背部疼痛10余天,大小便困難6 d,雙下肢乏力3 d”于2010年3月2日入院。體查:全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大,心肺腹(-),脊柱外觀無明顯異常,胸10椎體及椎旁壓叩痛明顯,雙下肢肌力約3級,肌張力可,膝、踝反射稍亢進,已留置導尿,肛門括約肌肌力稍減弱,提睪反射減弱。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。胸、腰椎X線未見明顯變化;CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常;MR檢查顯示:胸10椎體T1WI信號減低、T2WI信號增高,胸8-11平面椎管內(nèi)硬膜外有梭形軟組織影,與脊髓有明顯間隙,T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號,相應平面脊髓受壓前移。

    病例3,男性,23歲,“雙下肢麻木乏力13 d,加重4 d”于2011年8月4日入院。體查:全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大,心肺腹(-),脊柱外觀無明顯異常,胸11、12椎體及椎旁壓叩痛明顯,雙側(cè)腹股溝平面以下痛覺明顯減退,雙下肢肌力約2~3級,肌張力可,膝、踝反射亢進;腹部反射、提睪反射存在;髕陣攣和踝陣攣(+),肛門括約肌肌力可。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。胸、腰椎X線未見明顯變化;CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常;胸椎CT片顯示:胸11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織增生。MR顯示:胸11、12椎體及附件內(nèi)斑片狀異常信號,T1WI低信號、T2WI高信號,明顯均勻強化,左側(cè)椎旁有長條狀均勻強化,累及左側(cè)豎脊肌及相應部位肋骨。相應平面左側(cè)椎管內(nèi)見類似高信號影。

    1.2治療方法

    病例1,全身麻醉下行胸椎后路胸8、9及11雙側(cè)椎弓根螺釘置入,胸8~11全椎板切除減壓,椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見胸8~11椎管內(nèi)硬膜外長條梭形腫瘤樣增生物,質(zhì)韌易碎,呈灰白色,將脊髓壓迫至椎管左前方,腫瘤樣增生物經(jīng)過右側(cè)胸10/11椎間孔向椎管外生長。后路手術(shù)完成后改右側(cè)臥位,經(jīng)胸膜后入路清除椎旁占位組織。病理檢測顯示:腫瘤細胞小至中等淋巴細胞大小,部分腫瘤細胞核大,異型性明顯,核分裂多見,免疫學表型:CD20(+++)、Ki-67(+++)、LCA(+++)、CD45RO(-)、TdT(-)、CD10(-)、CyclinD1(-)、CD5(-)、CK(-)、S100(-)、bcl-2CD3(-)、EMA(-);病理診斷為非霍奇金淋巴瘤,B細胞型。術(shù)后患者接受8個周期的R-CHOP方案化療(利妥希單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素和強的松)。

    病例2,全身麻醉下行胸椎后路胸8、11雙側(cè)椎弓根螺釘置入,胸8~11全椎板切除減壓,胸10骨水泥強化、椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見胸8~11右側(cè)椎管內(nèi)硬膜外長條梭形魚肉樣增生物,質(zhì)韌易碎,呈灰白色,將脊髓壓迫至椎管左前方。病例檢測顯示:圓形細胞惡性腫瘤,免疫學表型:CD20(++)、CD43少數(shù)(+)、CD45RO(-)、CD3(-)、Syn(-)、CK(-)、S100(-)、CD99(-);病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤,B細胞型。術(shù)后患者接受6個周期的R-CHOP方案化療。

    病例3,全身麻麻下行胸腰椎后路胸9、10,腰1、2雙側(cè)椎弓根螺釘置入,胸11、12全椎板切除減壓,椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見胸11、12左側(cè)椎管內(nèi)硬膜外長條梭形魚肉樣增生物,質(zhì)韌易碎,呈灰白色,壓迫脊髓。后路手術(shù)完成后改右側(cè)臥位,經(jīng)胸膜后入路,發(fā)現(xiàn)胸11椎旁有腫瘤樣物增生,胸11左側(cè)椎體骨質(zhì)破壞嚴重,高度塌陷。結(jié)扎雙側(cè)胸11節(jié)段血管后,徹底清除椎旁腫瘤組織及其侵犯的椎體,并植入合適高度鈦網(wǎng)。病理檢測顯示:成片惡性腫瘤細胞,異型性明顯,核分裂多見,部分細胞胞漿透明,腫瘤浸潤周邊玻變得纖維組織。免疫組織化學表型:CD20(+)、Ki-67部分(+)、CD45RO(++)、CD4 (+)、LCA(+++)、TdT(-)、CD8(-)、TiA-1(-)、CD30(-)、CD15(-)、CD1a(-)、CD68(+)、CD3(-)、CD10(-)、S100(-)、CD56(+);病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤,外周T細胞非特殊型。術(shù)后患者接受8個周期的R-CHOP方案化療。

    2 結(jié)果

    病例1,術(shù)后隨訪18個月,X線檢查示內(nèi)固定無松動斷裂,MR未發(fā)現(xiàn)新的占位及其他部位腫瘤,患者腰背部疼痛明顯緩解,但是臍平面以下感覺及雙下肢肌力沒有恢復、大小便功能喪失。

    病例2,術(shù)后隨訪24個月,X線檢查示內(nèi)固定無松動斷裂,MR未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及其他部位腫瘤,患者胸背部疼痛完全緩解,無感覺運動障礙及大小便功能障礙。見圖1。

    圖1 病例2 MR圖

    病例3,術(shù)后隨訪24個月,X線檢查示內(nèi)固定無松動斷裂,MR未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及其他部位腫瘤,患者無明顯感覺障礙,左股四頭肌力約4級,余肌力可。見圖2。

    圖2 病例3 MR圖

    3 討論

    淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤,一般首發(fā)于表淺淋巴結(jié),骨骼受累往往是淋巴瘤的晚期表現(xiàn),而原發(fā)于骨的淋巴瘤是一種非常少見的結(jié)外淋巴瘤,其發(fā)生率約占惡性淋巴瘤的1%,惡性骨腫瘤的5%[1]。原發(fā)于脊柱PBL則更少見,其發(fā)病率占PBL的9%~50%,男性多見。脊柱PBL主要侵犯脊髓硬膜外軟組織和椎體,無其他部位淋巴瘤表現(xiàn),其最常見的癥狀為局部疼痛及神經(jīng)損害癥狀,而淋巴瘤的全身癥狀(B癥狀)如發(fā)熱、盜汗等少見,但是部分患者可以出現(xiàn)高鈣血癥,并由此引起意識障礙。HADDY等將脊柱PBL的臨床表現(xiàn)分為前驅(qū)期和進展期:前驅(qū)期表現(xiàn)為患處疼痛,伴或不伴有神經(jīng)根損害癥狀,癥狀通常持續(xù)數(shù)月至1年;進展期主要表現(xiàn)為出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能損害,常在2~8周內(nèi)出現(xiàn)[2]。在來自內(nèi)科的文獻報道中,神經(jīng)損害發(fā)生率較低;而在來自脊柱外科的文獻報道中,神經(jīng)損害比例較高。TANG等對40例脊柱淋巴瘤進行回顧性分析,27例(68%)患者存在肢體無力,17例(43%)患者出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙[3]。本研究中,3例患者均存在明顯神經(jīng)損害。表明脊柱PBL臨床表現(xiàn)存在明顯差異性,導致患者選擇不同首診科室,從而出現(xiàn)樣本偏倚。

    脊柱淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性,MRI在其中起著重要作用。MIYAKOSHI等[4]指出幾乎所有脊柱淋巴瘤均存在椎體信號改變、骨皮質(zhì)破壞及硬膜外軟組織腫塊形成等影像學征象。在本研究中,患者受累處骨髓表現(xiàn)為長T1及長T2信號影,并軟組織腫塊形成。在唯一1例行患處CT掃描圖像中顯示受累椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)輕度破壞,相對于轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤而言,骨質(zhì)破壞程度較輕。因此,筆者認為當出現(xiàn)軟組織腫塊形成伴骨髓信號改變,同時僅有少量骨質(zhì)破壞時,應高度懷疑淋巴瘤的可能。雖然,病理組織活檢不能判斷淋巴瘤是原發(fā)還是繼發(fā),但是其依然是診斷的金標準,本研究中,3例患者均是通過減壓手術(shù)獲取病理標本并最終確診。以往報道,術(shù)前CT引導下穿刺成功率較低,僅為53.8%~71.4%[3,5-7]。

    目前,對PBL的治療尚無共識,化療聯(lián)合局部放療是主要的治療方式。一線化療方案包括CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿及激素)或CHOP樣方案;當腫瘤細胞CD20陽性時是否加用利妥昔單抗存在爭議,RAMADAN等[8]認為加用利妥昔單抗可以延長無進展生存期,而對于總體生存期的影響尚不可知,而KIM等研究[9]表明,加用利妥昔單抗無延長患者的總體生存期及無進展生存期的作用。HELD等研究表明,加用利妥昔單抗可改善無骨骼侵犯的彌散性大B細胞淋巴瘤患者的無事件生存率及總體生存率,但不能改善伴骨骼侵犯患者的結(jié)局[10]。病灶局部的放射治療有利于控制局部病灶。BEAL等[11]的82例PBL病例回顧性研究中,接受單純放療、單純化療及聯(lián)合治療的患者的5年生存率分別為70%、81%及95%。聯(lián)合治療能有效提高生存率。CAI等[1]回顧分析116例PBL患者指出在治療結(jié)束時(放療劑量>40 Gy,化療至少6個周期),整體反應率為91%(完全緩解74%,部分緩解17%)。但是,10%的患者出現(xiàn)局部復發(fā)或進展,15%的患者全身復發(fā),5年總生存率(OS)、淋巴瘤特異性生存率(LSS)為76%和78%。本研究中,考慮到放療對神經(jīng)功能恢復的影響,3例患者術(shù)后均僅采用6或8個周期的RCHOP方案化療,隨訪期內(nèi)無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前,PBL的手術(shù)指征也存在爭議。PENG等[5]的研究顯示接受手術(shù)或急診放療/化療對于存在脊髓壓迫的PBL患者在5年生存率、神經(jīng)功能恢復方面沒有差異。而TANG等[3]的研究表明,存在脊髓壓迫的PBL患者接受手術(shù)后神經(jīng)癥狀較術(shù)前Frankel分級至少改善1級。在本研究中,神經(jīng)功能完全損傷的患者沒有明顯恢復,另兩例不完全損傷患者術(shù)后完全得到恢復。因此,當腫瘤壓迫導致神經(jīng)壓迫及脊髓血供受損,出現(xiàn)不完全性神經(jīng)功能障礙且非手術(shù)治療效果不明顯時應積極手術(shù)搶救神經(jīng)功能,而在癱瘓后即使手術(shù)治療也難以達到滿意效果。當然,如果出現(xiàn)病理性骨折、脊柱不穩(wěn)定等情況時,也應該積極手術(shù)恢復脊柱力學穩(wěn)定性。

    綜上所述,脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤是一種非常少見的腫瘤,雖然在臨床癥狀、影像學表現(xiàn)上有一定特點,但是正確診斷和鑒別診斷仍舊需要病理檢查。在治療上,應采取個體化的治療方案,爭取患者利益最大化。

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    [6]TAHIRIL,BENBOUAZZAK,AMINEB,etal.Primary non-Hodgkin's lymphoma presenting as radicular syndrome:report of two cases[J].Rheumatology international,2009,30(1): 113-117.

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    [11]BEAL K,ALLEN L,YAHALOM J.Primary bone lymphoma: Treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients[J].Cancer,2006,106(12):2652-2656.

    (王榮兵 編輯)

    R733

    B

    1005-8982(2015)25-0107-04

    2015-06-10

    戴哲浩,E-mail:f2daizhehao@hotmail.com;Tel:15873153045

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