冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形的CT表現(xiàn)

徐彥東，賈艷榮，張浩亮，張鳳翔，劉智君，杜　海，奇麗霞

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000）

冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形的CT表現(xiàn)

徐彥東，賈艷榮，張浩亮，張鳳翔，劉智君，杜海，奇麗霞

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000）

目的：研究冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形的CT表現(xiàn)。方法：以本院1 402例行冠脈CTA的患者為研究對(duì)象，采用前置性門控成像序列掃描，利用各種后重建技術(shù)對(duì)原始資料分析，總結(jié)冠脈先天性變異與畸形的CT表現(xiàn)。結(jié)果：本研究共發(fā)現(xiàn)冠脈先天性變異與畸形364例，左主干缺如1例，左主干短小3例（其中1例合并副冠狀動(dòng)脈），副冠狀動(dòng)脈或第三冠狀動(dòng)脈2例，右冠起源于左冠狀竇7例，單一冠狀動(dòng)脈1例，冠脈異常吻合1例，右后降支冠狀動(dòng)脈瘤并左心房憩室1例，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張3例，冠脈動(dòng)脈迂曲20例，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈325例。結(jié)論：寶石CT前置性門控技術(shù)掃描既可以大幅降低冠脈CTA的輻射劑量又可以準(zhǔn)確清晰顯示冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形。

冠狀動(dòng)脈疾病；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

由于冠狀動(dòng)脈先天變異與畸形嚴(yán)重的患者可以猝死[1-3]，對(duì)于早期明確診斷十分必要，本文通過1 402例冠脈CTA患者的資料分析總結(jié)冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形的CT表現(xiàn)。

1　資料與方法

1.1患者資料

收集2013年1月1日—2015年1月30日我院行冠脈CTA患者1 402例，年齡26～85歲，女532例，男870例；漢族1 222例，蒙古族180例。體質(zhì)量40～110 kg，BMI：18.10～34.25 kg/m2。

1.2檢查方法

1.2.1檢查前準(zhǔn)備

對(duì)于靜息心率＞65次/min的患者，無(wú)明確禁忌癥哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯等，于掃描前口服倍他樂克（25mg/片）使心率≤65次/min。對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，向患者說明造影劑注射時(shí)的全身反應(yīng)，并囑患者及家屬簽訂檢查知情同意書。

1.2.2掃描方法

掃描設(shè)備為GE寶石能譜CT（GE Discovery CT 750 HD Freedom，US）；掃描參數(shù)均為0.625mm/64i 64 row，準(zhǔn)直器寬度=0.625mm×64，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35s/r；造影劑為歐乃派克（350mgI/mL）或威視派克（270mgI/mL）；采用靜脈團(tuán)注法，由雙筒高壓注射器從肘靜脈注入對(duì)比劑，對(duì)比劑總量為0.9mL/kg×體質(zhì)量（kg），固定注射時(shí)間為12 s，速率為對(duì)比劑總量÷12 s，之后注入25mL生理鹽水；均采用軸掃前置性門控成像序列，管電壓100 kV或120 kV,管電流500mAs；掃描范圍從支氣管分叉部以下1 cm至膈肌下2 cm；延遲方法均采用智能造影劑跟蹤軟件自動(dòng)觸發(fā)掃描，先在升主動(dòng)脈根部設(shè)定興趣區(qū)，觸發(fā)閾值為50HU，觸發(fā)后延遲6 s開始掃描，總掃描時(shí)間為10 s左右。

1.3圖像后處理

對(duì)原始數(shù)據(jù)應(yīng)用最大密度投影（MIP），多平面重組（MPR），曲面重組（CPR），容積再現(xiàn)（VR）等方式進(jìn)行重建。

1.4影像評(píng)價(jià)

由兩名副主任醫(yī)師以上進(jìn)行圖像分析，重點(diǎn)觀察冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形。

2　結(jié)果

2.1輻射劑量

1 402例患者冠脈CTA平均有效劑量為（2.03± 0.14）mSv。

2.2冠脈正常分布與冠脈先天性變異與畸形分布情況

1 402例患者冠脈分布，其中右冠優(yōu)勢(shì)1 153例，占82.2%，均衡型140例，占10.0%，左冠優(yōu)勢(shì)型109例，占7.8%。

表1　本組冠狀動(dòng)脈變異與畸形分布情況

1402例患者發(fā)現(xiàn)冠脈先天性變異與畸形分布364例（表1），其中左主干缺如（圖1）1例，左主干短小3例、其中1例合并副冠狀動(dòng)脈（圖2a），副冠狀動(dòng)脈或第三冠狀動(dòng)脈（圖2b）2例，右冠起源于左冠狀竇（圖3）7例，單一冠狀動(dòng)脈（圖4）1例，冠脈異常吻合（圖5a，5b）1例，右后降支冠狀動(dòng)脈瘤（圖6）并左心房憩室1例，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（圖7）3例，冠脈動(dòng)脈迂曲（圖8）20例，心肌橋（Myocardial bridge，MB）-壁冠狀動(dòng)脈 （Mural coronary artery，MCA）（圖9a，9b）325例，MB分為深埋型 （完全型）（圖9a）和非深埋型（表淺型）（圖9b）兩種（表2）。

表2　本組冠狀動(dòng)脈心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的類型與發(fā)生部位（處）

3　討論

3.1冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形CT表現(xiàn)

冠脈先天性變異與畸形至今沒有達(dá)成絕對(duì)一致的分類法，冠脈起源、走行、終止異常均視為畸形。以往認(rèn)為選擇性冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）是診斷冠脈先天性變異與畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈起源異常給CAG帶來(lái)了很大困難，甚至失敗、漏診、誤診及血管損傷等，而冠脈CTA檢查方便、快捷、無(wú)創(chuàng)且可以全方位、直觀、立體顯示冠脈起源、走行、終止及周圍組織情況，在冠脈先天性變異與畸形的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

①冠脈分布比例與王芳等[4]238例冠脈分布右冠優(yōu)勢(shì)型占83.20%、均衡型占9.90%、左冠優(yōu)勢(shì)型占6.60%的結(jié)論相仿，與柏樹令等[5]冠脈分布右優(yōu)勢(shì)型占65.7%、均衡型占28.7%、左優(yōu)勢(shì)型5.6%，存在較大差異，原因可能為分析方法不同。本組中蒙古族180例，其中冠脈異常2例，比例為1.1%。

②左主干缺如：即左前降支與回旋支分別開口于左冠狀竇，本組1例以氣短就診。

③左主干短?。赫Ｗ笾鞲珊芏蹋s5～10mm[5]，左主干短小是指左冠狀動(dòng)脈開口后1～2mm即分為前降支和左回旋支，左主干短小以往文獻(xiàn)鮮有提及，本組3例為體檢發(fā)現(xiàn)，未有臨床癥狀。

④第三冠狀動(dòng)脈或副冠狀動(dòng)脈：即圓錐動(dòng)脈開口于右冠狀竇，本組3例體檢發(fā)現(xiàn)。

⑤冠脈高位開口：指左或右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈分開的竇嵴上方，冠脈高位開口可造成CAG和心外科手術(shù)困難，冠脈CTA可以為臨床提供幫助。

⑥單一冠狀動(dòng)脈：指冠狀動(dòng)脈起自左或右單一冠狀竇并為整個(gè)心臟供血，CT冠狀動(dòng)脈成像檢出率為0.031%[6]，單一冠狀動(dòng)脈患者大部分無(wú)癥狀，但國(guó)內(nèi)姚金龍等[7]及王士軍等[8]報(bào)道64層螺旋CT診斷先天性右冠狀動(dòng)脈缺如1例和單支冠狀動(dòng)脈畸形1例中2例患者均有心前區(qū)不適，勞累后加重，每次發(fā)作持續(xù)2～3min，心電圖：ST-T改變，臨床診斷：冠心病。

圖1　VR顯示左前降支及回旋支共同開口于左冠狀竇?！D2a　VR顯示左主干短小?！D2b　VR顯示同時(shí)合并副冠狀動(dòng)脈?！D3 VR顯示左、右冠狀動(dòng)脈共同開口于左冠狀竇上方主動(dòng)脈前壁?！D4　VR顯示左冠單支冠狀動(dòng)脈?！D5a，5b　左右冠脈間直接交通，呈拱狀動(dòng)脈?！D6　VR顯示PDA冠狀動(dòng)脈瘤，大小約5mm×5mm?！D7　VR顯示左前降支近中段瘤樣擴(kuò)張?！D8　VR顯示此例患者共有3處彎曲：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段有一個(gè)＞90°，且PDA有一個(gè)＞180°，左回旋支有一個(gè)＞90°?！D9a　深在型MB，左前降支中段完全深埋于心肌下方，穿入穿出明顯。　圖9b　表淺型MB，左前降支中段部分包繞在心肌下方。Figure 1.VR shows LAD and LCX had a common opening in the left coronary sinus.Figure 2a.　VR displays short left main coronary artery.Figure 2b.VR displays accessary coronary artery.Figure 3.　VR displays the left and right coronary common opening in the top of the left coronary sinus anterior wall of the aorta.Figure 4.　VR displays single left coronary artery.Figure 5a,5b.　VR displays communication between left and right coronary artery,assumes the arch artery.Figure 6.　VR displays PDA coronary artery aneurysms,the size of about 5mm×5mm.Figure 7.　VR displays near the middle of the left anterior descending artery aneurysm.Figure 8.　VR shows a total of three in this patient bending:distal right coronary artery had one more.and a PDA of＞180°,the left circumflex artery is more than 90°.Figure 9a.　Deep myocardial bridge,the left anterior descending artery is completely buried in the middle of the bottom of the heart,piercing penetration significantly.Figure 9b.　Superficial myocardial bridge,the middle portion of the left anterior descending artery below is the surrounding myocardium.

⑦冠脈動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈：占先天性心血管病患者0.24%～0.5%，如不治療第1年的死亡率是90%，本組未見這種變異。

⑧冠狀動(dòng)脈主干或分支起源于對(duì)側(cè)或無(wú)冠狀竇：包括右冠起源于左冠狀竇、左冠起源于右冠狀竇、回旋支或前降支起源于右冠狀竇、左、右冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)冠狀竇。本組中發(fā)現(xiàn)5例右冠起源于左冠狀竇，其中1例起始部管腔明顯狹窄，患者心肌缺血表現(xiàn)，與文獻(xiàn)所述變異動(dòng)脈走行于肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間具有潛在危險(xiǎn)，可以導(dǎo)致猝死相符。曾有報(bào)道1例14歲兒童因長(zhǎng)跑時(shí)胸痛導(dǎo)致急性前壁梗死、心源性休克，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干開口于右冠狀動(dòng)脈竇，向左走行與主動(dòng)脈根部和肺動(dòng)脈之間，偏心狹窄達(dá)70%，行左主干直接支架術(shù)治療，術(shù)后病情穩(wěn)定[9]。戴沁怡等[10]研究30例冠狀動(dòng)脈起源異常中最常見類型為右冠起源異常，總檢出率30.0%。

⑨冠狀動(dòng)脈瘺：即冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心腔或血管間的異常溝通，是一種罕見的先天性畸形，占先天性心臟病的0.2%～0.4%[11]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腔擴(kuò)大及心力衰竭[12]。

⑩冠脈異常吻合：指左冠系統(tǒng)與右冠系統(tǒng)間直接連通，本組1例左右冠狀動(dòng)脈直接溝通并繞過左心耳形成半環(huán)，與往文獻(xiàn)報(bào)道的拱狀冠狀動(dòng)脈類似，此人以胸痛、乏力就診。

⑾冠狀動(dòng)脈瘤：為冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，管徑超過相鄰正常血管的1.5倍，Markis根據(jù)血管造影將冠狀動(dòng)脈瘤分為4型：Ⅰ型，2或3支血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅱ型，1支血管彌漫性擴(kuò)張，另1支血管局限性的動(dòng)脈瘤形成；Ⅲ型，1支血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅳ型，1支血管局限性的動(dòng)脈瘤形成。本組其中1例為1支冠脈局限性動(dòng)脈瘤（Ⅳ型）和并左心房憩室，其他3例為1支冠脈彌漫性瘤樣擴(kuò)張（Ⅲ型）。本組其中1例癥狀較重，心電ST-T段改變，臨床診斷：冠心病。此類患者大多死于栓塞、血栓形成導(dǎo)致的急性心肌梗死，或因動(dòng)脈瘤破裂造成急性心包填塞，現(xiàn)在認(rèn)為冠狀動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，就應(yīng)手術(shù)治療。

⑿冠狀動(dòng)脈迂曲：冠狀動(dòng)脈走行極度彎曲，冠狀動(dòng)脈有2個(gè)及以上的≥75°的彎曲或有1個(gè)≥90°的彎曲稱為冠狀動(dòng)脈迂曲。冠狀動(dòng)脈迂曲可分為輕、中、重度，冠脈彎曲＜180°為輕度迂曲，有至少1個(gè)彎曲≥180°為中度迂曲，至少2個(gè)彎曲≥180°為重度迂曲，近年來(lái)研究表明，冠脈迂曲致血流動(dòng)力學(xué)紊亂可導(dǎo)致心絞痛、心律失常、心肌頓抑。本組中2例為心絞痛、2例為心律失常，但2例冠脈迂曲與心絞痛、心律失常相關(guān)性有待證實(shí)。

⒀MB-MCA：冠脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被心肌纖維完全或部分包繞，在心肌內(nèi)走行一段后又走行于心肌表面，此纖維束稱為MB，而位于MB下的冠狀動(dòng)脈稱為MCA，這一復(fù)合體稱為MB-MCA[13]。隨著近年研究深入，MB的臨床意義已經(jīng)明確，MB可導(dǎo)致心律失常、心肌缺血、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、猝死等，尤其在中青年患者無(wú)常見的冠脈危險(xiǎn)因素時(shí)要考慮到MB，國(guó)內(nèi)劉世合等[14]研究發(fā)現(xiàn)MB厚度約（2.1±0.9）mm，MCA長(zhǎng)度為（20.0±10.1）mm，且對(duì)完全包繞的30例MB-MCA的研究發(fā)現(xiàn)MCA收縮期狹窄程度與MB厚度明顯相關(guān)；趙林芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)舒張期深在型MCA管腔狹窄程度與MB厚度、MCA長(zhǎng)度存在相關(guān)性。呂濱等[16]提出MB深埋型（≥1mm）才有血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，因此將MB分為深埋型（完全型）和非深埋型（表淺型）更為合適。本組MB檢出率23.18%，與顧玲玲等[17]800例患者256層螺旋CT冠脈成像研究發(fā)現(xiàn)的MB檢出率7.88%相差甚遠(yuǎn)，而與本組深在型MB檢出率為8.63%相接近，原因有待進(jìn)一步探討。本組發(fā)現(xiàn)MB在冠脈各支中以左前降支發(fā)生率（80.05%）最高與以往研究一致，且左前降支中段最易發(fā)生，發(fā)生率69.64%。本組336處MB-MCA長(zhǎng)度約（20.3±9.9）mm與國(guó)內(nèi)劉世合等[14]研究結(jié)論相仿。

總之，寶石CT前置性門控成像序列冠脈CTA能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形，且較后門控冠脈CTA成像大幅降低輻射劑量，是冠狀動(dòng)脈先天性變異與畸形的首選影像學(xué)檢查方法。

[1]Tariq R,Kureshi SB,Siddiqui UT,et al.Congenital anomalies of coronary arteries:diagnosis with 64 slice multidetector CT[J].Eur J Radiol,2012,81(8):1790-1797.

[2]Lee HJ,Hong YJ,Kim HY,et al.Anomalous origin of the right coronary artery from the left coronary sinus with an interar-terial course:subtypes and clinical importance[J].Radiology,2012,262 (1):101-108.

[3]Millerj A,Anavekar NS,Yaman EL,et al.Computed tomographic angiography identificationof intramural segments inanomalous coronary arteries with interarterial course[J].Int J Cardiovasc Imaging,2012,28(6):1525-1532.

[4]王芳，吳恩福，姜億一，等.238例16排SCT對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)的顯示結(jié)果分析 [J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，40（6）：596-598.

[5]柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：207-209.

[6]謝麗響，李紹東，徐凱，等.雙源CT診斷冠狀動(dòng)脈起源異常的價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（12）：1414-1415.

[7]姚金龍，龔艷艷.64層螺旋CT診斷先天性右冠狀動(dòng)脈缺如一例[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（4）：419.

[8]王士軍，蘇海，陳菊華.單支冠狀動(dòng)脈畸形一例[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，26（2）：157.

[9]霍勇，洪濤，陳明.支架治療兒童左冠狀動(dòng)脈起源異常并主干狹窄[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2004，12（5）：319.

[10]戴沁怡，呂飆，張兆琪.64層螺旋CT診斷成人冠狀動(dòng)脈起源異常[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（8）：804-807.

[11]Athanasias DA,van Ommen V,Bar F.Cononary artery-pulmonary artery fistula originating from the left anterior descending artery:a case report and literature review[J].Hellenic J Cardiol,2002,43(2):78-81.

[12]Werner B,Wroblewska KM,Pleskot M,et al.Anomalies of the coronary arteries in children[J].Med Sci Monit,2001,7(6): 1285-1291.

[13]楊立，趙林芬，李穎，等.心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈的多層螺旋CT診斷及其臨床意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（40）：2858-2862.

[14]劉世合，柳澄，王錫明，等.雙源CT對(duì)壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌橋長(zhǎng)度和厚度相關(guān)性的研究 [J].中華放射學(xué)雜志，2009，43 （2）：173-177.

[15]趙林芬，許紹奇，周雪芳，等.CTA判斷壁冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度最佳重建時(shí)相及管腔狹窄與MB-MCA特征相關(guān)性研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（3）：333-336.

[16]呂濱，蔣世良.心血管病CT診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：55-56.

[17]顧玲玲，劉士遠(yuǎn)，于紅，等.先天性冠狀動(dòng)脈變異的256層螺旋CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（8）：1234-1237.

CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery

XU Yan-dong,JIA Yan-rong,ZHANG Hao-liang,ZHANG Feng-xiang,LIU Zhi-jun,DU Hai,QI Li-xia
(CT Room,Erdos Central Hospital,Erdos Inner Mongolia 017000,China)

Objective:To research the CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery.Methods: There were 1 402 patients who had underwent prospective ECG-triggering coronary CTA in our hospital were enrolled this study.We reconstructed the raw data by several post-processing techniques and summarized the CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery.Results:We found 364 cases of variation and malformation of coronary artery in this study,including one case of absence of left main coronary artery,3 cases of short left main coronary artery and one of them has accessary coronary artery,3 cases of accessary coronary artery or third coronary artery,7 cases of right coronary originated from the left coronary sinus,one case of single coronary artery,one case of abnormal coronary artery anastomosis, one case of the right posterior descending coronary artery aneurysm with left atrial diverticulum,three cases of coronary artery aneurysm,20 cases of coronary artery tortuosity,325 cases of myocardial bridge-mural coronary artery.Conclusion:Prospective ECG-triggering coronary CTA can significantly reduce the radiation dose of coronary CTA and can accurately and clearly show the variation and malformation of coronary artery.

Coronary disease;Tomography,spiral computed;Angiography

R543.3；R814.42；R814.43

A

1008-1062（2015）11-0784-04

2015-05-25；

2015-06-12

徐彥東（1979-），男，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師。

張浩亮，鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT室，017000。