老年高血壓餐后低血壓特點及其與靶器官損害的關系

丁光明，吳仕英

1.成都鐵路分局醫(yī)院 心內(nèi)科（成都 610081）；2.成都市老年康療院 老年病科（成都 610019）

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）是指在進餐后2h內(nèi)收縮壓（SBP）下降≥20mm Hg。對于餐前SBP≥100mm Hg，而餐后SBP＜90mm Hg，餐后SBP下降幅度雖未達到上述標準，但血壓下降超過腦血流自身調(diào)節(jié)能力，并出現(xiàn)頭暈、暈厥等癥狀，也包含在PPH范疇之內(nèi)［1］。老年PPH是一種比體位性低血壓更常見的疾病。PPH可見于健康老年人，但更常見于高血壓、糖尿病、心血管病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓、帕金森病，以及多系統(tǒng)萎縮和血液透析的老年患者。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者PPH發(fā)病率高達48.90%，可能會引起無癥狀的心腦血管損傷，其中大部分患者使用了降壓藥治療。動態(tài)血壓監(jiān)測可提供血壓動態(tài)變化情況，可用于監(jiān)測進食或體位改變所致的血壓改變。本研究依據(jù)24h動態(tài)血壓監(jiān)測結果判斷患者是否具有PPH，并對不同性別、年齡以及餐次的PPH發(fā)生情況進行比較，同時分析PPH與靶器官損害的相關性，旨在了解老年高血壓PPH的特點及其與靶器官損害的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年10月至2014年3月在成都鐵路分局醫(yī)院心內(nèi)科和成都市老年康療院治療且病情穩(wěn)定，并行24h動態(tài)血壓監(jiān)測的老年高血壓患者269例作為研究對象，其中男161例，女108例。入選標準：1）符合2010年中國高血壓防治指南［3］中老年高血壓的診斷標準：年齡≥60歲、持續(xù)或3次以上非同日坐位SBP≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg。SBP≥140mm Hg，DBP＜90mm Hg，為老年單純收縮期高血壓。2）意識清楚，有獨立行為能力，可自主行走，同意并接受研究者。3）近6個月未發(fā)生急性心腦血管事件者。排除標準：病情不穩(wěn)定（如合并重癥感染性疾病等）、心房顫動、帕金森病患者、進食困難者，以及有體位性低血壓和藥物性低血壓患者。按年齡分為3組：A組108例，年齡60～69歲，平均年齡（65.6±4.5）歲，其中男67例，女41例；B組86例，年齡70～79歲，平均年齡（73.6±4.8）歲，其中男51例，女35例；C組75例，年齡80～94歲，平均年齡（83.6±4.9）歲，其中男43例，女32例。所有患者均伴有一定程度慢性病，長期服用1種或多種藥物，其中合并糖尿病124例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病118例。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 動態(tài)血壓監(jiān)測器的前袖帶縛于患者左上臂監(jiān)測血壓，白天每30min記錄一次血壓值（7：00－22：00），夜間每60min記錄一次血壓值（22：00－次日7：00）。3餐前30min，3餐后2h，每15min記錄血壓1次，24h內(nèi)有效血壓測量次數(shù)＞80%者為有效病例，對測量結果無效者重新測量。餐后SBP下降幅度（△SBP）根據(jù)以下公式定義：△SBP＝餐前SBP－餐后SBP。餐前血壓指進餐前2次血壓的平均值，餐后血壓指餐后2h內(nèi)最低血壓值。PPH為△SBP≥20mm Hg。

1.2.2 3 餐指導 老年患者3餐食量要求與平?；疽恢?，3餐進食時間固定。

1.3 靶器官損害判定標準

1.3.1 頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）通過頸動脈超聲檢查頸總動脈內(nèi)膜－中層厚度（intima－medial thickness，IMT）明確 CAS。采用意大利百勝mylab20型診斷儀，探頭頻率1.5MHz，在頸內(nèi)、頸外動脈分叉下1.0～1.5cm處常規(guī)探測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的顱外段血管，觀察血管形態(tài)、結構，以及有無局部內(nèi)膜增厚。IMT＜0.9mm 為頸動脈正常；IMT≥0.9mm為CAS。

1.3.2 左心室肥厚 由1名專業(yè)超聲醫(yī)師操作，使用PHLIPS7500型彩色多普勒儀，心臟超聲探頭頻率為2.5MHz。患者左側(cè)臥位，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），按 Devereux公式［4］計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。采用張維忠等［5］推薦的國內(nèi)左心室肥厚標準：男性＞125g/m2，女性＞120g/m2。

1.3.3 腎臟功能 清晨采空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）和尿酸（UA），并依據(jù) MDRD公式計算腎小球濾過率（eGFR），以eGFR＜90mL/（min·1.73m2）為腎功能異常。

1.3.4 腦血管意外 依據(jù)既往病史及體征明確。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用方差分析和t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，PPH的多因素分析采用logistic回歸分析，檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 一般情況比較

各組性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病患病率及服用藥物種類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 各組一般情況比較

2.2 不同性別、不同年齡段PPH發(fā)生情況

269 老年高血壓患者PPH檢出率為31.97%，男、女PPH 檢出率分別為31.10%、33.33%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.320，P＝0.059）。伴隨年齡增加，PPH檢出率逐漸增加，不同年齡段PPH檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.760，P＝0.046）（表2）。

表2 不同性別和年齡PPH檢出情況比較［n（%）］

2.3 各組不同餐次前后血壓變化情況

各組不同餐次進餐后△SBP及平均△SBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 各組3餐后△SBP（±s，mm Hg）

表3 各組3餐后△SBP（±s，mm Hg）

組別例數(shù) 平均值 早餐 午餐 晚餐A組 108 17.82±10.69 18.35±9.26 15.25±8.16 16.74±9.01 B 組 86 18.15±11.51 19.09±9.14 16.84±7.87 17.28±8.65 C 組 75 17.74±13.34 13.98±7.21 8.25±8.26 11.94±7.86 χ23.871 3.453 3.246 4.115 P 0.053 0.068 0.071 0.052

2.4 各組不同餐次PPH檢出情況

所有患者早、午、晚餐PPH的檢出率分別為26.77%、12.27%、9.29%，早餐PPH 檢出率與午、晚餐PPH檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；午餐與晚餐的PPH檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組3餐前后PPH檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 各組不同餐次PPH檢出率比較［n（%）］

2.5 老年PPH的logistic回歸分析

以PPH檢出率為因變量，將年齡（80歲及以上分界）、性別、體質(zhì)量指數(shù)（＞25kg/m2分界）、有無糖尿病、是否合并靶器官損害、服用藥物種類（2種及以上分界）等因素為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結果顯示，年齡、糖尿病、合并腦血管意外、CAS、腎功能異常及服用2種以上的藥物是老年PPH發(fā)生的危險因素。體質(zhì)量指數(shù)增加是老年PPH發(fā)生的保護因素（表5）。

表5 老年PPH危險因素的logistic回歸分析

2.6 PPH的臨床表現(xiàn)

觀察老年高血壓患者PPH的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)頭暈、乏力、心絞痛、甚至暈厥等心腦缺血癥狀不典型，有15例因餐后出現(xiàn)頭暈檢測血壓發(fā)現(xiàn)PPH，有4例因跌倒2次檢查發(fā)現(xiàn)PPH。

3 討論

3.1 PPH的發(fā)病機制

目前PPH發(fā)病機制仍不明確。Trahair等［6］研究顯示，PPH的病理生理學不確切，但多種因素包括交感神經(jīng)系統(tǒng)代償不足、血管擴張性肽釋放、壓力反射功能障礙、小腸營養(yǎng)輸送、胃膨脹以及餐后心輸出量不足等都可能導致PPH。餐后血壓下降機制可能如下：為消化和吸收食物，迷走神經(jīng)在機體進食時處于興奮狀態(tài)，胃、腸、胰等消化器官通過自分泌、旁分泌等形式產(chǎn)生體液因子（如胰多肽、腺苷、血管活性腸肽、緩激肽和P物質(zhì)等），使門靜脈、腸系膜血管擴張，內(nèi)臟血流量增加。此時健康人常通過增加心率和外周血管阻力，防止血壓過分下降。老年人由于各種原因?qū)е滦穆始巴庵苎茏枇Σ荒艹浞执鷥?，當有效循環(huán)血量減少時血壓出現(xiàn)下降。

3.2 老年高血壓患者PPH特點

PPH主要表現(xiàn)為餐后SBP下降，多數(shù)沒有臨床癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、視物模糊、頭昏、乏力、嗜睡、跌倒、心絞痛和TIA等心腦血管缺血癥狀。有研究［7］顯示，健康老年人PPH檢出率為33%～40%，而高血壓患者PPH檢出率高達64.9%～79.4%［8］。本研究老年高血壓PPH 檢出率為31.97%，低于其他研究，可能與為本研究剔除了體位性低血壓及藥物性低血壓有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別PPH檢出率差異無統(tǒng)計學意義，不同年齡段PPH檢出率差異有統(tǒng)計學意義；不同年齡組的不同餐次進餐前后SBP變化幅度差異無統(tǒng)計學意義。但早餐后發(fā)生PPH比例最高（26.77%），與午餐（12.27%）及晚餐（9.29%）比較差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 老年PPH的危害及危險因素

PPH在老年患者中容易導致暈厥、衰弱、冠狀動脈事件及腦卒中等，增加老年患者跌倒機會。Tabara等［9］研究顯示，PPH是無癥狀腔隙性腦梗塞的危險因素。Aronow等［10］等對499例長期接受家庭護理的老年人隨訪29個月（平均年齡為80歲），發(fā)現(xiàn)PPH與跌倒、暈厥、新發(fā)心腦血管事件及總病死率存在相關性，并得出PPH是未來老年人心腦血管事件、死亡的獨立危險因素。通過對269例老年高血壓患者檢出的PPH進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、合并糖尿病、腦血管意外、CAS、腎功能異常，以及服用2種以上的藥物是老年PPH發(fā)生的危險因素。體質(zhì)量指數(shù)增加是老年PPH的保護因素。

綜上所述，老年高血壓患者早餐PPH的檢出率高于午、晚餐；合并糖尿病、腦血管意外、CAS、腎功能異常及服用2種以上的藥物是PPH發(fā)生的獨立危險因素，適當增加體質(zhì)量有利于預防PPH；老年高血壓患者PPH臨床表現(xiàn)多不典型，易漏診。因此，對具有上述危險因素，餐后出現(xiàn)頭暈、乏力、跌倒等癥狀的老年患者，應進行常規(guī)餐后血壓監(jiān)測，避免漏診，從而防止心腦血管及其他意外事件的發(fā)生。

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