18F-FDG PET/CT評價鼻咽癌治療后的腫瘤殘留或復發(fā)*

梁 穎 吳 寧* 耿建華② 羅德紅 方 艷 鄭 容 張雯杰 劉 瑛 李小萌

18F-FDG PET/CT評價鼻咽癌治療后的腫瘤殘留或復發(fā)*

梁 穎①吳 寧①*耿建華①②羅德紅②③方 艷①鄭 容①張雯杰①劉 瑛①李小萌①

目的：探討18F-FDG PET/CT在診斷鼻咽癌治療后有無腫瘤殘留或復發(fā)方面的應用價值。方法：55例鼻咽癌治療結(jié)束后行18F-FDG PET/CT檢查，其中38例纖維鼻咽鏡(NPS)檢查，31例磁共振成像(MRI)檢查。以組織病理學或6個月以上臨床和影像學隨訪結(jié)果作為診斷病灶性質(zhì)的標準。計算PET/CT判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的敏感性、特異性和準確性，并確定最大標準化攝取值(SUVmax)判斷腫瘤殘存或復發(fā)的界值。用ROC曲線分析比較PET/CT與NPS、MRI判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的診斷效能。分析PET/CT對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移以及第二原發(fā)癌的檢出率。結(jié)果：PET/CT判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、87.9%和92.7%。SUVmax判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的界值為4.2。PET/CT判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的診斷準確率高于NPS(x2=7.11，P＜0.05)，與MRI相仿(x2＝2.79，P＞0.05)。PET/CT對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率為14.5%，遠處轉(zhuǎn)移檢出率為10.9%，第二原發(fā)癌檢出率為5.5%。結(jié)論：PET/CT不僅在判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)方面具有很高的準確性，而且PET/CT掃描有助于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)癌的檢出，從而為鼻咽癌治療后的再分期及治療計劃提供更全面的信息。

腫瘤殘留或復發(fā)；鼻咽腫瘤；體層攝影術(shù)，正電子發(fā)射；氟脫氧葡萄糖；磁共振成像；纖維鼻咽鏡檢查

[First-author’s address] Department of Nuclear Medicine and PET-CT Center, Cancer Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100021, China.

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國華南地區(qū)常見惡性腫瘤，臨床治療以放射治療為主，輔以化療。鼻咽癌放射治療后，腫瘤及周圍正常組織的炎癥、壞死、纖維化及瘢痕組織形成了復雜的病理改變，給以解剖為基礎的影像學診斷帶來了很大困難，而準確的判斷腫瘤殘留或復發(fā)對臨床的治療策略至關(guān)重要。正電子核素18F標記的氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)是PET/CT的常用顯像劑，NPC的18F-FDG攝取程度明顯增高。研究顯示，PET/CT在NPC治療前分期及靶區(qū)勾畫方面顯示了很好的臨床應用價值，然而PET/CT在治療后NPC腫瘤殘留或復發(fā)方面的文獻報道尚不多見[1-2]。為此，本研究收集55例行18F-FDG PET/CT治療后的NPC患者病例資料，探討其在NPC治療后臨床隨診中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2006年12月至2012年10月經(jīng)病理活檢證實的55例NPC患者病例資料，其中男性40例，女性15例；中位年齡50歲(18～80歲)。按2008年NPC國內(nèi)分期標準，NPC初診時Ⅱ期6例，Ⅲ期19例，Ⅳ期30例。其中38例行纖維鼻咽鏡(nasopharyngofiberscope，NPS)檢查，31例行MRI掃描，NPS、MRI及PET/CT3種檢查的間隔時間＜40 d。所有患者治療結(jié)束后行18F-FDG PET/CT檢查，PET/CT檢查距治療結(jié)束的間隔時間＞1個月。

1.2 PET/CT檢查方法

(1)采用美國GE公司Discovery ST PET/CT掃描儀，PET部分為Advance PET掃描儀，CT部分為Light speed 16層螺旋CT。18F-FDG放射化學純度皆＞95%?；颊邫z查前空腹≥6 h，口服濃度為0.8 g I/100 ml的對比劑1500 ml充盈胃腸道。檢查前使用血糖儀指尖采血測血糖，確認患者血糖控制在正常水平后注射顯像劑。按體重靜脈注射顯像劑18F-FDG(3.70～5.55 MBq/kg)，隨后在休息室靜息平臥60～70 min，排尿后行PET/CT掃描數(shù)據(jù)采集。全身掃描范圍常規(guī)從顱頂?shù)酱笸雀?。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1.75，球管旋轉(zhuǎn)時間0.8 s/r，層厚3.75 mm。PET掃描采用三維采集，層厚3.27 mm，頭頸部每床位掃描約3 min，F(xiàn)OV 50 cm；體部包括胸部、腹部、盆腔(PET/CT常規(guī)掃描不包括四肢)，每床位掃描約2.5 min，F(xiàn)OV 70 cm。CT數(shù)據(jù)用于衰減校正，圖像重建采用迭代法，將PET和CT圖像傳送到AW4.5工作站進行圖像對位融合顯示。

(2)MRI掃描采用GE公司3.0T、1.5T MR掃描機，8通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。全部病例采用快速自旋回波序列，掃描范圍從鞍上區(qū)至第2頸椎椎體下緣。成像參數(shù)：橫斷面及矢狀面FSE-T1WI TR=650.0 ms，TE=9.2 ms，掃描矩陣320×224，橫斷面及冠狀面FSE-T2WI加脂肪抑制TR＝4000.0 ms，TE=85 ms，掃描矩陣288×192，增強FSET1WI加脂肪抑制橫斷面、冠狀面及矢狀面，掃描參數(shù)同平掃，對比劑采用Gd-DTPA增強掃描；掃描層厚6.0 mm，層間距0.6 mm，激勵次數(shù)NEX=2。

1.3 數(shù)據(jù)分析

由2名有經(jīng)驗的PET/CT醫(yī)生閱片，對有意見分歧的病例通過協(xié)商并達成一致。采用視覺分析定性判斷鼻咽局部是否有局部腫瘤殘留或復發(fā)，判定標準：異常放射性攝取定義為高于周圍組織且不能用正常生理學攝取解釋的代謝增高灶[3]。記錄其最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)；根據(jù)38例有NPS及其活檢報告的NPC，紀錄診斷結(jié)果。31例MRI圖像由2名有經(jīng)驗的MRI醫(yī)生共同診斷，根據(jù)報告內(nèi)容采用下述分級評價殘存腫瘤或復發(fā)。①0級：無具體病灶；②1級：良性病灶；③2級：良性可能大；④3級：惡性可能大；⑤4級：惡性。3級和4級作為MRI陽性的判定標準[4]。分析上述PET/CT、NPS和MRI結(jié)果，以組織病理學或6個月以上臨床和影像學隨訪結(jié)果作為診斷依據(jù)，并進行定性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包中受試者工作特征曲線ROC分析，PET/CT顯像與NPS、MRI診斷效能比較采用State 11.0軟件包中的專用模塊進行ROC分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，顯著性水平設為以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT判斷局部腫瘤殘留或復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移

全部病例經(jīng)組織病理學或6個月以上臨床和影像學隨訪證實，22例鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)，33例無腫瘤殘留或復發(fā)。PET/CT判斷鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的的結(jié)果見表1，其靈敏度、特異度和準確率分別為100%、87.9%和92.7%。

表1 PET/CT和鼻咽鏡判斷55例患者局部腫瘤殘留或復發(fā)的結(jié)果(例)

22例鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的SUVmax中位值為8.55(范圍2.6～16.1)，平均數(shù)為8.60±3.41。33例局部無腫瘤殘留或復發(fā)SUVmax為1.3～6.2，中位值為2.30，平均數(shù)為2.55±1.01。采用ROC分析，曲線下的面積為0.974，SUVmax判斷局部腫瘤殘留或復發(fā)的界值為4.2，靈敏度、特異度及Youden指數(shù)分別為95.5%、93.9%和0.894。

經(jīng)手術(shù)病理和臨床隨訪證實：PET/CT檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(占14.5%)，遠處轉(zhuǎn)移6例(占10.9%)，包括遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移合并肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移各1例。6例遠處轉(zhuǎn)移的NPC中，3例鼻咽局部無腫瘤殘留或復發(fā)以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET/ CT檢出第二原發(fā)癌3例(占5.4%)，2例經(jīng)手術(shù)病理證實分別為舌癌、口咽癌，1例臨床診斷為胰腺癌。

2.2 PET/CT與NPS比較

行NPS和PET/CT檢查治療后的38例NPC患者，經(jīng)證實19例鼻咽局部有腫瘤殘留或復發(fā)，19例無腫瘤殘留或復發(fā)。PET/CT和NPS的診斷結(jié)果見表2。

表2 PET/CT和鼻咽鏡判斷38例患者局部腫瘤殘留或復發(fā)的結(jié)果(例)

PET/CT、NPS的Az值分別為0.921(95%CI：0.837～1.000)、0.711(95%CI：0.584～0.837)，兩者相比，差異有統(tǒng)計學意義(x2=7.11，P=0.007)，如圖1所示。

圖1 PET/CT與NPS診斷NPC治療后鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的ROC曲線圖

2.3 PET/CT與MRI比較

31例行PET/CT和MRI檢查的NPC患者，經(jīng)證實15例鼻咽局部有腫瘤殘留或復發(fā)，16例腫瘤殘留或復發(fā)。PET/CT和MRI的診斷結(jié)果見表3。

表3 PET/CT和MRI判斷局部腫瘤殘留或復發(fā)的結(jié)果(例)

PET/CT的Az值高于MRI，分別為0.875(95%CI：0.765～0.985)、0.746(95%CI：0.594～0.897)，兩者相比，差異無統(tǒng)計學意義(x2=2.79，P=0.095，如圖2所示。

圖2 PET/CT與MRI診斷NPC治療后鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)的ROC曲線圖

鼻咽癌侵犯顱底(T4N0M0)患者：女性，53歲，臨床ⅣA期，行同步放化療后達到完全緩解，治療后15個月NPS示鼻咽黏膜充血、粗糙，考慮為放射治療后改變，治療后15個月PET/CT示枕骨斜坡腫瘤復發(fā)，局部代謝增高，SUVmax為10.9(如圖3所示)。

圖3 顱底腫瘤復發(fā)MRI與PET/CT比較影像圖

3 討論

NPC多采用以放射治療為主的治療方案，盡管其對放化療較敏感，但治療后局部腫瘤殘留及腫瘤復發(fā)率仍然很高，據(jù)報道，7%～13%的NPC患者治療后有腫瘤殘存[5]。同時研究顯示，局部晚期患者5年生存率僅為50%～70%[6]。NPC治療后隨訪的目的是明確有無腫瘤殘留或復發(fā)，以及時采取相應的治療措施，從而提高患者的生活質(zhì)量及生存期。PET能夠定量的從細胞分子水平觀察腫瘤組織特有的生物學特征，在多種腫瘤的診斷、分期及療效評估和監(jiān)測復發(fā)等方面具有重要價值[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，PET/CT在NPC治療后判斷腫瘤殘存或復發(fā)的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、87.9%和92.7%。本組中PET/CT假陽性4例，3例因手術(shù)后或放射治療后局部組織炎性反應所致，1例假陽性PET/CT示咽旁軟組織增厚伴代謝增高，經(jīng)MRI隨訪1年無改變，考慮為放射治療后改變。NPC放射治療后會因炎性反應導致FDG攝取增高，隨著炎性反應的降低，F(xiàn)DG攝取程度會逐漸下降，文獻中建議PET/CT掃描時間應選擇放射治療后3～4個月后進行[9]。因此，PET/CT陽性者，需密切結(jié)合放射治療結(jié)束和手術(shù)的時間、手術(shù)部位及治療后系列影像學資料，從而提高診斷的準確性。

目前，PET/CT研究中最常用的分析方法是視覺分析，部分研究中結(jié)合了半定量指標SUV，而SUV是PET/CT中常用的衡量局部組織18F-FDG攝取程度的指標。腫瘤細胞18F-FDG攝取程度與腫瘤細胞倍增時間和分化程度密切相關(guān)，因此SUV的高低可反映腫瘤細胞活性的強弱。目前對NPC良惡性病變SUV的界值尚無明確標準，國內(nèi)外文獻多采用2.5作為區(qū)分良惡性病變的SUV界值，即認為惡性腫瘤組織的SUV＞2.5。本組研究結(jié)果顯示，鼻咽局部腫瘤殘留或復發(fā)SUVmax高于無局部腫瘤殘留或復發(fā)的SUVmax，但是兩者SUVmax的范圍有很大的重疊。Chan等[10]回顧性分析了146例NPC治療后的PET掃描，發(fā)現(xiàn)以4.2作為界值，PET在診斷局部腫瘤殘留或復發(fā)的準確性比較高，與本研究結(jié)果一致。本研究以高于4.2作為判斷NPC治療后鼻咽局部腫瘤殘留與復發(fā)的界值，其靈敏度、特異度和Youden指數(shù)分別為95.5%、93.9%和0.894。

NPS和MRI是NPC治療后隨訪的常用檢查方法。NPS能清晰顯示鼻咽腔內(nèi)病變的部位及范圍，并能在直視下進行活檢，為確診提供重要依據(jù)。但是NPS對黏膜下及鼻咽深部組織的腫瘤殘留或復發(fā)難以作出準確判斷。李偉等[11]報告了42例治療后完全緩解的NPC，結(jié)果顯示NPS的特異度高達100%，但是敏感性僅為45.0%。與本組結(jié)果相仿，NPS的特異度和靈敏度為100%和47.4%。本研究中10例NPS未檢出的局部腫瘤殘留或復發(fā)位于黏膜下或鼻咽深部組織，其中顱底者6例，咽旁者2例，咽后、乳突各1例。因此，在NPC治療后隨訪中，NPS與PET/CT各有優(yōu)勢，NPS有助于對黏膜表面小的病灶的檢出，PET/CT對黏膜下病變及深層病變的檢出優(yōu)于NPS。

MRI和PET/CT均為NPC顱底侵犯的有效檢查手段[12]。MRI對NPC局部腫瘤殘留或復發(fā)病灶的檢出及范圍具有較高的價值，但是在鑒別局部腫瘤殘留或復發(fā)與放射治療后纖維化方面存在局限性，無論在T1加權(quán)像還是T2加權(quán)像上信號特征均有一定重疊，尤其是中晚期NPC，研究顯示PET/CT特異性高于MRI[8]。本研究結(jié)果顯示，PET總的靈敏度、特異度(95%、90%)高于MRI(78%、76%)，同時PET/CT的ROC曲線下面積高于MRI，分別為0.875、0.746，提示PET/ CT的診斷效能略高于MRI，但尚無統(tǒng)計學意義[13]。MRI假陰性2例，PET/CT均正確診斷了腫瘤殘留或復發(fā)(如圖3所示)。6例MRI假陽性中，3例PET/CT均未見代謝增高，3例PET/CT和MRI均顯示為假陽性。1例PET/CT假陽性MRI真陰性患者治療后1個月PET/CT顯示右側(cè)鼻咽頂后壁代謝增高灶，SUVmax為2.8，考慮局部腫瘤殘留；而MRI顯示局部黏膜略增厚，呈中度均勻強化，考慮為治療后改變。

NPC遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，李天然等[14]報告了51例行PET/CT掃描的放射治療后NPC患者，結(jié)果顯示遠處轉(zhuǎn)移率高達68.6%。本研究結(jié)果顯示，6例NPC中檢出了遠處轉(zhuǎn)移，而其中3例鼻咽、顱底和頸部均無局部腫瘤殘留或復發(fā)。此外，本組PET/CT還檢出了3例第二原發(fā)癌。Kim等[15]研究了349例初診的頭頸部癌的全身PET/CT，結(jié)果顯示7.4%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移，4%的患者檢出第二原發(fā)腫瘤。上述研究結(jié)果表明，全身PET/CT掃描不僅有助于發(fā)現(xiàn)頭頸部以外的遠處轉(zhuǎn)移，而且對第二原發(fā)癌的檢出也有很高的準確性。

綜上所述，在判斷NPC局部腫瘤殘留或復發(fā)方面，PET/CT和MRI具有很高的準確性，特別是NPS易漏診的鼻咽黏膜下或深層的病灶。NPS的準確性低于PET/CT，但有助于檢出鼻咽黏膜的小病灶。此外，PET/CT作為全身檢查有助于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)癌的檢出，從而為NPC的治療后再分析及治療策略的制定提供更全面的信息。

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18F-FDG PET-CT for detection of residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma after therapy

LIANG Ying, WU Ning, GENG Jian-hua, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):66-70.

Objective: To investigate the diagnostic potential of18F-FDG PET-CT for the detection of residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma(NPC). Methods: Fifty-five NPC patients after therapy underwent follow-up with PET-CT. In 55 NPC, thirty-eight NPC patients were performed with both PET-CT and NPS, and thirty-one NPC patients with both PET-CT and MRI. The diagnosis standards were based on histopathological findings or clinical and imaging follow-up above 6 months. The sensitivity, specificity, and accuracy of PET-CT were analyzed, and an optimal cut-off of SUVmaxwas determined. PET-CT, NPS and MRI were compared for local residual or recurrent nasopharygeal carcinoma with receiver operating characteristic curves (ROC). The detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinoma were analyzed with PET-CT. Results: The sensitivity, specificity and accuracy of PET-CT were 100%, 87.9%, 92.7% for local residual/recurrent nasopharygeal carcinoma. The optimal cut-off of SUVmaxwas 4.2 for local tumor residual/recurrence. PET-CT showed better diagnostic accuracy than NPS(P＜0.05), and similar accuracy to MRI (P＞0.05). The detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinoma in NPC was 14.5%, 10.9% and 5.5% with PET-CT. Conclusion: PET-CT had a high accuracy of local residual/recurrent NPC at the primary tumor site and detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinomas. PET-CT would more comprehensive for tumor restaging and therapy strategy.

Neo plasmas residue or recurrence; Nasopharyngeal; Tomography, positron emission; Fluorodeoxyglucose; Magnetic resonance imaging; Naso phargo fiberscope

梁穎,女,(1972- ),博士，副主任醫(yī)師。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院PET-CT中心，從事腫瘤診斷工作。

1672-8270(2015)06-0066-05

R739.62

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.020

2015-04-03

中國癌癥基金會北京希望馬拉松專項基金(LC2008B42)“PET/CT評價淋巴瘤治療后殘存腫塊”

①中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院PET-CT中心 北京 100021

②中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科 北京 100021

③中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科 北京 100021

*通訊作者：cjr.wuning@vip.163.com