針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體分析

姚勝楠

邢臺(tái)市邢臺(tái)縣宋家莊鎮(zhèn)人民政府 河北邢臺(tái) 054011

針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體分析

姚勝楠

邢臺(tái)市邢臺(tái)縣宋家莊鎮(zhèn)人民政府 河北邢臺(tái) 054011

在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的是公平問(wèn)題，而市場(chǎng)則能夠有效解決效率問(wèn)題。如果醫(yī)療保障體系的構(gòu)建完全由政府承擔(dān)，可能會(huì)造成財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，也會(huì)帶來(lái)運(yùn)行效率低、管理成本高等一系列問(wèn)題。當(dāng)然，如果完全通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制手段解決，自由發(fā)展，又會(huì)帶來(lái)公共醫(yī)療資源投入不足、弱勢(shì)群體保障缺失等問(wèn)題，進(jìn)而影響社會(huì)公平。本文通過(guò)多方面分析，確定政府和市場(chǎng)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任。

社會(huì)醫(yī)療；保險(xiǎn)；責(zé)任主體

一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為衛(wèi)生醫(yī)療制度改革的一個(gè)重要組成部分，無(wú)論“市場(chǎng)”還是“政府”在現(xiàn)實(shí)生活中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外。

（一）市場(chǎng)失靈

西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，在一系列理想化假定條件下的完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，可以使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)寫(xiě)照，因此，在許多情況下并不能導(dǎo)致資源的有效配置，這就是“市場(chǎng)失靈”。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“市場(chǎng)失靈”主要表現(xiàn)在：

1.外部效應(yīng)

外部效應(yīng)指的是一個(gè)行為者的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員帶來(lái)的影響，卻可以不支付相應(yīng)的成本或不能取得相應(yīng)的收益。當(dāng)這一個(gè)行為者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔(dān)相應(yīng)成本時(shí)，這一活動(dòng)的私人成本就小于社會(huì)成本，即這種性質(zhì)的外部效應(yīng)稱(chēng)為負(fù)的外部效應(yīng)，或叫做外部不經(jīng)濟(jì)；反之，稱(chēng)為正的外部效應(yīng)，或叫做外部經(jīng)濟(jì)?；诩膊”旧淼奶厥庑?，如果一個(gè)社會(huì)中有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求無(wú)法被滿(mǎn)足，不僅會(huì)對(duì)患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會(huì)帶來(lái)諸如傳染病蔓延、全社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)加重以及人力資源損失等一系列問(wèn)題，是非常不經(jīng)濟(jì)的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強(qiáng)的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對(duì)居民消費(fèi)預(yù)期以及宏觀經(jīng)濟(jì)的制約也非常突出。

2.信息不對(duì)稱(chēng)

醫(yī)療消費(fèi)的特征在于患者是治療方案中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)決策者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的信息不對(duì)稱(chēng)，一方面決定了病人作為消費(fèi)者往往處于一種被動(dòng)的、無(wú)可奈何的從屬地位；另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤(rùn)空間千差萬(wàn)別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)?？傊?，醫(yī)療以及醫(yī)療保險(xiǎn)“市場(chǎng)失靈”導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)交易無(wú)法實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈

醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的“市場(chǎng)失靈”為政府干預(yù)提供了基本依據(jù)，但是，政府干預(yù)也非萬(wàn)能，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，同樣存在著“政府失靈”。首先，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療時(shí)，由于患者本人不必付費(fèi)，患者在選擇時(shí)就會(huì)出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，往往表現(xiàn)在“無(wú)病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致社會(huì)福利損失，因而不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。其次，目前就世界范圍看，無(wú)論是英國(guó)、美國(guó)，還是德國(guó)，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個(gè)需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預(yù)就為“尋租行為”的產(chǎn)生提供了可能。

二、我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任主體

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源的不同，可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期

我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期開(kāi)始于1951年。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學(xué)生中實(shí)行，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實(shí)行，經(jīng)費(fèi)以企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。

公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂(yōu)慮，有效地保障了人民的健康。對(duì)于勞保醫(yī)療，費(fèi)用也絕大部分由單位承擔(dān)，對(duì)于降低職工的看病負(fù)擔(dān)起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

隨著改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多；職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；

2.不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出越來(lái)越嚴(yán)重；

3.醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度較低、管理和服務(wù)的社會(huì)化程度偏低；

4.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低，勞動(dòng)力流動(dòng)不暢。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期

20 世紀(jì)七十年代末，我國(guó)隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題日益突出。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成了由企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)相結(jié)合的制度。既實(shí)現(xiàn)了對(duì)于個(gè)人的激勵(lì)和自我保障，又實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟(jì)。但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶(hù)籍制度管制的松動(dòng)等，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問(wèn)題也逐漸暴露了出來(lái)，即“市場(chǎng)失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低；

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源；

3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。

結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體，政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與其相關(guān)主體之間由于追求各自利益，存在著復(fù)雜的矛盾。如何處理好這些矛盾，需要我們不斷地去探索和學(xué)習(xí)。

[1]王鴻勇，安宏.三部門(mén)合作控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的機(jī)制和措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003(03).

[2]朱云杰，孫林巖，呂堅(jiān).城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)，2002(01).