孫亞?wèn)|
吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科
糖尿病腎病與妊娠
孫亞?wèn)|
吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科
Diabetic Nephropathy and Gestation
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一,是目前引起終末期腎病的首要原因。糖尿病腎病能夠加大妊娠的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)妊娠也能夠使糖尿病腎病進(jìn)一步加重,因此糖尿病腎病患者計(jì)劃妊娠時(shí),要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作,嚴(yán)格管理好孕期的一些檢測(cè)指標(biāo),并根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)的變化及時(shí)選擇終止妊娠。
糖尿病腎病 妊娠
孫亞?wèn)| 主任醫(yī)師,二級(jí)教授,博士;吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任;國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,吉林省高級(jí)專家;吉林省有突出貢獻(xiàn)中青年專業(yè)技術(shù)人才,吉林省拔尖創(chuàng)新人才(第二層次人選),吉林省衛(wèi)生系統(tǒng)拔尖創(chuàng)新人才,長(zhǎng)春市有突出貢獻(xiàn)專家;承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及省級(jí)科研課題,以第一完成人獲吉林省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)4項(xiàng);《中華糖尿病雜志》、《糖尿病臨床雜志》、《中華臨床醫(yī)師雜志》編委;中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員,白求恩醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,吉林省糖尿病學(xué)會(huì)主任委員,吉林省醫(yī)學(xué)理事會(huì)常務(wù)理事,吉林省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員,吉林省內(nèi)分泌代謝病醫(yī)師協(xié)會(huì)副主任委員。
糖尿病并發(fā)微血管病變(簡(jiǎn)稱糖尿病微血管病變)是糖尿病患者的特異性損害,表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚,常見(jiàn)的糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病,且與高血糖密切相關(guān)[1]。
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一,是目前引起終末期腎病的首要原因[2,3]。本身糖尿病患者合并妊娠與自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大胎兒或小于胎齡兒、胎死宮內(nèi)、子癇前期等多種母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),而一旦糖尿病并發(fā)微血管病變時(shí)上述風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加[4]。
糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可以正常妊娠。以往認(rèn)為糖尿病腎病一旦合并妊娠,將進(jìn)一步加重腎臟的負(fù)荷,這是由于妊娠期間,體內(nèi)的血液循環(huán)速度加快,血液量就會(huì)比妊娠前約增加1/3以上。而由于血液循環(huán)量的增加,通過(guò)腎臟的血液流量也會(huì)相應(yīng)的增加,因而懷孕后腎臟的負(fù)擔(dān)會(huì)加重,致使糖尿病腎病病情惡化,但近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn),對(duì)于此類患者在加強(qiáng)血糖、血脂、血壓管理的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)測(cè),母嬰預(yù)后是良好的。而如果曾經(jīng)患有糖尿腎病的女性未能接受徹底的治療,其糖尿病腎病的癥狀未得到緩解,并伴有高血壓和蛋白尿,那么妊娠后就會(huì)導(dǎo)致腎小球病變的加重,可能導(dǎo)致腎衰竭,而且在妊娠的后期容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征(即妊高征),這樣就更進(jìn)一步加重了對(duì)腎臟的損害,使得糖尿病腎病惡化,從而會(huì)影響到胎盤的功能,導(dǎo)致嬰兒宮內(nèi)缺氧,引起早產(chǎn)和死產(chǎn)。糖尿病腎病患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿增加,血壓升
高,血糖波動(dòng)大,這樣又反過(guò)來(lái)對(duì)腎功能造成十分明顯的影響,因此我們觀察到,臨床上即使糾正代謝紊亂可以阻止糖尿病腎病的發(fā)展,但嚴(yán)重腎功能不全的患者(血清肌酐>265μmol/L或肌酐清除率<50ml/min /1.73m2),妊娠可能造成永久性損害;并且腎功能不全對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響,建議腎功能不全患者盡量避免妊娠[5]。因此,糖尿病伴有腎病的婦女計(jì)劃妊娠時(shí),一定要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作,妊娠前應(yīng)該對(duì)腎病做一個(gè)整體的評(píng)估,孕前確定尿白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率的水平,妊娠期間監(jiān)測(cè)一些指標(biāo)的變化等,對(duì)于微量或大量白蛋白尿的妊娠患者,用24小時(shí)肌酐清除率的評(píng)估方法,妊娠期間加強(qiáng)血糖、血脂、血壓的管理,妊娠期間應(yīng)用胰島素降血糖治療,使血糖維持在正常或接近正常范圍內(nèi),血脂治療以飲食控制為主,盡量不予應(yīng)用降血脂藥物治療,血壓盡量控制在140/90mmHg以內(nèi)。
飲食治療是基礎(chǔ)治療,應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制,給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、飲食定時(shí)定量、限鹽限水等。大致可這樣計(jì)算孕婦的一天總熱量以及根據(jù)總熱量所分配的食物成分:首先按患者身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重,標(biāo)準(zhǔn)體重為身高-105。準(zhǔn)備妊娠患者飲食中的蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8~1.0g,以后根據(jù)妊娠月份的增加,孕婦、乳母宜增加至1.5~2.0g/kg體重,脂肪每日每公斤體重0.6~1.0g,其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%,蛋白質(zhì)約占12%~15%,脂肪約占30%,其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%,膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。另外,要注意給予適當(dāng)添加植物粗纖維,如麥麩、南瓜粉、海藻等。
主張適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避免劇烈運(yùn)動(dòng),每天要臥床幾個(gè)小時(shí),出現(xiàn)腎功能損害加重,或者一些妊娠并發(fā)癥時(shí),要絕對(duì)臥床休息,進(jìn)行保胎治療。
1.血糖:盡量使血糖及糖化血紅蛋白控制在正常范圍內(nèi),應(yīng)用人胰島素治療;2.高血壓:盡量使血壓控制在140/90mmHg以內(nèi),避免應(yīng)用ACEI和ARB類降壓藥,宜應(yīng)用硝苯地平、a-甲基多巴、肼苯達(dá)嗪降壓;3.妊娠前后密切監(jiān)測(cè)腎功能,如24小時(shí)尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮及肌酐清除率等;4.蛋白質(zhì)攝入:高蛋白可增加腎負(fù)荷,高氨基酸血癥加重DN中腎血流動(dòng)力學(xué)變化,出現(xiàn)高過(guò)濾,腎臟容量加大。盡管限制蛋白攝入有利于保護(hù)腎臟,但妊娠期不能過(guò)度限制,否則會(huì)影響胎兒發(fā)育等。
1.以下情況應(yīng)考慮終止妊娠:糖尿病腎病患者早孕時(shí),如伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者;孕婦糖尿病腎病經(jīng)及時(shí)治療不能有效地控制其進(jìn)展,同時(shí)發(fā)生重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過(guò)多、眼底動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重的肝腎功能損害者;合并子癇、高血糖酮癥酸中毒、低血糖昏迷時(shí)間較長(zhǎng),危及母子安全;胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯及畸形等。
2.如允許繼續(xù)妊娠,患者應(yīng)在高危門診檢查與隨訪:孕28周前,每月檢查1次;孕28周后,每2周檢查1次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測(cè)定,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下,無(wú)母兒合并癥者,妊娠38~39周終止妊娠;如果出現(xiàn)母兒合并癥者,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,適時(shí)終止妊娠,必要時(shí)完成促胎兒肺成熟[6],如果出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫可以選擇提前終止妊娠。
1 王吉耀. 內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1038-1040.
2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11): 792-801.
3 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S1-S93.
4 楊慧霞. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:76-131.
5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-569.
6 魏玉梅, 楊慧霞. 糖尿病并發(fā)微血管病變?nèi)焉锏谋O(jiān)測(cè)與管理. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(11):806-807.
10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.011