李 平陳 濤閆 平
補(bǔ)腎防喘方防治慢性阻塞性肺疾病腎虛痰阻血瘀型的研究*
李 平①陳 濤①閆 平①
目的:本文主要探討補(bǔ)腎防喘方對(duì)慢性阻塞性肺疾病防治作用。方法:將150例慢阻肺患者隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對(duì)照組75例應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160:4.5),1吸bid。試驗(yàn)組組75例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)腎防喘方。兩組均以10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。結(jié)果:試驗(yàn)組總療效率及主癥、兼癥、肺功能、急性加重次數(shù)、血流變、6分鐘步行試驗(yàn)及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:補(bǔ)腎防喘方對(duì)慢性阻塞性肺疾病有較好的療效。
補(bǔ)腎防喘方; 慢性阻塞性肺疾??; 補(bǔ)腎化痰活血
慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢阻肺”)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,其氣流受限多呈進(jìn)行性的發(fā)展,與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害顆?;蛴泻怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。本病的發(fā)病率與死亡率均較高,危害嚴(yán)重,治療困難,預(yù)期壽命顯著縮短,是危害公眾身心健康的主要病種之一。筆者2011年5月-2014年9月采用補(bǔ)腎防喘方治療慢阻肺腎虛痰阻血瘀型,取得一定療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇慢性阻塞性肺疾病患者150例,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]。腎虛痰阻血瘀型慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn):參照的中醫(yī)藥學(xué)院教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”等章節(jié)[2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為補(bǔ)腎防喘方試驗(yàn)組和布地奈德福莫特羅粉吸入劑對(duì)照組。試驗(yàn)組75例,男37例,女38例;年齡45~72歲,平均(65.51±6.8)歲;病程5~22年,平均(14.6±6.53)年。對(duì)照組75例,男36例,女39例;年齡44~73歲,平均(64.23±6.9)歲;病程8~20年,平均(15.9±4.03)年。兩組在性別、年齡、病程及病情方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 試驗(yàn)組:應(yīng)用補(bǔ)腎防喘方(筆者經(jīng)驗(yàn)方,主要藥物為女貞子15 g,旱蓮草15 g,黨參20 g,黃芪15 g,陳皮12 g,枳殼10 g,半夏10 g,云苓15 g,桔梗10 g,葶藶子10 g,丹參15 g,當(dāng)歸12 g,紫菀10 g,炙甘草6 g。上述14味藥物加水1000 mL,浸泡1 h,水煎至300 mL,分早晚兩次溫服。對(duì)照組:布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160:4.5),1吸 bid。兩組均以10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效的觀察按照參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分而具體化為癥狀、體征按四級(jí)記分法記錄[3],然后觀察并比較其治療前后積分值差的變化。臨床痊愈:治療后癥狀、體征消失,單項(xiàng)療效值=100%;顯效:?jiǎn)雾?xiàng)療效值≥60%;有效:30%≤單項(xiàng)療效值<60%;無效:?jiǎn)雾?xiàng)療效值<30%。1.4 觀察指標(biāo) 總療效、臨床癥狀和體征:每周定時(shí)記錄1次,據(jù)單項(xiàng)癥狀和體征記分,積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄、積分。肺功能、CAT評(píng)分、復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)時(shí)間、血流變、6分鐘步行距離及前后血氧飽和度下降分?jǐn)?shù),其中血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)=(測(cè)試前血氧飽和度-測(cè)試中平均血氧飽和度)/測(cè)試前血氧飽和度×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),等級(jí)分組資料采用Ridit分析等相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。
兩組治療總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。試驗(yàn)組治療前后CAT評(píng)分分別為(26.3±5.8)分、(19.0±5.0)分,對(duì)照組分別為(26.5±5.1)分、(22.2±7.2)分。對(duì)照組治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組治療前后比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);試驗(yàn)組治療后與對(duì)照組比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過治療后,治療組單項(xiàng)癥狀、體征明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與治療前比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。治療組FEV1%,PEFR改善優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組6分鐘步行試驗(yàn)距離、血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)10例(13.33%),復(fù)發(fā)時(shí)間(25.29±12.99)d,對(duì)照組復(fù)發(fā)23例(30.67%),復(fù)發(fā)時(shí)間(20.11±9.13)d,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組對(duì)于改善患者的血液流變學(xué),降低血粘度,與治療前相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表4。
表1 兩組療效比較 例(%)
表2 兩組治療前后對(duì)癥狀、體征計(jì)分的比較(±s) 分
表2 兩組治療前后對(duì)癥狀、體征計(jì)分的比較(±s) 分
*與治療前比較,P<0.01;△與對(duì)照組治療后比較,P<0.01
組別腰膝酸軟畏寒或潮熱自汗或盜汗精神不振二便不調(diào)易感冒肺部干啰音試驗(yàn)組(n=75)治療前1.59±0.492.33±0.391.59±0.572.23±0.192.32±0.302.60±0.392.39±0.37治療后1.01±0.23*△1.07±0.36*△1.27±0.34*△0.79±0.29*△0.89±0.37*△1.49±0.39*△1.13±0.45*△對(duì)照組(n=75)治療前2.27±0.592.33±0.481.69±0.472.22±0.232.31±0.391.97±0.342.05±0.78治療后1.36±0.23*1.29±0.32*1.43±0.53*1.79±0.49*2.22±0.331.71±0.79*1.59±0.79*
表3 兩組治療前后FEV1%、PEFR、6分鐘步行距離、血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)比較(±s)
表3 兩組治療前后FEV1%、PEFR、6分鐘步行距離、血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)比較(±s)
*與本組治療前比較,P<0.05;△與對(duì)照組治療后比較,P<0.05
組別FEV1%PEFR(L/S)6 min步行距離(m)血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)(%)試驗(yàn)組(n=75)治療前72.93±14.632.61±1.41340.5±90.32.3±1.5治療后 83.23±10.79*△3.69±1.49*△400.2±91.8*1.0±0.7*對(duì)照組(n=75)治療前67.19±11.312.32±0.78342.5±90.52.2±1.6治療后71.33±14.892.59±0.59370.6±80.91.7±0.8
表4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化的比較(±s)
表4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化的比較(±s)
*P<0.05,△P<0.01,與治療前比較
組別全血低切(10/s)全血中切(60/s)全血高切(150/s)血沉方程K值紅細(xì)胞壓積(L/L)血沉率(mm/h)試驗(yàn)組(n=75)治療前10.31±2.216.55±0.645.38±2.11102.35±18.220.54±0.0823.35±5.21治療后 8.52±2.07△6.22±0.69 4.31±1.69△75.22±10.55△0.41±0.11*16.24±4.21△對(duì)照組(n=75)治療前10.31±2.356.43±0.725.41±2.14104.31±20.540.53±0.0722.53±4.89治療后 9.81±2.325.12±0.885.31±2.1290.55±15.62 0.56±0.12*21.24±4.21△
近些年對(duì)于人們對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了由“氣道阻塞”到“氣流受限不完全可逆”,再到“持續(xù)性的氣流受限”的過程。早期的“氣道阻塞”表示說明對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)僅僅停留在解剖學(xué)的層次,但慢阻肺的早期多沒有解剖學(xué)改變,這不利于慢阻肺的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。至“氣流受限”時(shí),從功能上認(rèn)識(shí)慢阻肺,這更能揭示了慢阻肺的本質(zhì)。不完全可逆的氣流受限一者是要區(qū)別支氣管哮喘的氣流受限可逆性,二者說明一部分慢阻肺的患者氣流受限的可逆性。至“持續(xù)性氣流受限”時(shí),雖然某些慢阻肺患者氣流受限會(huì)在某個(gè)時(shí)期出現(xiàn)可逆,但總體上還是不可逆的、進(jìn)行性加重的。這提示不要被氣流受限可逆迷惑。慢阻肺診治指南自2001年發(fā)布以來幾次修改,從另一個(gè)層面也說明對(duì)慢阻肺認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
在治療方面,支氣管舒張劑是慢阻肺治療的首選藥物,這其中吸入藥物優(yōu)于口服藥物,近些年研究,在各種支氣管舒張劑中,以M膽堿受體阻斷劑(代表藥物“噻托溴銨”)為首選,并推薦與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用可以有更明顯的獲益。林江濤[4]通過對(duì)223例慢阻肺穩(wěn)定期患者研究發(fā)現(xiàn),規(guī)律吸入噻托溴銨粉霧劑可顯著改善慢阻肺患者的臨床癥狀,無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。張秀偉等[5]聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅/氟替卡松與噻托溴銨3種藥物,對(duì)慢阻肺患者具有更強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用,能夠顯著改善COPD患者的肺功能。在2013版指南中加入了長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(代表藥物“茚達(dá)特羅”)。蔡柏薔[6]認(rèn)為茚達(dá)特羅作為一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,其作用時(shí)間持續(xù)24 h、1次/d吸入,其支氣管擴(kuò)張作用顯著高于福莫特羅和沙美特羅,同噻托溴銨相似(證據(jù)A),并且對(duì)患者呼吸困難、健康狀況和急性加重具有顯著作用(證據(jù)B)。茚達(dá)特羅已在包括美國(guó)、歐盟等60多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于慢阻肺的治療,其有助于支氣道周圍平滑肌保持舒張狀態(tài),療效顯著。其副作用同安慰劑相同。對(duì)于激素的應(yīng)用,應(yīng)掌握好適應(yīng)證,不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。錢朝霞[7]通過研究92例AECPD患者發(fā)現(xiàn)布地奈德霧化吸入能明顯改善AECOPD患者肺功能,提高患者生活質(zhì)量,其療效與潑尼松龍一致,但全身副作用較輕;布地奈德6 mg組較布地奈德3 mg組癥狀及肺功能改善更快更好。雖然吸入類糖皮質(zhì)激素與全身應(yīng)用激素安全性大大提高,但有些報(bào)道稱長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)類激素是有可能會(huì)引起肺炎及結(jié)核復(fù)發(fā)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)中未有慢阻肺這一病名的記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),其可歸屬于中醫(yī)“喘證”、“肺脹”病范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中,就對(duì)本病有所認(rèn)識(shí),《靈樞·脹論》指出:“肺脹者,虛滿而喘咳?!睆堉倬霸凇督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有具體的描述:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀?!薄妒?jì)總錄·肺脹》中記載:“其證氣脹滿,膨膨而咳喘”?!蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》中“肺脹者,動(dòng)著喘滿,氣急息重,或左或右,不得眠者是也”?!夺t(yī)宗必讀·喘》“喘者,促促氣急,喝喝痰聲,張口抬肩,搖身擷肚”。對(duì)于本病的病機(jī),《雜病源流犀燭·咳嗽哮病源流》曰“蓋肺不傷則不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚其大較也”。此不僅指出肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病變所在,并指出咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重,由肺及脾、由脾及腎。
鑒于慢阻肺發(fā)病率、致死率高,嚴(yán)重危害公眾的身心健康,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這方面可能遇到了瓶頸,未能取得較大的突破。由此,部分醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)而通過中醫(yī)藥的相關(guān)理論,做出了一些嘗試。龐厚安[8]根據(jù)“肺與大腸相表里”理論,認(rèn)為大腸傳導(dǎo)功能的正常則有助于肺氣的肅降,肺失肅降則大腸的傳導(dǎo)功能受到影響,腑氣不通則肺氣勢(shì)必壅滯,從而產(chǎn)生胸滿、喘咳等證,運(yùn)用清肺泄?jié)嵋鏆夥?,自擬清肺平喘湯治療慢性阻塞性肺疾病,并與氨茶堿組對(duì)照,療效肯定。沈濤[9]根據(jù)“肺主宣降”從而提出肺失宣降是肺系疾病的主要病機(jī),進(jìn)而以宣降肺氣作為基本治法,以西藥加自擬宣降并調(diào)方作為試驗(yàn)組,西藥組作為對(duì)照組,經(jīng)對(duì)照發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組治療效果由于對(duì)照組。羅洪濤[10]運(yùn)用小柴胡湯加減,以和解法治療慢性阻塞性肺疾病,有效率達(dá)91.7%。林育華[11]認(rèn)為慢阻肺反復(fù)發(fā)作,病情遷延不愈,“久病必瘀”,所以無論在急性發(fā)作期或穩(wěn)定期,均存在不同程度的瘀血見證,故活血化瘀應(yīng)為治療本病的一個(gè)主要治則。其應(yīng)用活血化瘀法( 當(dāng)歸、川芎、紅花、地龍各10 g, 桃仁、赤芍各15 g,隨證加減)治療本病95例,總有效率為90.5%。
筆者認(rèn)為“虛、痰、瘀”概括了慢性阻塞性肺疾病病因病理要點(diǎn)。其中慢阻肺標(biāo)在肺、本在腎,痰濁瘀血是本病重要的病理因素,各種病理因素相兼為病。腎虛血瘀痰阻是慢阻肺穩(wěn)定期的基本病機(jī),虛、瘀、痰貫穿慢阻肺始終。
在治療上,筆者以補(bǔ)腎納氣、化痰止咳、活血化瘀為法,自擬補(bǔ)腎防喘方,本方系筆者多年臨床工作總結(jié)所得,用于臨床確有良效。本方主要由女貞子、旱蓮草、黨參、黃芪、陳皮、枳殼、半夏、云苓、桔梗、葶藶子、丹參、當(dāng)歸、紫菀、炙甘草組成。它是針對(duì)慢性阻塞性肺疾病腎虛痰阻血瘀型的基本病機(jī)腎氣不足、痰濁瘀血內(nèi)停而設(shè)。由于腎陰虧虛,氣虛浮于上,故以二至女貞子、墨旱蓮為君藥,二藥性皆平和,補(bǔ)益肝腎,滋而不膩,使虛浮之氣得降、喘的平。又以補(bǔ)氣之黨參、黃芪為臣藥,黨參與黃芪二藥相合,黃芪固衛(wèi)氣,擅長(zhǎng)補(bǔ)肺,黨參補(bǔ)中氣,長(zhǎng)于益脾。黨參偏于陰而補(bǔ)中,黃芪偏于陽(yáng)而實(shí)表。一里一表,一陰一陽(yáng),相互為用,其功益彰。由于其病之標(biāo)痰濁是造成正虛和血瘀的最初原因,故方中用云苓、陳皮、半夏、葶藶子、桔梗、枳殼、紫菀理氣化痰組及丹參、當(dāng)歸活血化瘀組為佐藥,共奏祛痰行氣化瘀之功。炙甘草既能助君藥以補(bǔ)脾益氣,又助臣藥以潤(rùn)肺止咳化痰,還可緩和藥性,一藥而有三用,為使藥。現(xiàn)代藥理研究,女貞子具有抗非特異性炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用墨旱蓮抗缺氧作用、抗炎、抗腫瘤作用、抗氧化與抗衰老作用補(bǔ)腎防喘方可能與其抗炎作用、祛痰作用、平喘作用改善微循環(huán)等方面有關(guān)[12-13]。與本研究相類似的,劉偉[14]以補(bǔ)腎、補(bǔ)肺、活血法,自擬舒肺止咳湯,治療慢阻肺效果顯著。張進(jìn)[15]以益氣活血通絡(luò)法,在西藥基礎(chǔ)上加用固本化瘀湯證明其效果肯定。
方中黨參、陳皮、半夏、桔梗、枳殼、葶藶子、云苓、紫菀、甘草均有極好的止咳、化痰、平喘作用。通過理氣化痰減少了氣道分泌物的阻塞。補(bǔ)腎防喘方治療75例患者,中醫(yī)癥狀顯效率為80.00%,總有效率為93.33%,顯著優(yōu)于對(duì)照組。慢阻肺患者急性發(fā)作期,由于感染、呼吸道炎癥加重,支氣管腺體肥大,分泌物顯著增加,氣管黏膜纖毛活動(dòng)減弱,痰液清除功能減弱,影響肺的通氣和換氣功能。通過補(bǔ)腎納氣的辦法,使肺氣得降,也可能在一定程度上有助于減輕吸氣的困難。試驗(yàn)組肺功能較對(duì)照組改善明顯,更加客觀的說明了這一點(diǎn)。
慢阻肺患者血液流變學(xué)指標(biāo)明顯高于健康人,并成正相關(guān),而且隨著病情的發(fā)展,這種變化趨于明顯。這些因素導(dǎo)致了慢阻肺血液流變學(xué)存在“黏”、“濃”、“聚”的特點(diǎn)。而補(bǔ)腎防喘方能降低血液黏稠度,改善微循環(huán),具有“流通血脈”的作用。
綜上所述,補(bǔ)腎防喘方確實(shí)可以用于防治腎虛痰阻血瘀型慢性阻塞性肺疾病。
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The Research on Prevention and Treatment of BuShen FangChuan Recipe for ShenXu TanZu XueYu Syndrome of COPD
LI Ping, CHEN Tao, YAN Ping.//Medical Innovation of China,2015,12(01):010-013
Objective: To observe the prevention and treatment effect of Bushen Fangchuan Recipe on chronic obstructive pulmonary disease. Method: 150 patients with COPD were divided into therapeutic group (75 cases)and control group (75 cases) randomly. The control group was given Budesonide and Formoterol Fumarate Powder for Inhalation (160:4.5), 1 Inhalation once, bid. Based on the same treatment as the control group, the therapeutic group was applied Bushen Fangchuan Recipe. A treatment course was ten days. After three treatment courses the results were analyzed. Result: There were significant differences between the two group. Therapeutic group had the better total efficacy rate in primary symptom, accompanied symptom, pulmonary function, the number of exacerbations, blood hemorheology,6-minute walk test and oxygen desaturation score etc compared with control group. Conclusion: BuShen FangChuan Recipe has the good curative effect on chronic obstructive pulmonary disease.
Bushen Fangchuan Recipe; Chronic obstructive pulmonary disease; Bushen Huatan Huoxue
10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.004
2014-10-19) (本文編輯:王宇)
泰安市科技局立項(xiàng)項(xiàng)目(20103082)
①山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東 泰安 271000
李平
First-author’s address: Shandong Taian Traditional Chinese Medicine Hospital, Taian 271000, China