新一代臨床護理信息系統(tǒng)建設與應用實踐

■ 鄭西川孫 宇郝安琪陳 霆

新一代臨床護理信息系統(tǒng)建設與應用實踐

■ 鄭西川①孫 宇①郝安琪①陳 霆①

護理信息系統(tǒng) 電子病歷 護理績效 移動護理

目的：研發(fā)新一代臨床護理信息系統(tǒng)，滿足醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)與護理精細化管理要求，克服護士工作站對護理專業(yè)本身支持不足的缺點。方法：分析護理工作信息需求，從護理文檔、護理質(zhì)控、移動護理以及績效管理等方面建立信息系統(tǒng)功能模型，實現(xiàn)電子化信息化支撐，并在應用中改進。結果：建立了新一代臨床護理信息系統(tǒng)軟件，在醫(yī)院40多個病區(qū)進行了應用，形成了比較完整的臨床護理信息化解決方案。結論：護理信息化是醫(yī)院臨床信息建設的重要部分，需要整體規(guī)劃建設，以保障病人醫(yī)療安全。

Author’s address：Shanghai No. 6 People's Hospital. No.600 Yishan Road, Xuhui District, Shanghai,200233,PRC

在醫(yī)院，護士一直是位于醫(yī)生、病人和健康信息系統(tǒng)之間接口信息連接的主要角色，是醫(yī)院臨床信息管理的主體部分，護士使用醫(yī)療信息系統(tǒng)完成臨床實踐、管理、科研教學等日常工作。在傳統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，護士工作站主體上主要由病人管理以及醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行組成。隨著臨床信息系統(tǒng)建設深入，護士工作站地位發(fā)生了重要變化，護士不但是醫(yī)生醫(yī)囑閉環(huán)的執(zhí)行者，也是病人健康信息的重要采集者。隨著物聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療的應用，醫(yī)護患溝通協(xié)同中護士的地位更加突出[1-2]，健康護理對信息系統(tǒng)的需求一直在增加，隨著護理信息系統(tǒng)的發(fā)展，有必要對護理信息化進行分析，加以關注。

1 目的

上海市第六人民醫(yī)院護士工作站經(jīng)過多次升級改進，主要功能實現(xiàn)了病人入出轉、病區(qū)床位管理、醫(yī)囑審核整理打印、藥品領藥處理以及檢查檢驗處理等。在醫(yī)院臨床信息工作流程中，完成了病區(qū)臨床病人日常醫(yī)囑處理與信息中轉。隨著臨床信息系統(tǒng)建設深入，對護士工作站在護理質(zhì)控、護士管理、護理文檔處理以及護士績效管理提出了更高要求，面向區(qū)域電子健康檔案、物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集以及臨床信息共享，醫(yī)院迫切需要開發(fā)新一代臨床護理信息系統(tǒng)[3]。其主要目標是：結合臨床數(shù)據(jù)中心與臨床大數(shù)據(jù)需求，新護理信息系統(tǒng)應能共享病人健康信息，支持病人臨床信息的可視化和標準化組織；簡化護士文檔書寫流程，能夠實現(xiàn)護理文檔電子化，支持護士各類護理文檔書寫與生成；實現(xiàn)移動護理過程中的數(shù)據(jù)采集，能夠在護理文檔生成中實現(xiàn)信息整合；支持護士績效考核，對工作數(shù)質(zhì)量提供精細化數(shù)據(jù)支持。

設計開發(fā)新一代臨床護理信息系統(tǒng)，并進行應用實踐，能將醫(yī)院護理信息化提升到一個新層次。利用信息化手段，通過與醫(yī)生電子病歷應用相匹配，一體化提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障病人醫(yī)療安全。

2 方法

2.1 護理信息需求分析

護士將在病人健康照顧過程中承擔了許多角色與責任，是健康信息系統(tǒng)主要使用者，臨床醫(yī)療計劃主體參與者和主要執(zhí)行者。護士任務可以主要歸結為4大類：（1）病人管理。包括病人床位管理、建立護理診療計劃，各種圖表、病人預約、各種檢查通知單打印、病人告知書簽字等。（2）任務代理。醫(yī)生醫(yī)囑管理以及處理，各種檢查、治療、手術等執(zhí)行情況記錄。護士是醫(yī)囑執(zhí)行的主體操作，也是醫(yī)囑閉環(huán)的執(zhí)行者，同時在臨床診療任務執(zhí)行中，需要產(chǎn)生大量文檔記錄。（3）護理功能。包括與患者溝通、對臨床診療操作進行解釋以及提供病人護理治療操作，同時護士也是病人健康宣教的主要進行者。（4）績效評估。護理排班，日常工作量統(tǒng)計，各類統(tǒng)計以及績效評估等。

隨著臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)的移動化、個性化，病人對護士健康護理的需求一直在增加，護士對信息系統(tǒng)的依賴性增強。隨著醫(yī)療信息化的深入，護理健康信息在病人診療決策以及臨床信息共享中作用越來越明顯，病人健康護理信息利用處理涉及到單獨知識框架，從而對護理信息化建設產(chǎn)生了新需求。以前HIS系統(tǒng)中護士工作站只是醫(yī)生醫(yī)囑處理的中轉者，沒有從整體上考慮護理自身工作特殊性，對護理文檔以及數(shù)據(jù)元組成分析不夠，護士只是醫(yī)學信息系統(tǒng)的使用者和消費者。隨著臨床大數(shù)據(jù)時代到來，護理健康信息采集以及數(shù)據(jù)管理越來越重要，病人護理健康信息成為醫(yī)院臨床信息化主要部分，特別是健康管理、移動技術以及物聯(lián)網(wǎng)等應用，臨床護理信息系統(tǒng)成為臨床信息化建設的重要內(nèi)容[4]。

2.2 護理文檔電子化

護理文檔按功能分為5類：護理病歷、護士執(zhí)行單、管理記錄、中間記錄以及轉接記錄。護理文檔標準化對醫(yī)院護理信息系統(tǒng)研究有特別重要意義。目前護理信息系統(tǒng)存在不少問題，不利于護士工作的電子化。主要問題有：（1）護士重復無效勞動，醫(yī)囑轉抄、核對、執(zhí)行記錄轉抄以及反復核對，花費了護士大量時間，病人床號、姓名等基本信息重復書寫，加劇了時間浪費。醫(yī)囑電子化后，護士仍然核對系統(tǒng)電子醫(yī)囑與打印醫(yī)囑一致性，浪費時間。（2）文書糾錯。有些護理文檔要求不能有修改痕跡，如體溫單、護理記錄單，出現(xiàn)書寫錯誤，整頁重寫，耗費了護士大量時間。（3）各種文檔格式、標準不統(tǒng)一。信息系統(tǒng)各自為政，無統(tǒng)一格式與內(nèi)容規(guī)范，不利于質(zhì)量評價與控制。（4）護士信息共享。如病區(qū)領料單、病案回收、耗材信息等數(shù)據(jù)共享困難，導致部分護理文檔手工填寫，占據(jù)護士大量時間。

護理文檔電子化不是簡單紙質(zhì)文檔電子化復制，需要對其內(nèi)容提煉。其主要過程：（1）消除冗余和重復文檔；（2）從多學科角度通過標準化來加強臨床護理的質(zhì)量和報告；（3）定義和規(guī)范所有患者常見的臨床文檔數(shù)據(jù)元素；（4）臨床護理文檔標準化；(5)實現(xiàn)理想的臨床文檔工作流。醫(yī)囑執(zhí)行文檔是護理文檔的重要內(nèi)容，對形成閉環(huán)醫(yī)囑有重要作用。由護士、藥劑師和其他衛(wèi)生保健提供者實施治療過程信息，應該與電子醫(yī)囑一起形成臨床閉環(huán)工作流。護理醫(yī)囑經(jīng)常與護理干預交替使用，護理干預描述了為護理治療而使用的活動和行為。

2.3 移動信息采集

移動護理是移動醫(yī)療的重要基礎，護士作為醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行者和病人健康信息采集者，需要借助移動信息技術來解決工作中面臨的問題。發(fā)展移動護理信息系統(tǒng)需要做好護理信息規(guī)劃，移動終端與固定電腦綜合考慮，一體化設計。需要移動中進行信息采集的，使用移動設備解決，需要進行綜合展現(xiàn)的，在固定護士站解決，二者相互配合，共同為提高護理工作效率、提升醫(yī)護質(zhì)量和保障病人安全協(xié)同工作，而不是單獨建設移動護理應用，形成新的信息孤島。

現(xiàn)階段移動護理重要工作內(nèi)容：（1）實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)，解決醫(yī)囑執(zhí)行記錄問題，防止醫(yī)療差錯；（2）解決護理管理信息采集問題，實現(xiàn)移動過程數(shù)據(jù)采集；（3）解決醫(yī)護移動醫(yī)療協(xié)同問題，實現(xiàn)特殊情況下的醫(yī)護溝通配合，實現(xiàn)基于信息化的臨床醫(yī)療協(xié)同；（4）病人健康宣教問題，實現(xiàn)基于流程的病人參與醫(yī)療過程，變被動醫(yī)療為主動參與；（5）通過移動方式實現(xiàn)院內(nèi)檢驗、檢查等危急值自動提醒，解決醫(yī)護技等部門長期存在的信息溝通不暢問題。

2.4 護理決策支持

目前大多數(shù)護理計劃系統(tǒng)還不是決策支持系統(tǒng)。護理決策支持系統(tǒng)可以促進對病人護理的理性決策。這類系統(tǒng)目前功能仍有限，護士在執(zhí)行護理決策系統(tǒng)輸出之前，應理性地加以識別，確保系統(tǒng)提供適當建議。

臨床護理決策支持系統(tǒng)關鍵是護理知識庫建設，基于知識庫的決策支持系統(tǒng)向護士針對病人個體化情況推薦解決護理問題的方法，評判關于護理最有利的情況。利用計算機系統(tǒng)捕獲或封裝人類專家在一個特定領域的知識。利用人工智能原理，特別是專業(yè)知識的符號表示來在指定領域做出決定；納入知識庫系統(tǒng)對決策的影響反饋。護理決策支持目前還有許多工作，仍有涉及到法律責任未解決的問題，如使用患者電子病歷時的隱私、機密性和數(shù)據(jù)完整性。通過集成到護理信息系統(tǒng)和醫(yī)院/衛(wèi)生信息系統(tǒng)的專家系統(tǒng)，通過源數(shù)據(jù)捕獲通知護理推薦可能，可以顯著影響護士循證實踐，提高病人臨床護理質(zhì)量。

3 結果

3.1 主要功能實現(xiàn)

新一代臨床護理信息系統(tǒng)在護理質(zhì)控分析基礎上，實現(xiàn)了病人醫(yī)囑執(zhí)行、護理文檔、移動護理、護士績效等信息化支持。在我院40個病區(qū)運行，實際應用取得了良好效果。提升了病人醫(yī)療安全，護士通過病人腕帶信息校驗，實現(xiàn)了病

人身份的電子核對，病人輸液、用血、用藥等得到了保障；護士文書處理時間大大減少，護理文書質(zhì)量得到保障；護理績效評估數(shù)據(jù)真正實現(xiàn)了護理工作的精細化管理。圖1是護理文檔處理的界面截圖，護士通過錄入病人相關信息，實現(xiàn)了護理文檔的后臺自動生成；圖2是護士績效評估的數(shù)據(jù)顯示界面截圖。

3.2 移動數(shù)據(jù)采集與信息展現(xiàn)

移動護理信息系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)、護理文檔生成、護理管理以及醫(yī)護協(xié)同等功能，移動信息采集減輕了護士日常處理文書的工作量，提升了病人醫(yī)療安全。軟件應用表明，我院移動護理系統(tǒng)具有架構設計合理、滿足護理日常工作以及硬件方便實用等優(yōu)點。通過移動護理軟件應用，實現(xiàn)了病人臨床信息統(tǒng)一展示、醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)、病人腕帶校驗、靜脈藥物核對等，后臺程序發(fā)現(xiàn)選擇到醫(yī)生所需病人數(shù)據(jù)時，軟件系統(tǒng)以時間秩序顯示病人的相關診療數(shù)據(jù)，這些臨床數(shù)據(jù)的標準值也一并顯示，方便醫(yī)生進行信息對比。該數(shù)據(jù)允許以X ML形式進行導出，支持Windows以及Android環(huán)境的瀏覽器顯示。與護士站配合，能實現(xiàn)護理工作量報表、績效管理，形成完整的綜合一體化護理信息化解決方案。

圖1 病人護理文檔處理界面

圖2 護士績效報表數(shù)據(jù)顯示界面

4 討論

護理信息化建設涉及一系列組織變革，管理者必須評估變革對整個組織的影響，同時發(fā)展計劃來激勵各部門來參與實現(xiàn)和適應改變。應用信息系統(tǒng)實現(xiàn)護理實踐和病人護理，是目前醫(yī)療健康現(xiàn)代化的需求，也是護理健康專業(yè)本身的需要。在臨床醫(yī)療中，護士使用各種方法來服務病人。計算機信息系統(tǒng)是實現(xiàn)目標的手段，醫(yī)療信息技術的發(fā)展，病人健康信息共享與協(xié)同的建設，將不可避免對護理專業(yè)內(nèi)容形成沖擊和影響。鑒于目前社會、政府醫(yī)療改革和信息技術趨勢,臨床護理信息化的改變和擴張不可避免。

護士是醫(yī)療保健提供機構的最大群體組織，是實現(xiàn)醫(yī)療現(xiàn)代化的一個重要因素，其績效表現(xiàn)影響著整個組織能力。從護理專業(yè)本身和病人信息共享需求出發(fā)，進行新一代臨床護理信息系統(tǒng)建設是醫(yī)院臨床信息化建設的必然選擇。

[1] J ablonskiS, LayR, MeilerC,et al. First International Workshop on Data Integration in the life Sciences (DILS 2004),Process Based Data Logistics: A solution for Clinical Integration Problems[C]. Springer Verlag,LNBI 2994: 2004.

[2] 鄭西川,孫宇,于廣軍，等.基于物聯(lián)網(wǎng)的智慧醫(yī)療信息化10大關鍵技術研究[J].醫(yī)學信息學,2013,34(1):10～14.

[3] Noumeir R. 2005 International Hospital Information Technology Forum and Chinese Hospital Information Network Conference,Beijing,July,2005: Achieving Real Interoperability with Integrating H eal thcare E nterpri se Process[C],Bei j i ng,2005:223-231.

[4] 鄭西川,秦環(huán)龍,張建國.跨醫(yī)院患者臨床信息數(shù)據(jù)訪問方案的實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2007,28(7):41-43.

Application and construction on new generation of clinical nursing information system

/ ZHENG Xichuan, SUN Yu, HAO Anqi, CHEN Ting// Chinese Hospitals. -2015,19(3):64-66

nursing information system, EMR, nursing performance, mobile nursing

Objectives: To develop a new generation of clinical nursing information system to match the requirement of medical health big data, mobile internet and refine management of nursing and to overcome the shortages that the nurse workstation plays inadequate role on supporting professional nursing service. Methods: The nursing information needs were analyzed. The information system function model in aspects of nursing document quality control, mobile nursing and performance management was established to assure information technology support and application. Result: A new generation of clinical nursing information system software was developed and applied in more than 40 departments in our hospital and the nursing related informatization was shaped. Conclusions: Nursing informatization is an important part of hospital information construction and needs to overall planning and construction to ensure patient safety.

2014-08-26](責任編輯 王遠美)

①上海市第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

鄭西川：上海市第六人民醫(yī)院計算機中心高級工程師

E-mail：zhengxc116@163.com