原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥12例診治分析并 文獻復(fù)習(xí)

王娟，閆朝麗，李彩萍

臨床研究

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥12例診治分析并 文獻復(fù)習(xí)

王娟，閆朝麗，李彩萍

目的分析原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的臨床診治特點。方法對2010年1月—2012年12月診治的PHPT患者12例進行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果12例PHPT患者中男3例，女9例；臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查均有高血鈣、低血磷，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位病變。12例患者確診后接受手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查為甲狀旁腺腺瘤9例，甲狀旁腺增生2例，甲狀旁腺腺癌1例。10例獲得隨訪，復(fù)查PTH、血鈣均正常。結(jié)論PHPT臨床表現(xiàn)多樣，對疑似患者應(yīng)早期測定血鈣、磷、PTH等，以提高該病診斷率，減少誤診、誤治。

甲狀旁腺功能亢進癥，原發(fā)性; 骨囊腫；高鈣危象；分析

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺本身功能異常致甲狀旁腺激素合成和分泌增多，從而引起鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致高鈣血癥和終末器官損害，如骨質(zhì)疏松、骨折、胰腺炎、腎損害、冠心病等。由于該病在我國發(fā)病率較低，且部分病例發(fā)病初期癥狀不典型，或以上述器官損害為首發(fā)臨床表現(xiàn)，因此易被誤診、誤治。為進一步提高對其認識、診治水平，減少誤診、漏診率，現(xiàn)將我科2010年1月—2012年12月收治的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥12例分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 PHPT 患者12例，均符合2000年《協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)》診斷標準[1]，入院均測定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素及24小時尿鈣磷，檢查甲狀旁腺超聲，99Tcm-MIBI顯像、甲狀旁腺CT而確診。12例患者中男3例，女9例(絕經(jīng)后5例)；年齡33～70(52.0±8.2)歲；病程1.5～7.5年，中位數(shù)4.6年，均經(jīng)我科診斷明確后行外科手術(shù)。

1.2 首診原因與科室 12例患者中直接就診內(nèi)分泌科3例：因周身骨痛、反復(fù)骨折就診2例，因乏力、身高變矮就診1例；余9例患者均由我院其他科室轉(zhuǎn)入我科：因泌尿系結(jié)石就診于泌尿外科發(fā)現(xiàn)血鈣高3例，因心前區(qū)不適就診急診內(nèi)科和心血管內(nèi)科2例，因急性胰腺炎就診消化內(nèi)科2例，因反復(fù)骨囊腫就診骨科1例，因關(guān)節(jié)痛就診風(fēng)濕免疫科1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 12例患者中出現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)痛或反復(fù)骨折6例，出現(xiàn)脊柱壓陷性骨折、脊柱變形2例，腎絞痛、反復(fù)泌尿系結(jié)石3例，反酸、燒心、食欲差4例，胸悶、心前區(qū)不適2例，反復(fù)出現(xiàn)下肢骨囊腫并行2次手術(shù)治療1例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實驗室檢查：12例患者均表現(xiàn)為高血鈣：高鈣危象2例(血鈣分別為3.71、3.85 mmol/L)，血鈣3.0～3.5 mmol/L 5例，2.6～2.9 mmol/L 5例；血磷偏低9例(0.45～0.75 mmol/L),正常低限3例。24 h尿鈣升高10例，24 h尿磷升高9例，甲狀旁腺激素測定均升高(320～1 322 pg/ml，中位數(shù)683 pg/ml)，堿性磷酸酶增高10例，正常2例。

1.4.2 影像學(xué)檢查：行甲狀旁腺超聲檢查5例，其中甲狀旁腺實性占位3例，低回聲2例。12例均行甲狀旁腺CT，右甲狀旁腺占位4例，左甲狀旁腺占位8例。12例均行99Tcm-MIBI顯像，其中陽性9例，左側(cè)6例，右側(cè)3例，均為甲狀腺上或下方顯像劑異常濃聚。X線檢查12例，骨質(zhì)疏松8例，骨膜下骨吸收和軟骨吸收4例；病理性骨折3例，砂粒樣鈣化1例，骨纖維囊性變、骨囊腫2例；合并骨軟化1例，嚴重腸道鈣化1例。骨密度測定4例，骨質(zhì)疏松2例，骨量減少2例。

1.5 誤診疾病 12例中誤診10例，其中誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松1例，腎結(jié)石3例，冠心病心絞痛2例，急性胰腺炎2例，骨囊腫1例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 11例患者均在我科完善相關(guān)輔助檢查診斷明確，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療，1例因年齡偏大，3個月前曾行結(jié)腸癌手術(shù)，轉(zhuǎn)北京上級醫(yī)院手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查：甲狀旁腺腺瘤8例，甲狀旁腺增生3例，甲狀旁腺腺癌1例。10例患者獲得隨訪，術(shù)后曾出現(xiàn)面部、手足麻木4例，手足搐搦1例，經(jīng)補鈣對癥治療后緩解。10例目前均好轉(zhuǎn)，血鈣、甲狀旁腺激素正常。

2 討 論

PHPT在歐美國家屬常見內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率僅次于糖尿病、甲狀腺功能亢進癥，成人中每年檢出率約3/1 000，發(fā)病率為0.68‰～2.00‰[2～4]。PHPT在我國仍屬于少見病，國內(nèi)發(fā)病率約為1/1 000[5]，且由于該病臨床表現(xiàn)多樣化，早期無明顯特異性表現(xiàn)，患者往往就診于各個科室，如消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、泌尿外科等，而臨床醫(yī)師尤其非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師對該病仍認識不足，致很多病例被誤診，不能被早期診斷，導(dǎo)致患者病情延誤，甚至致死、致殘。

文獻報道國內(nèi)PHPT男女發(fā)病率為1∶2～3，發(fā)病率隨年齡增長而增加，絕經(jīng)后女性發(fā)病率為普通人群的5倍[5]。本組12例PHPT患者中女性9例(絕經(jīng)后女性5例)，男性3例，年齡33～70(52.0±8.2)歲，與文獻報道情況較一致，因此在臨床工作中如遇到女性骨質(zhì)疏松或血鈣高，尤其是絕經(jīng)后女性，更需要提高警惕，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，排除PHPT。

PHPT是由于甲狀旁腺增生肥大、腺瘤、腺癌引起的PTH合成、分泌過多，釋放于血液循環(huán)中，通過對腎和骨的作用，導(dǎo)致高鈣、低磷血癥，主要表現(xiàn)為：泌尿系結(jié)石、腎損害、消化性潰瘍及精神、神經(jīng)癥狀。其病理類型可分為腺瘤和增生、惡性腫瘤，79%～85%為單個腺瘤，10%左右為甲狀旁腺增生，1%為甲狀旁腺腺癌[6]。目前PHPT并無統(tǒng)一的診斷標準，孟迅吾等[1]認為：當存在骨吸收為主的病變、泌尿系結(jié)石或二者并存，血鈣高、血磷低、血堿性磷酸酶增高、尿鈣磷增多，即可確定PHPT的定性診斷。本組12例患者符合上述診斷標準。

高血鈣尤其是高鈣危象是PHPT患者的主要死因，本組病例中有2例出現(xiàn)高鈣危象，均經(jīng)積極處理后病情穩(wěn)定行手術(shù)治療。高血鈣時除監(jiān)測血鈣水平，還要密切觀察臨床表現(xiàn)，如：少尿、無尿、食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、消瘦、心率增快、嗜睡、昏迷及心電圖QT間期縮短等；一旦出現(xiàn)高鈣危象，要迅速大量補液，同時予利尿藥物，并注意心功能、尿量及其他電解質(zhì)紊亂；同時予鮭魚降鈣素及雙磷酸鹽，鮭魚降鈣素起效快、持續(xù)時間短暫，且常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象而失效，而雙磷酸鹽起效相對緩慢、持續(xù)時間長[7，8]。

確診PHPT后最有效的治療手段為手術(shù)治療，不能手術(shù)的患者，可使用雙磷酸鹽降低血鈣，同時使用西咪替丁，阻斷PTH的合成和分泌，但停藥后會反跳。對于無終末器官損害而僅有輕度高鈣血癥的PHPT患者，需定期監(jiān)測血鈣、腎功能、血壓，每2～3年復(fù)查骨密度、腎臟超聲[9，10]。

因PHPT臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀不典型，且該病在臨床中還未能得到深刻的認識和較高的重視程度，致患者未能早期得到診治，延誤病情，造成身體的傷害、甚至致殘及經(jīng)濟損失。本組12例患者首診原因及科室情況與國內(nèi)相關(guān)文獻較一致[11,12]。因此，在臨床工作中需更廣泛普及PHPT的診治流程，提高廣大臨床醫(yī)師對該病的認識及警惕性，對反復(fù)發(fā)生的泌尿系結(jié)石、不明原因的骨痛、關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、多發(fā)骨囊腫等，一定要考慮PHPT的可能，使PHPT患者能得到早期診治，減少誤診率。

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12 王滟，鮮同彰，牟忠卿.重視繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因診斷[J] .臨床誤診誤治 ，2012,25(11)：30-31.

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

閆朝麗， E-mail：aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.030

2014-01-08)