前交叉韌帶重建術(shù)后黃曲霉感染1例

周萬青 洪駿 張之烽 張葵

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗科，南京210008；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院檢驗科，南京210002）

·病例報告·

前交叉韌帶重建術(shù)后黃曲霉感染1例

周萬青1洪駿2張之烽1張葵1

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗科，南京210008；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院檢驗科，南京210002）

該文報道前交叉韌帶重建術(shù)后感染黃曲霉1例?；颊吣?，26歲。因陳舊性交叉韌帶斷裂在某醫(yī)院行自體肌腱右膝前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)后1周發(fā)生感染癥狀，常規(guī)抗細菌藥物無效。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及真菌培養(yǎng)診斷為黃曲霉關(guān)節(jié)感染。經(jīng)過關(guān)節(jié)腔內(nèi)5%碳酸氫鈉溶液沖洗并關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩性霉素B灌注給藥（1%兩性霉素B 20 mL，qd），聯(lián)合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗真菌治療，28 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

黃曲霉；前交叉韌帶重建術(shù)；感染

［Chin J Mycol，2015，10（1）：37?38］

前交叉韌帶重建術(shù)（anterior cruciate ligament，ACL）術(shù)后感染是一種少見但嚴重的感染類型，發(fā)生率為0.3%～1.7%［1］。常見微生物為凝固酶陰性葡萄球菌，而真菌感染尤其是絲狀真菌引起的感染罕見報道［2?3］。報道ACL術(shù)后感染黃曲霉1例。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因陳舊性交叉韌帶斷裂于2013年9月在當?shù)蒯t(yī)院行自體肌腱右膝前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)后1周病人感右膝關(guān)節(jié)脹疼，且每日發(fā)熱，體溫37.8℃，懷疑并發(fā)手術(shù)部位術(shù)后感染，抗生素（頭孢曲松4 d，后萬古霉素5 d）應(yīng)用無效，于2013年10月27日以“右膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染”收入我院。入院時專科檢查發(fā)現(xiàn)，右膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫高，右膝下方有一處1 cm的刀口未愈合，稍有滲出；上方外側(cè)有1根橡膠引流管保留，每日能引流出淡黃色黏液約100 mL，雙側(cè)膝眼處刀口已愈合，浮髕試驗陰性，麥氏征陰性，前抽屜試驗陽性，后抽屜試驗陰性，內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗陰性，右膝關(guān)節(jié)活動疼痛受限。實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）80 mm，C反應(yīng)蛋白（CRP）133.5 mg／L，纖維蛋白原（FIB）5.1 g／L。遂實施關(guān)節(jié)鏡下清理及引流，引流液送微生物培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)結(jié)果均為黃曲霉生長。因此給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)5%碳酸氫鈉溶液沖洗并關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩性霉素B灌注給藥（1%兩性霉素B 20 mL，qd），聯(lián)合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗真菌治療。經(jīng)7 d治療后多次采集引流液和血液送微生物培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。監(jiān)測患者CRP呈逐漸下降，于2013年11月25日病情好轉(zhuǎn)后出院，出院時囑咐患者繼續(xù)抗真菌藥物口服半個月并定期復(fù)查。

2 病原菌資料

無菌采集患者關(guān)節(jié)腔積液，分別注入BacT／A?LERT SA和SN培養(yǎng)瓶后置BacT ALERT 3D培養(yǎng)儀內(nèi)。24 h后SA培養(yǎng)瓶報警陽性，直接涂片可見疑似絲狀真菌，后轉(zhuǎn)種到哥倫比亞血平板。培養(yǎng)3 d后發(fā)現(xiàn)絲狀真菌生長，菌落中央黃色，邊緣白色絨毛狀（見圖1）。菌株經(jīng)壓片鏡檢，可見頂囊呈球形或近球形，分生孢子梗壁粗糙，雙層小梗，呈放射狀排列。后經(jīng)16S rRNA基因［4］鑒定為黃曲霉。

圖1 黃曲霉血平板72 h培養(yǎng)Fig.1 Colony appearance of Aspergillus flavus incubated on BAP at 37℃ for 72 h

3 討 論

前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率較低，但發(fā)生后若不能及時診斷并有效治療，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、軟骨破壞及韌帶移植物失效等嚴重后果。手術(shù)工具或者韌帶移植物污染是導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)后感染的最常見原因［5］。王成等［6］調(diào)查研究顯示，3 638例ACL術(shù)后發(fā)生感染者16例，感染率為0.44%，其中以表皮葡萄球菌最多見，與國外的報道一致［1］。其臨床表現(xiàn)為體溫升高，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)活動度疼痛性受限。實驗室檢查以ESR、CRP和FIB顯著升高。本例患者兼具以上臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，提示手術(shù)部位術(shù)后感染。若經(jīng)常規(guī)抗生素應(yīng)用效果欠佳，應(yīng)關(guān)注真菌感染。Burke等［2］報道1例34歲女性患者在ACL術(shù)后發(fā)生真菌性骨髓炎，外科病理檢查發(fā)現(xiàn)為藻菌。Muscolo等［3］報道6例發(fā)生ACL術(shù)后真菌感染病例，其中5例為根霉感染而另1例為白念珠菌感染。本例患者兩次關(guān)節(jié)腔引流液培養(yǎng)均為黃曲霉。在明確診斷后通過兩性霉素B關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注及口服伏立康唑聯(lián)合抗真菌治療，并堅持每日用5%碳酸氫鈉沖洗關(guān)節(jié)腔。通過監(jiān)測CRP呈下降趨勢以及患者臨床表現(xiàn)得到緩解，證實這種療法（兩性霉素B（1%20 mL，qd）關(guān)節(jié)腔灌注給藥聯(lián)合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗菌治療）的可行性。

深部真菌感染的診斷可通過培養(yǎng)或組織學(xué)方法。曲霉是自然界分布最為廣泛的菌株之一，所產(chǎn)生的大量分生孢子可隨氣流到處飄蕩。而黃曲霉是其中較為重要的一種。曲霉的鑒定可依據(jù)菌落的生長速度、表面質(zhì)地、形態(tài)和顏色。16S rRNA基因擴增及基因測序可對臨床菌株尤其是疑難菌株的鑒定作出基因水平的鑒定。本例患者連續(xù)兩次的引流液培養(yǎng)結(jié)果均為黃曲霉，依據(jù)菌落形態(tài)及典型的頂囊小梗，結(jié)合16S rRNA基因分析最終得到明確鑒定。該例患者黃曲霉的來源，不排除手術(shù)器具的污染。當懷疑發(fā)生ACL術(shù)后感染時，不僅需要考慮細菌學(xué)，還應(yīng)重視真菌學(xué)的檢查，以能更早期的發(fā)現(xiàn)感染源，早期制定合理的治療方案。

［1］ Mouzopoulos G，F(xiàn)otopoulos VC，Tzurbakis M.Septic knee arthritis following ACL reconstruction：a systematic review［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（9）：1033?1042.

［2］ Burke WV，Zych GA.Fungal infection following replacement of the anterior cruciate ligament：a case report［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84?A（3）：449?453.

［3］ Muscolo DL，Carbo L，Aponte?Tinao LA，et al.Massive bone loss from fungal infection after anterior cruciate ligament arthroscopic reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467（9）：2420?2425.

［4］ White JR，Maddox C，White O，et al.CloVR?ITS：automated inter?nal transcribed spacer amplicon sequence analysis pipeline for the characterization of fungal microbiota［J］.Microbiome，2013，1（1）：6.

［5］ 徐長明，楊樂，胡傳亮，等.前交叉韌帶重建后的感染［J］.中國組織工程研究，2013，17（5）：938?944.

［6］ 王成，敖英芳，王健全，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的臨床診斷與治療［J］.中華外科雜志，2008，46（10）：745?748.

A case of infection caused by Aspergillus flavus after anterior cruciate ligament reconstruction

ZHOU Wan?qing1，HONG Jun2，ZHANG Zhi?feng1，ZHANG Kui1
（1.Department of Laboratory Medicine，Nanjing Drum Tower Hospital，the affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008；2.Department of Laboratory Medicine，Nanjing Jinling Hospital，the affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210002）

This is a report of knee joint infection caused by Aspergillus flavus after anterior cruciate ligament reconstruction.A 26?year?old man was performed a surgery of cruciate ligament reconstruction with autologous tendon because of old cruciate ligament rup?ture.The symptoms of knee joint infection happened one week after the surgery and conventional anti?bacterial drugs showed ineffec?tive.According to the history，clinical symptoms and the fungal culture positive with Aspergillus flavus，the patient was diagnosed as a fungal infection after surgery caused by Aspergillus flavus.After rinsing the joint cavity with 5%sodium bicarbonate solution and the use of amphotericin B（1%amphotericin B 20 mL，qd）infusion administration，combination use of voriconazole（200 mg，q12 h）o?ral for anti?fungal treatment，the patient’s infection condition improved and was discharged after 28 days.

Aspergillus flavus；anterior cruciate ligament reconstruction；infection

R 519.8

A

1673?3827（2015）10?0037?02

2014?05?30

［本文編輯］ 施 慧

周萬青，男 （漢族），碩士，主管技師.E?mail：zwq＿096＠163.com

張之烽，E?mail：njzhangzf＠hotmail.com