我院中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收經(jīng)驗(yàn)與分析

周向明，李毅民，謝瑞芳，周昕（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中藥房，上海200032）

我院是上海市最大的三級(jí)甲等中醫(yī)院，有700多個(gè)中藥品種，1 500多個(gè)規(guī)格，每天的中藥飲片用量約為7～8×103kg。作為一家以中醫(yī)藥為特色的“三甲”醫(yī)院，我院對(duì)中藥飲片的質(zhì)量一直有較高的要求，每天均對(duì)在庫(kù)飲片進(jìn)行抽檢。2006年起，我院率先推行了飲片小包裝的改革，徹底解決了分劑量不準(zhǔn)確的“老大難”問題[1]。但如何對(duì)小包裝飲片進(jìn)行養(yǎng)護(hù)卻成為了一個(gè)新的難題，尤其飲片在密封的情況下遇到高溫發(fā)生霉變、蟲蛀的概率就會(huì)變高；同時(shí)，也存在供應(yīng)商在利益的驅(qū)動(dòng)下以次充好的現(xiàn)象，比如藥材非藥用部位比較多，片形過厚或過小、水分偏高等。在醫(yī)院如此大的供應(yīng)情況下，如何保證飲片質(zhì)量、保證患者的用藥安全，對(duì)我院中藥房的工作是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。為此，從2012年6月起，我院中藥房特地增加了質(zhì)檢崗位人員，對(duì)所有品種飲片的新批號(hào)實(shí)行了逐一驗(yàn)收的制度。為了評(píng)估該制度推行的效果，筆者對(duì)2012年6月至2014年5月期間所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行階段性小結(jié)，期望今后為改善工作提供依據(jù)。

1 方法

1.1 取樣方法

由于我院每日進(jìn)貨數(shù)量較大、人員緊張，目前暫由供應(yīng)商根據(jù)當(dāng)日來(lái)貨的品種和批號(hào)送樣，我院要求每個(gè)品種規(guī)格、每個(gè)批次均要送樣。

1.2 檢驗(yàn)人員

為了保證及時(shí)、快速地反饋飲片質(zhì)量，我院一般配備2～3人實(shí)行雙人檢驗(yàn)、核對(duì)制度。

1.3 檢驗(yàn)方法

由于目前條件所限，暫時(shí)以性狀鑒定為主，輔以水分測(cè)定。具體而言，首先看樣品的標(biāo)簽是否完整，是否超出裝量差異；然后將每個(gè)樣品拆封后，主要觀察有無(wú)雜質(zhì)、霉變、走油和蟲蛀現(xiàn)象。雜質(zhì)主要是指植物的非藥用部分和藥材在采收、加工、晾曬、運(yùn)輸、保管等過程中混入的異物[2]，檢查方法按《中國(guó)藥典》規(guī)定進(jìn)行[3]。檢驗(yàn)完成后使用封口機(jī)塑封，按日留樣，保存30 d。30 d后的樣品仍按上述方法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)完成后樣品回收。如在檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)飲片較軟，推測(cè)可能水分偏高，則使用快速水分測(cè)定儀進(jìn)行水分測(cè)定。

1.4 不合格樣品的處理

處理方式主要包括約談企業(yè)、退回、停用3種。約談企業(yè)多涉及藥材含有雜質(zhì)、標(biāo)簽不完整和裝量差異等原因；退回主要包括藥材有霉變和蟲蛀現(xiàn)象；多次發(fā)生退回的品種則應(yīng)停用，并調(diào)整更換供應(yīng)商。退回和停用藥材時(shí)須有質(zhì)檢員、采購(gòu)和2位二級(jí)庫(kù)房人員共4人的簽名，以保證沒有遺漏。

1.5 數(shù)據(jù)處理

對(duì)每日的樣品檢驗(yàn)情況使用Excel表格，按供應(yīng)商、藥名、批號(hào)、分裝日期、檢驗(yàn)結(jié)果和處理結(jié)果進(jìn)行記錄。每月將當(dāng)月和30號(hào)前的復(fù)驗(yàn)情況按品名、廠家、批號(hào)、包裝日期、雜質(zhì)、霉變、走油、蟲蛀、變色、其他、規(guī)格、裝量、備注日期和處理方法整理并記錄，上交藥房主任。水分測(cè)定情況按日期、藥名、廠家、批號(hào)、分裝日期、測(cè)定溫度、檢驗(yàn)結(jié)果、藥典標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果進(jìn)行記錄，每月上交藥房主任。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)2012年6月至2014年5月的每月來(lái)樣批次數(shù)量和不合格批次的數(shù)量，計(jì)算不合格率，分析不合格原因。

2 結(jié)果

2.1 取樣批次情況

取樣的多少主要與工作天數(shù)和飲片使用量有關(guān)。我院統(tǒng)計(jì)了2012年6月至2014年5月期間樣品，共94 671個(gè)批次，平均每月取樣4 000批左右。2013年和2014年2月取樣較少，約2 000多批，原因是春節(jié)期間工作時(shí)間比較短。每年10月因同樣含有長(zhǎng)假，較相鄰月份取樣批次較少。2012年6月至2014年5月取樣批次如圖1所示。

圖1 2012年6月至2014年5月取樣批次Fig 1 Batches of sampling from Jun.2012 to May 2014

2.2 不合格批次情況

2012年6月至2014年5月之間，不合格樣品共有737個(gè)批次。其中，不超過30批的月份有2012年7、8、9、12月，2013年1、3、4、5、6、7、8月。基本上每個(gè)月的不合格率在1%以下，質(zhì)量尚可。然而，2013年6月不合格率較高，達(dá)2.15%，這可能與梅雨季節(jié)霉變現(xiàn)象比較嚴(yán)重有關(guān)。2012年6月至2014年5月飲片不合格率見圖2。

2.3 飲片不合格原因分類

2012年6月至2014年5月，不合格批次共有737批，經(jīng)分析主要有以下幾類原因，見圖3。

2.3.1 霉變 共99個(gè)批次，占13.43%，所涉及到的藥材包括白花蛇舌草、半枝蓮、柴胡、車前草、垂盆草、刺猬皮、地耳草、地膚子、煅龍骨、佛手花、浮萍、葛根、廣郁金、蔊菜、槲寄生、黃荊子、金銀花、蓮子、凌霄花、六月雪、龍葵、墨旱蓮、木瓜、薺菜花、忍冬藤、肉蓯蓉、沙苑子、石上柏、石韋、水紅花子、蘇敗醬、酸棗仁、太子參、天花粉、土茯苓、仙鶴草、小薊、玄參、鴨跖草、薏苡仁、茵陳、玉米須、預(yù)知子、制草烏、制烏梅、制香附、紫草、紫花地丁等48個(gè)品種。

圖2 2012年6月至2014年5月飲片不合格率Fig 2 Unqualified products rate of TCM decoction pieces from Jun.2012 to May 2014

圖3 飲片不合格原因分析Fig 3 Reasons of unqualified TCM decoction pieces

有些品種例如垂盆草、地膚子、葛根、槲寄生、墨旱蓮、蘇敗醬、鴨跖草、茵陳、制草烏、紫草等有多個(gè)批次發(fā)霉。

2.3.2 蟲蛀 共84個(gè)批次，占11.40%，所涉及到的藥材包括白果、蠶繭殼、炒土鱉蟲、陳皮、赤小豆、刺猬皮、當(dāng)歸、冬瓜子、茯苓、枸骨葉、枸橘梨、鬼箭羽、河白草、花生衣、絞股藍(lán)、金櫻子、錦燈籠、桔梗、款冬、荔枝核、連翹、蓮子、蓮子心、凌霄花、馬齒莧、木蝴蝶、南葶藶子、生山楂、生梔子、蘇敗醬、通天草、旋覆花、淫羊藿、預(yù)知子、皂莢子、制大黃、制關(guān)白附、制烏梅等38個(gè)品種。有些品種如陳皮、茯苓、花生衣、金櫻子、蓮子、凌霄花、木蝴蝶、生山楂、生梔子、蘇敗醬、預(yù)知子等有多個(gè)批次出現(xiàn)蟲蛀現(xiàn)象。

2.3.3 走油 共10個(gè)批次，占1.36%，所涉及到的藥材包括楮實(shí)子、花椒目、花生衣、酸棗仁、桃仁、預(yù)知子等。其中花生衣、酸棗仁多個(gè)批次藥材出現(xiàn)走油現(xiàn)象。

2.3.4 雜質(zhì) 共208個(gè)批次，占28.22%，主要是混有灰土、藥屑，有的還混有用于捆扎藥材的塑料繩。

2.3.5 其他 共336個(gè)批次，占45.59%，主要包括裝量差異過大、標(biāo)簽打印不完整、標(biāo)簽錯(cuò)誤、水分超標(biāo)、封口不嚴(yán)、片形過厚、有異味、炮制過度等。

2.4 不合格飲片的處理

2.4.1 約談企業(yè) 在不合格的批次中，約談企業(yè)的約占不合格批次的73%。約談企業(yè)的原因主要為該企業(yè)提供的飲片中混有雜質(zhì)，并且多為在采收、加工、晾曬、運(yùn)輸、保管等過程中混入的異物，這可能是由于供應(yīng)商為了經(jīng)濟(jì)效益在篩藥環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格規(guī)范地操作，或者是省略此道工序所致。通過約談企業(yè)希望其能規(guī)范自己的生產(chǎn)行為，如果雜質(zhì)含量超過3%，我院則會(huì)采取退貨處理。其次，是由于裝量差異過大和標(biāo)簽缺失，這可能與生產(chǎn)企業(yè)的相關(guān)工作人員操作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有對(duì)生產(chǎn)和包裝機(jī)器進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)試，或者個(gè)別工人的稱量工具不精確所致；另外在包裝時(shí)也沒有給予足夠的關(guān)注。通過約談、溝通，希望生產(chǎn)企業(yè)能及時(shí)調(diào)試相關(guān)機(jī)器，進(jìn)行規(guī)范化且科學(xué)的管理，避免或減少人為因素差錯(cuò)的產(chǎn)生[4-5]。

2.4.2 退回 共退回180批，占不合格飲片的24%。退回的原因主要是藥材發(fā)生蟲蛀、結(jié)串和霉變。經(jīng)常出現(xiàn)這種情況的品種有生山楂、連翹、凌霄花等，時(shí)間主要集中在梅雨季節(jié)過后和暖冬時(shí)期。部分是在來(lái)樣時(shí)就出現(xiàn)了不合格的現(xiàn)象，部分則是留樣復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了此不合格現(xiàn)象。

2.4.3 停用 共停用19批，占不合格飲片的3%。停用的飲片主要是因?yàn)槎啻瓮嘶?。例如上面提到的凌霄花，在?次因蟲蛀退回后，第2次、第3次進(jìn)貨時(shí)仍舊送來(lái)相同批號(hào)的問題飲片，并且有結(jié)串現(xiàn)象，我院則停止從該供應(yīng)商采購(gòu)此品種。還有一個(gè)供應(yīng)商的花生衣，所有批號(hào)都是走油的，最后也只有停用，分析原因可能與供應(yīng)商的采購(gòu)或儲(chǔ)存有關(guān)。還有一種情況就是出現(xiàn)供應(yīng)商不誠(chéng)信的現(xiàn)象，例如因?yàn)槊棺兺嘶仫嬈?，?次送來(lái)了新的批號(hào)樣品供檢，我院質(zhì)檢合格后同意供應(yīng)商送貨，結(jié)果最后實(shí)際送來(lái)的飲片仍是前一次退回的飲片，為此我院停用了該供應(yīng)商的此品種。

2.5 我院飲片驗(yàn)收的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

我院中藥房自2007年7月起就設(shè)立質(zhì)檢崗位，由專人抽查格斗內(nèi)在用的飲片，從被動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問題到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，取得了一些成效。但隨著業(yè)務(wù)量的不斷增大、氣候的反常、儲(chǔ)存條件的復(fù)雜，我院在2011到2012年上半年發(fā)現(xiàn)飲片不合格情況呈上升趨勢(shì)，故在2012年6月實(shí)行了樣品送檢制度，并增設(shè)了1名質(zhì)檢人員。在質(zhì)檢過程中發(fā)現(xiàn)部分飲片入庫(kù)時(shí)是合格的，但儲(chǔ)存幾個(gè)星期后會(huì)發(fā)生變質(zhì)。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，我院將所檢樣品進(jìn)行留樣處理，30 d后重新檢驗(yàn)，這樣就可以快速采取措施，防止不合格藥材流入患者手中，保證用藥安全。依照我院的進(jìn)貨量，若每個(gè)飲片品種每個(gè)批次均取樣檢驗(yàn)，則需要2～3名工作人員。雖然質(zhì)檢崗位不能產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，但在保障人民群眾的用藥安全上起著重要的作用；尤其是在目前中藥材市場(chǎng)較混亂、供不應(yīng)求的情況下，不能完全依賴供應(yīng)商的質(zhì)檢報(bào)告，故醫(yī)院自己設(shè)立質(zhì)檢崗位是十分必要的。這既是對(duì)本院使用飲片的負(fù)責(zé)，對(duì)供應(yīng)商也是一種督促。同時(shí)質(zhì)檢人員也可接待關(guān)于飲片質(zhì)量問題的咨詢，為患者提供專業(yè)的解答這也是一種藥學(xué)服務(wù)，可使患者放心使用，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更和諧。

3 討論

保證中藥飲品的質(zhì)量，保證人民群眾的用藥安全，對(duì)于一個(gè)以中醫(yī)藥為特色的醫(yī)院來(lái)說(shuō)十分重要。這2年來(lái)，我院對(duì)供應(yīng)商提供的每個(gè)批次均進(jìn)行仔細(xì)的驗(yàn)收，并進(jìn)行總結(jié)整理，從上述結(jié)果可以看出：藥品的不合格率還是在可控范圍內(nèi)，小于1%；但是，在某些特殊的月份，例如梅雨季節(jié)，要尤其注意中藥飲片的質(zhì)量；對(duì)于某些重點(diǎn)品種也需關(guān)注，例如果實(shí)種子類的藥材容易出現(xiàn)走油現(xiàn)象；全草類藥材容易出現(xiàn)霉變；含糖類等營(yíng)養(yǎng)成分比較多的藥材，如生山楂、陳皮容易出現(xiàn)蟲蛀。

雖然通過現(xiàn)在的質(zhì)檢方式，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題、改善工作流程、對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行優(yōu)選，從而減少患者的投訴，然而目前的質(zhì)控方式只是一個(gè)初步的、最基本的模式，還有許多不完善的方面。我院希望通過以下措施，更進(jìn)一步地改善工作：（1）抽樣。希望將供應(yīng)商送樣模式改變?yōu)閬?lái)貨取樣模式，即從供應(yīng)商提供樣品給本院質(zhì)檢人員檢驗(yàn)變成由本院質(zhì)檢人員對(duì)所進(jìn)飲片進(jìn)行抽樣，從而可以杜絕供應(yīng)商弄虛作假的現(xiàn)象。（2）評(píng)分?？梢罁?jù)飲片的用量、質(zhì)量穩(wěn)定性、退貨率等經(jīng)驗(yàn)值與管理重要性對(duì)現(xiàn)有飲片進(jìn)行分級(jí)。對(duì)不同級(jí)別的飲片分別建立不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)等，以充分運(yùn)用重要性原則適當(dāng)加大重要品項(xiàng)的質(zhì)檢管理強(qiáng)度。對(duì)出現(xiàn)過問題的飲片提高管理重要性，在梅雨季節(jié)同樣提高管理強(qiáng)度[6]。這樣在基礎(chǔ)檢驗(yàn)的同時(shí)，可以有針對(duì)性地對(duì)我院購(gòu)進(jìn)的飲片進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)供應(yīng)商也可比照此進(jìn)行評(píng)級(jí)，并建立不同的評(píng)量指標(biāo)，依據(jù)供貨品質(zhì)重新分配。（3）增加檢驗(yàn)新技術(shù)。目前我院主要是憑借經(jīng)驗(yàn)鑒別，不能夠全面把握飲片的品質(zhì)，尤其在中藥材資源發(fā)展變化的這種特殊情況下，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)鑒別方法已經(jīng)逐漸失去了對(duì)飲片質(zhì)量評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性[7]。指標(biāo)成分的含量是飲片質(zhì)量的重要考核標(biāo)準(zhǔn)，目前我院只能依賴供應(yīng)商的檢驗(yàn)合格報(bào)告。希望今后能夠?qū)σ恍┲匾贩N進(jìn)行含量的測(cè)定，充分利用目前已為國(guó)內(nèi)外廣泛接受的一種中藥質(zhì)量評(píng)價(jià)模式即中藥指紋圖譜技術(shù)[8]，將化學(xué)成分與藥效作用聯(lián)系起來(lái)[9]，以有效成分（或限量成分）為指標(biāo)，建立能真實(shí)反映飲片優(yōu)劣的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10]，從而既可作為對(duì)供應(yīng)商管理及庫(kù)存飲片質(zhì)量的再次確認(rèn)，也可作為發(fā)展科研項(xiàng)目與持續(xù)改善的規(guī)劃性參考。

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