孔維軍,覃建樸,曹廣如,敖 俊,蔡玉強(qiáng),廖文波
(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科,貴州遵義 563099)
傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥雖可徹底減壓,但術(shù)后可導(dǎo)致椎管內(nèi)大量疤痕組織形成與局部肌肉去神經(jīng)化,甚至?xí)鸺怪植康牟环€(wěn)定,其中10%的患者會(huì)因此出現(xiàn)明顯癥狀,這為二次翻修手術(shù)增加了操作難度等問題[1]。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)旨在保護(hù)脊柱的剛性及動(dòng)力性解剖結(jié)構(gòu),經(jīng)過Hijikata,Kambin,Yeung,Ruetten S 等諸多學(xué)者的發(fā)展與推廣,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主要治療方法[2-3]。我們開展了后路全內(nèi)鏡技術(shù)直接取出突出髓核組織,減除神經(jīng)根壓迫[4],達(dá)到了立竿見影的治療效果。自2012年8月至2013年8月我科開展后路全內(nèi)鏡(full endoscopic,F(xiàn)E)技術(shù)治療86例經(jīng)保守治療無效的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,經(jīng)6~12月短期臨床隨訪,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組86例,男性54例、女性32例;年齡18~73歲,平均年齡為37.6歲。病程1個(gè)月至18個(gè)月,平均病程為3.6個(gè)月;其中腰4/5椎間盤突出35例(左側(cè)20例,右側(cè)15例),腰5骶1椎間盤突出51例(左側(cè)30例,右側(cè)21例)。全部病例行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT和MRI檢查,明確診斷,并排除脊柱其它疾病。根據(jù)CT和MRI檢查確定間盤突出位置:神經(jīng)根肩部型29例,神經(jīng)根腋部型57例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①不同程度的腰痛和伴有一側(cè)明顯的坐骨神經(jīng)痛;②經(jīng)正規(guī)保守治療4周以上癥狀無緩解或復(fù)發(fā)加重者;③腰椎間盤CT及MRI檢查提示單節(jié)段椎間盤突出不伴有同側(cè)側(cè)隱窩骨性狹窄;④腰椎前后位X線片測量腰4/5與腰5骶1椎板間隙上下緣和棘突中線至間隙外側(cè)緣連線均大于1cm[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn):①局部皮膚條件較差及實(shí)驗(yàn)室檢查有感染征象者;②CT或MRI檢查提示椎間盤突出為中央型或極外側(cè)型;③影像學(xué)檢查提示腰椎管狹窄、腰椎感染、腫瘤、畸形、腰椎滑脫及不穩(wěn)者[6-7];④既往同節(jié)段腰椎手術(shù)史。
術(shù)前術(shù)后的評(píng)估包括:①仔細(xì)的臨床檢查(直腿抬高試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)和感覺評(píng)估);②影像學(xué)評(píng)估(腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線,CT及MRI);③腰痛與腿痛采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)法調(diào)查;④日常生活情況采用Oswestry Disability Index(ODI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查;⑤術(shù)后CT檢查了解解壓程度及有否突出物殘留;⑥術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)患者的臨床療效。
1.2 手術(shù)器械 Joimax TESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)及低溫射頻消融系統(tǒng),工作套管直徑7 mm,故切口取6~7 mm;較椎間盤鏡通道套管直徑短10 mm。
1.3 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉,取患者屈膝屈髖俯臥于可透視U形墊上,腹部懸空;C型臂X線側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段,正位透視確定椎板間隙,并將間隙分為四個(gè)象限。
肩部型體表穿刺點(diǎn)位于椎板間隙外上象限,腋部型體表穿刺點(diǎn)為椎板間隙中心。于穿刺點(diǎn)植入導(dǎo)針,C臂透視確定導(dǎo)針至椎管后壁其軸線延長至間盤中心,以導(dǎo)針為中心切開皮膚6~7 mm,沿導(dǎo)針依次置入各級(jí)軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?,透視下確定套管突破關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣至椎管后壁,安放工作通道,經(jīng)通道置入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)。在連續(xù)生理鹽水沖洗下手術(shù),于鏡下逐層咬開黃韌帶4~5 mm,顯露椎管內(nèi)容物,射頻處理部分硬膜外脂肪組織及血管,借助工作套管杠桿力向外、上或下調(diào)整內(nèi)鏡方向辨識(shí)神經(jīng)根和硬膜囊[5-9];明確神經(jīng)根后可用髓核鉗擴(kuò)大側(cè)隱窩,用探鉤或剝離棒于神經(jīng)根肩部或腋部探查確認(rèn)突出的間盤組織,根據(jù)間盤位置適當(dāng)調(diào)整工作套管方向并旋轉(zhuǎn)以避開神經(jīng)根或硬膜囊[9-10],清晰顯露突出的間盤組織,使用不同角度的髓核鉗予以取出。對(duì)于脫出游離型應(yīng)上下調(diào)整內(nèi)鏡視角避免遺漏,充分取出突出的髓核組織后,射頻電凝止血并消融間盤內(nèi)髓核組織,并對(duì)纖維環(huán)破裂處用射頻熱凝皺縮成形[8-10]。結(jié)束手術(shù)前仔細(xì)檢查術(shù)野,明確硬膜囊完整、神經(jīng)根松弛良好、無明顯殘留間盤組織、無活動(dòng)性出血等,術(shù)野清晰(圖1腋部型為例)。取出操作系統(tǒng),縫合皮膚一針,無菌敷料粘貼覆蓋。
1.4 術(shù)后治療 術(shù)后臥床休息8~12 h后佩戴腰圍下床活動(dòng);若術(shù)中對(duì)神經(jīng)根干擾較重者,酌情予以地塞米松及甘露醇治療;不予抗菌素治療;術(shù)后48~96 h出院;術(shù)后1周內(nèi)鼓勵(lì)患者多臥床或短距離行走但少坐,2周后可恢復(fù)非體力勞動(dòng)的工作,根據(jù)自身適應(yīng)情況逐步恢復(fù)日常活動(dòng);囑咐患者術(shù)后4周內(nèi)避免軀體彎腰、扭轉(zhuǎn)、負(fù)重。
1.5 療效評(píng)估 分別于術(shù)前,術(shù)后1 d、1、3、6月的腰痛及腿痛情況,采用視擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)法調(diào)查;日常生活情況采用 Oswestry Disability Index(ODI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查。術(shù)后6個(gè)月用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效。
1.6 統(tǒng)計(jì)分析 本研究采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理。采用SPSS18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行,計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)進(jìn)行,所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
圖1 右側(cè)腰5骶1椎間盤突出
本組84例患者在全內(nèi)鏡下順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為60~110 min,平均時(shí)間為78 min;皮膚切口6~7 mm;術(shù)中出血量約5~10 mL(術(shù)后吸引出的沖洗水用量杯測量與術(shù)前比較);術(shù)后下床時(shí)間12~24 h,平均術(shù)后下床時(shí)間為16 h;術(shù)后住院時(shí)間為2~4 d,平均3 d;術(shù)后1例出現(xiàn)下肢“燒灼樣痛覺過敏”,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);均未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、腸管損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。1例因植入工作套管過深致硬膜囊破裂改開放手術(shù)予以修補(bǔ),1例患者因髓核脫出移位入側(cè)隱窩較遠(yuǎn)而無法取出改行開放手術(shù);其84例患者隨訪時(shí)間為6月以上(其中40例隨訪12個(gè)月,31例隨訪9個(gè)月,13例隨訪6個(gè)月),有4例患者于術(shù)后3月因腰部負(fù)重復(fù)發(fā)腰痛,有2例患者于術(shù)后4月因長時(shí)間蹲位出現(xiàn)腿痛,門診予以口服藥物治療好轉(zhuǎn),隨訪6月以上均無復(fù)發(fā)者。術(shù)后患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05),見表1。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)65例、良11例、可8例、優(yōu)良率90.5%(76/84)。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)60例、良18例、可6例、優(yōu)良率92.9%(78/84)。
表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS,ODI評(píng)分比較(n=84)
VAS評(píng)分,各組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ODI評(píng)分,除術(shù)后1月與術(shù)后6月外,各組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
多數(shù)腰椎間盤突出癥患者通過非手術(shù)治療可獲得緩解或治愈;但仍有10% ~15%的病例需要手術(shù)治療[11]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路須剝離一側(cè)或雙側(cè)骶棘肌群,破壞部分小關(guān)節(jié),會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)或滑脫,影響手術(shù)治療效果;另外至少有10%的患者因術(shù)后硬膜外瘢痕形成、神經(jīng)根粘連出現(xiàn)新的臨床癥狀[8-11]。各種微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,都是有針對(duì)性的病變組織處理,對(duì)于腰椎間盤突出癥,因突出的間盤組織體積相對(duì)較小,應(yīng)用全內(nèi)鏡技術(shù)可以直接取出突出的間盤組織。全內(nèi)鏡(FE)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥減少了對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞及避免了對(duì)椎旁肌的剝離,在達(dá)到治療效果的同時(shí)最大程度的保持了脊柱的穩(wěn)定性[10-11]。Kuonsongtum 等[12]應(yīng)用 FE 技術(shù)治療46例腰椎間盤突出癥患者,其臨床優(yōu)良率達(dá) 87.4%。Ruetten 等[6]應(yīng)用全內(nèi)鏡(FE)下經(jīng)椎板間隙入路完成53例腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療,其結(jié)果與87例采用傳統(tǒng)外科技術(shù)(MI)治療結(jié)果相比較,F(xiàn)E組術(shù)后需鎮(zhèn)痛的例數(shù)遠(yuǎn)少于MI組,術(shù)后2年隨訪復(fù)發(fā)率相似,但MI組術(shù)后有10例出現(xiàn)頑固性腰痛,F(xiàn)E組僅出現(xiàn)2例;FE組術(shù)后25d即可返回工作崗位,MI組則需49d。本組84例順利完成FE手術(shù),術(shù)后坐骨神經(jīng)痛消失或明顯減輕,無需口服鎮(zhèn)痛,無嚴(yán)重腰痛發(fā)生,6個(gè)月內(nèi)隨訪無明顯復(fù)發(fā)病例,獲得了滿意的療效??梢?,內(nèi)鏡手術(shù)減少了傳統(tǒng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減少住院了時(shí)間,鼓舞了患者康復(fù)的積極心理,較早讓患者回歸社會(huì)生活與工作。
我們?cè)缙谶x擇在局麻下手術(shù),存在術(shù)區(qū)麻醉效果欠佳,患者常訴術(shù)區(qū)嚴(yán)重酸脹不適、疼痛等不良情況。本組患者選擇連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù),手術(shù)過程中患者保持清醒,避免了局麻不全致術(shù)中疼痛而產(chǎn)生的不安心理,有利于減少患者術(shù)后的焦慮[13];同時(shí),若術(shù)中對(duì)神經(jīng)根造成了刺激,患者亦會(huì)有相應(yīng)區(qū)域的不適癥狀發(fā)生,可與患者溝通交流,調(diào)整操作系統(tǒng)方向避免其損傷。
后路全內(nèi)鏡下(full endoscopic,F(xiàn)E)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥,達(dá)到了真正意義的微創(chuàng)下椎間盤突出髓核摘除[6,9-12]。因椎板間隙有限,操作通道比較固定,內(nèi)鏡下的所有操作均只能通過咬出的很局限的黃韌帶間隙完成,故準(zhǔn)確判斷突出的間盤與硬膜囊和神經(jīng)根的關(guān)系,是手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵。我們通過經(jīng)椎板間隙入路,可通過套管的杠桿作用向外、上、下適當(dāng)擴(kuò)大操作范圍,充分減除神經(jīng)根壓迫;同時(shí)應(yīng)用射頻消融未突出的髓核組織、熱凝皺縮成形破裂的纖維環(huán)[5-7,9-11],減少術(shù)后復(fù)發(fā)。在常規(guī)的經(jīng)側(cè)后入路手術(shù)中,對(duì)于腰5骶1椎間盤突出癥患者,由于髂嵴的阻擋,會(huì)給術(shù)中穿刺及置入工作通道造成較大的困難,尤其是部分髂嵴較高病例會(huì)因?yàn)榇┐淌《拈_放手術(shù)[14-15]。后側(cè)入路解決了腰5骶1節(jié)段椎間盤突出使用后外側(cè)入路穿刺困難的問題。由于內(nèi)窺鏡通道的操作空間有限,對(duì)于髓核脫出游離較遠(yuǎn)且合并側(cè)隱窩骨性狹窄的患者,可能出現(xiàn)游離髓核組織清除不徹底或不能取出,引起療效不佳甚至操作失敗[15-16],在本組病例中,1例患者出現(xiàn)(腰4/5節(jié)段)。韓國G.Choi等醫(yī)生針對(duì)腰4/5脫垂游離型椎間盤患者采用經(jīng)腰5骶1椎板間隙入路微創(chuàng)手術(shù)取得了完全的效果[17],該方法值得借鑒嘗試。對(duì)于中央型的腰椎間盤突出癥患者,因硬膜囊的阻擋,后路置入操作通道時(shí)極易發(fā)生硬膜囊挫裂傷,同時(shí)很難顯露其突出的髓核組織,其手術(shù)操作技巧還需進(jìn)一步探索。
后路全內(nèi)鏡(full endoscopic,F(xiàn)E)手術(shù)取出突出髓核組織治療腰椎間盤突出癥,達(dá)到了切口微小、組織損傷輕、神經(jīng)根減壓充分、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn),是治療腰椎間盤突出癥安全、有效的手術(shù)方法。體現(xiàn)了外科微創(chuàng)手術(shù)有的放矢、立竿見影的確切效果。為脊柱相關(guān)疾病的診斷與治療開拓了新的空間[18]。
[1]Legrand E,Hoppe E.Disc herniation - induced sciatica:medical or surgical treatment[J].Spine,2008,15(3):285-293.
[2]Kambin P,Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine.A preliminary report[J].Clin orthop,1983,174:150 -167.
[3]Ruetten S.Full- endoscopic operations of the spine in disk herniations and spine stenosis[J].Surg Technol Int,2011,XXI:284 -298.
[4]彭剛,張?zhí)旌?,廖文波,等.后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,24(4):328-329.
[5]呂國華,王冰,劉偉東,等.完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(6):448 -452.
[6]Ruetten S,Komp M,Hahn P,et al.Decompression of lumbar lateral spinal stenosis:full- endoscopic,interlaminar technique[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(1):31 -46.
[7]周躍,李長青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.
[8]顧廣飛,張海龍,賀石生,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)癥[J].中國外科雜志,2011,49(12):1081 -1085.
[9]Rueaen S,Komp M,Merk H,et al.Recurrent lumbar disc hemiation after conventional discectomy:a prospective,randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus mierosurgical revision[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(2):122 -129.
[10]李振宙,吳聞史,侯樹勛,等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(4):332 -335.
[11]李振宙,候樹勛,宋科冉,等.經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)治療L5S1非包含型椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(9):771 -777.
[12]Kuonsongtum V,Paiboonsirijit S,Kesornsak W,et al.Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy:preliminary report[J].J Med Assoc Thai,2009,92(6):776-780.
[13]周軍,朱紹瓊,張超,等.麻醉前心理應(yīng)激動(dòng)態(tài)變化與優(yōu)化措施[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,36(1):63 -65.
[14]李振宙,候樹勛,宋科冉,等.經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下L2-5椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)策略[J].中國矯形外科雜志,2014,2(3):201 -207.
[15]張西峰,王巖,肖嵩華,等.內(nèi)窺鏡下不同入路治療L5S1 椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(4):341-345.
[16]Ren C,Song Y,Liu L,et al.Adjacent segment degeneration and disease after lumbar fusion compared with motion - preserving procedures:a meta - analysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(Suppl 1):245 -253.
[17]Choi G,Prada N,modi H N,et al.Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4-L5 disc through an L5-S1 interlaminar approach:a technical note[J].Minim Invasive Neurosurg,2010,53(3):147-152.
[18]周躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的現(xiàn)狀與未來[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(5):326 -327.
遵義醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2015年3期