自體心包成形條在二尖瓣成形術中的應用效果

楊建國，陶涼，陳緒發(fā)，嚴慧峰，宋來春

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢430022)

目前，二尖瓣成形術為治療二尖瓣關閉不全的主要術式［1～3］，瓣環(huán)成形是手術的核心組成部分。自體心包組織具有易獲取、韌性強、不需要抗凝、能夠維持瓣環(huán)的生理運動等優(yōu)點。2010年9月～2013年6月，我們對112例二尖瓣關閉不全患者術中采用自體心包條作為成形環(huán)，現(xiàn)將手術方法及治療效果分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院收治二尖瓣關閉不全患者112例，男69例、女43例，年齡28～78(50.5±6.6)歲;均符合二尖瓣成形術的適應證。心功能NYHA分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級59例，Ⅳ級35例;二尖瓣關閉不全類型:先天性二尖瓣關閉不全9例，二尖瓣退行性變80例，缺血性二尖瓣關閉不全20例，風濕性二尖瓣關閉不全3例;合并癥:房間隔缺損12例，冠心病20例，主動脈瓣關閉不全8例，三尖瓣關閉不全42例。術前超聲心動圖示，二尖瓣中度反流29例，重度反流83例。

1.2 手術方法 體外循環(huán)下修復二尖瓣瓣葉及瓣下結構，采用自體心包條環(huán)縮瓣環(huán)。采用傳統(tǒng)胸骨正中切口，開胸后取自體心包，剪成長條狀，寬度為0.5 cm，用1.0%戊二醛浸泡固定處理10 min備用。常規(guī)建立體外循環(huán)，經房間溝或右心房、房間隔入路顯露左心房及二尖瓣。術中先探查二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌及瓣環(huán)。根據探查結果修復瓣葉和(或)瓣下結構。用測瓣器測量二尖瓣瓣環(huán)大小，以確定心包條長度。將心包條用12～15針2-0編織線間斷褥式縫合固定于后瓣環(huán)位置，起止點超越前后交界。成形后行左心室注水試驗了解成形效果，如反流較多需再次探查并修復二尖瓣及附屬結構。心臟復跳、血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)。停體外循環(huán)后，經食道超聲心動圖檢查評價手術效果，返流輕度以下視為成形手術成功，反流程度中度以上則需再次阻斷進行修復，必要時行二尖瓣置換。

1.3 效果評定 術中及出院前經食道心臟超聲檢查評價二尖瓣反流程度。術前、出院時及術后6個月，經胸彩色多普勒超聲心動圖檢測左心房內徑(LA)、左心室舒張末期內徑(LVDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。門診或電話隨訪患者生存、再次手術、心功能NYHA分級等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

112例患者中，體外循環(huán)時間(125.4±31.3)min，主動脈阻斷時間(75.6 ±22.7)min;圍術期死亡2例。停體外循環(huán)后，經食道心臟超聲檢查示，二尖瓣無反流42例，微量反流40例，輕度反流20例。出院時復查超聲二尖瓣無反流38例，微量反流40例，輕度反流28例，中度反流4例。出院前超聲心動圖檢查示LA、LVDD與術前相比均顯著縮小(見表1)。本組隨訪12～46個月、平均22.4個月，8例失訪。隨訪期間死亡2例，1例為腦血管意外，1例為急性心肌梗死;2例于術后2年反流加重行二尖瓣置換;隨訪期間98例患者心功能明顯恢復，心功能NYHA分級Ⅰ級85例、Ⅱ級13例。

表1 112例患者術前、出院時及術后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

表1 112例患者術前、出院時及術后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

注:與術前比較，*P ＜0.05。

時間 n LA(mm) LVDD(mm) LVEF(%)術前112 60.2 ±12.7 64.4 ±8.5 47.6 ±5.7出院時 110 38.6 ± 9.2* 52.9 ±6.8* 58.2 ±8.5*術后6 個月 102 43.7 ±10.4* 52.6 ±6.5* 58.7 ±9.6*

3 討論

二尖瓣成形術已成為二尖瓣關閉不全的首選術式，可較好地保護左心室的收縮功能，且術后不用長期抗凝，血栓栓塞、出血、感染等發(fā)生率較低［4］。瓣環(huán)成形的主要目的是環(huán)縮擴張的二尖瓣瓣環(huán)。無論瓣葉、腱索、乳頭肌使用何種成形方法，均應聯(lián)合應用瓣環(huán)成形術。有研究顯示，沒有放置成形環(huán)的二尖瓣成形是二尖瓣成形術后遠期再手術的獨立危險因素，放置成形環(huán)和未放置二尖瓣成形環(huán)患者術后4年免除再手術率分別為97%和89%［5，6］。使用成形環(huán)或成形條環(huán)縮瓣環(huán)是防止術后遠期二尖瓣再次反流的重要措施［7］。成形環(huán)分為傳統(tǒng)的Carpentier硬環(huán)和Duran軟環(huán)，也有各種自制的成形環(huán)，均有較好的手術效果。有文獻報道，使用自體心包成形環(huán)亦有良好的近中期效果［8，9］;經 1.0% 戊二醛處理的心包，其抗張力強度較大［10］。固定處理后心包條硬度接近軟環(huán)［11］，故自體心包成形條是二尖瓣瓣環(huán)成形的良好選擇。本研究結果顯示，使用自體心包成形條環(huán)縮二尖瓣成形近期效果良好，術后復查LA及LVDD均明顯縮小，心功能明顯改善。我們認為，自體心包成形條具有以下優(yōu)點:①心包條質軟，在心動周期中允許瓣環(huán)大小和形態(tài)改變，防止瓣環(huán)擴大的同時可保證左心室的正常生理運動，對患者術后早期左心室收縮功能影響小;②使二尖瓣收縮期的前向運動(SAM征)發(fā)生率降低，減輕反流;③心包條較成形環(huán)薄，利于血流在左心室舒張期通過二尖瓣口，尤其在心臟增強做功時更明顯;④人工瓣環(huán)周圍漏、人工材料粗糙的表面可致術后溶血［12］，心包條表面光滑且貼附性好，成形后對血細胞破壞小，溶血發(fā)生率低;⑤自體組織相容性好，炎癥反應輕，可減少組織增生和感染;⑥取材方便，制作簡單，經濟成本低;如術中超聲發(fā)現(xiàn)成形失敗須改行瓣膜置換時不會造成成形環(huán)浪費。

Chung等［13］認為，成形環(huán)植入后因異物反應可引起的炎性肉芽組織增生，嚴重者可引起遠期二尖瓣狹窄。自體心包經戊二醛處理，炎癥反應輕，遠期組織增生少，本組3例術后2年復查超聲見心包條上有點狀鈣化，但未見瓣膜狹窄及反流。本組隨訪時間較短，隨訪期間未見重度二尖瓣狹窄。由于心包較軟，縫合過多的二尖瓣瓣環(huán)組織打結時易切割損傷，縫合瓣環(huán)時應避免針距過大，防止過度環(huán)縮引起二尖瓣狹窄，故本組患者瓣環(huán)環(huán)縮縫合12～15針。

總之，瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術中的必要步驟，術中使用自體心包成形條環(huán)縮瓣環(huán)可較好地維持左心室的生理功能;而且自體心包成形條制作容易、成本低，結合其他成形技術使用，可取得良好的近中期效果。

［1］De Bonis M，Lorusso R，Lapenna E，et al.Similar long-term results of mitral valve repair for anterior compared with posterior leaflet prolapse［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131(2):364-370.

［2］高峰，孟旭.二尖瓣成形術臨床應用542例及隨訪［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(5):301-303.

［3］Wong RH，Lee AP，Ng CS，et al.Mitral valve repair:past，present，and future［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18(6):586-595.

［4］Goldsmith IR，Lip GY，Patel RL.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eur J Cardio-thorac surg，2001，20(5):949-955.

［5］Maisano F，Caldarola A，Blasio A，et al.Midterm results of edgeto-edge mitral valve repair without annuloplasty［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(6):1987-1997.

［6］Suri RM，Schaff HV，Dearani JA，et al.Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era［J］.Ann Thorac Surg，2006，82(3):819-826.

［7］Zhou YX，Leobon B，Berthoumieu P，et al.Long-term outcomes following repair or replacement in degenerative mitral valve disease［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(7):415-421.

［8］Paruchuru PK，Adluri K，Alzetani A，et al.Mitral annuloplasty with autologous pericardium and saphenous vein［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2003，11(1):83-84.

［9］馬松峰，喬峻，木拉提，等.自體心包環(huán)和雙孔技術在二尖瓣成形術中的應用［J］.中國心血管病研究，2007，5(6):1453-1455.

［10］包敏，稅朝祥，吳清玉.不同濃度戊二醛處理自體心包的生物學特性［J］.中華實驗外科雜志，2012，29(8):301-303.

［11］Spoor MT，Geltz A，Bolling SF.Flexible versus nonflexible mitral valve rings for congestive heart failure:differential durability of repair［J］.Circulation，2006，114(1 Suppl):167-171.

［12］黃煥雷，謝旭晶，盧聰，等.二尖瓣成形術后機械性溶血性貧血的原因及治療方法［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27(15):2777-2779.

［13］Chung CH，Kim JB，Choo SJ，et al.Long-term outcomes after mitral ring annuloplasty for degenerative mitral regurgitation:Duran ring versus Carpentier-Edwards ring［J］.J Heart Valve Dis，2007，16(5):536-544.