尺神經(jīng)單純減壓術(shù)、帶血管蒂尺神經(jīng)前置術(shù)治療中重度肘管綜合征療效比較

呂荼，李子華，黃若強(qiáng)，張兆毅，邱忠朋，黃雪松

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

肘管綜合征（CTS）又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是臨床上常見周圍神經(jīng)卡壓病變，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征［1］。CTS是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝處受壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷癥候群，如尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙、手部無力、骨間肌及拇收肌萎縮、爪形手畸形、手指內(nèi)收外展受限、小指處于外展位等癥狀。目前，對中重度CTS的手術(shù)治療方法仍然存在爭議。2011年5月～2014年10月，我們分別采用尺神經(jīng)單純減壓術(shù)和帶血管蒂尺神經(jīng)前置術(shù)治療中重度CTS，并對其療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇遼陽市中心醫(yī)院收治的中重度CTS患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn):患肢無手術(shù)史和外傷史、患者年齡＞18歲，參照Dellon分型標(biāo)準(zhǔn)［2］為中重度CTS患者。排除標(biāo)準(zhǔn):患者年齡＜18歲、既往肘部手術(shù)史、既往有外傷史（肱骨干骨折、肘關(guān)節(jié)脫位）、精神病、糖尿病、凝血功能障礙、其他原因引起的患肢神經(jīng)癥狀（如腦部感染、神經(jīng)叢病等）、尺神經(jīng)腫瘤或尺神經(jīng)周圍組織腫瘤，參照Dellon分型標(biāo)準(zhǔn)為輕度CTS患者。所有患者按照手術(shù)方式分為兩組，A組43例，男30例，女13例;年齡28～66歲，平均46歲;右側(cè)肢體患病32例，左側(cè)肢體患病11例;病程11～30個月，平均18個月;Dellon分型中度24例，重度19例。B組33例，男20例，女13例;年齡29～69歲，平均48歲;右側(cè)肢體患病25例，左側(cè)肢體患病8例;病程10～27個月，平均15.5個月;Dellon分型中度13例，重度20例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎氣囊止血帶，切口自肱骨內(nèi)上髁上5 cm至肱骨內(nèi)上髁下5 cm。切開皮膚、皮下組織，后切開內(nèi)上髁和鷹嘴之間的Osbourne韌帶的厚筋膜，切開覆蓋在尺神經(jīng)上的筋膜，近端8～9 cm，向近側(cè)游離切開內(nèi)側(cè)肌間隔及Struthers弓形組織，松解遠(yuǎn)端包括尺側(cè)屈腕肌2個頭間的深，淺筋膜，將神經(jīng)放在軟組織創(chuàng)傷，避免醫(yī)源性半脫位，將卡壓的尺神經(jīng)行神經(jīng)外膜切開，神經(jīng)束間松解，神經(jīng)束膜間注入醋酸潑尼松龍0.5 mL，屈曲肘關(guān)節(jié)確定不存在半脫位而橫亙在內(nèi)上髁上，創(chuàng)面徹底止血，置放引流片，縫合傷口，加壓包扎。B組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎氣囊止血帶，切口自肱骨內(nèi)上髁上5 cm至肱骨內(nèi)上髁下5 cm，逐層切開顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)及其伴隨血管，顯微鏡下進(jìn)行卡壓處尺神經(jīng)外膜松解，如神經(jīng)卡壓嚴(yán)重，則行神經(jīng)束間松解，注意保護(hù)神經(jīng)外膜血運(yùn)，向近側(cè)游離切開內(nèi)側(cè)肌間隔及Struthers弓形組織，向遠(yuǎn)側(cè)切開尺側(cè)屈腕肌的肱骨頭及尺骨頭間腱性組織，游離長度為肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)近各5～7 cm，以充分松解尺神經(jīng)，避免前置后牽拉卡壓，游離并保護(hù)尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈、尺側(cè)返動脈后支及其吻合支，遇前置困難切斷神經(jīng)的肘關(guān)節(jié)支，于肘前深筋膜切開一組織瓣，將尺神經(jīng)及伴行血管前置于該組織瓣中，松止血帶徹底止血后沖洗并縫合切口。

1.3 觀察方法 ①尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺缺失程度:0分表示沒有感覺，1分表示感覺減退或不正常的感覺，2分表示感覺正常。②尺神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌肌力:按照肌力的一般分級方法，分0～5級。③手部尺神經(jīng)支配區(qū)域疼痛程度:采用視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛;3分以下為有輕微的疼痛，能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。④肌電圖中尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度:應(yīng)用肌電圖檢查、測量尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，方差齊時采用t檢驗(yàn)，方差不齊時采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組34例獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月;B組30例獲得隨訪，隨訪11～16個月，平均13個月。兩組手術(shù)前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表1。A組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、皮下血腫1例、切口周圍感覺減退1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.07%;B組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、瘢痕增生2例、肘部疼痛1例、切口周圍感覺減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.53%。

表1 兩組手術(shù)前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

注:與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05。

組別 n 感覺功能評分（分）肌力（級）VAS評分（分）尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）A組34術(shù)前 0.8 ±0.4 3.3 ±0.6 5.7 ±1.2 34.8 ±5.0術(shù)后3 個月 1.5 ±0.5*4.4 ±0.6*2.3 ±0.6*40.8 ±4.1*術(shù)后9 個月 1.7 ±0.5*4.8 ±0.6*1.4 ±0.6*46.4 ±4.9*B組 30術(shù)前 0.7 ±0.4 3.5 ±0.5 5.5 ±0.9 35.8 ±6.5術(shù)后3 個月 1.6 ±0.5*4.5 ±0.6*2.2 ±0.6*41.9 ±4.9*術(shù)后9 個月 1.8 ±0.4*4.7 ±0.5*1.2 ±0.5*48.2 ±4.2*

3 討論

目前，對中重度CTS的治療方案仍然存在爭議，支持單純減壓的學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式能夠保留神經(jīng)重要的血液供應(yīng)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，早期進(jìn)行物理治療和康復(fù)訓(xùn)練。一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價（病例數(shù)為2 652例）結(jié)果顯示，如果不考慮患者術(shù)前狀況，單純減壓術(shù)的術(shù)后效果最佳［3］。Bartels等［4］發(fā)現(xiàn)，單純減壓術(shù)和神經(jīng)前置術(shù)在術(shù)后臨床評分上無統(tǒng)計學(xué)差異。由于單純減壓手術(shù)創(chuàng)傷性較小，手術(shù)造成的副損傷小且造成的并發(fā)癥發(fā)生率較低。

支持神經(jīng)前置術(shù)的學(xué)者們認(rèn)為，只有進(jìn)行神經(jīng)前置術(shù)才能在肘關(guān)節(jié)屈曲時動態(tài)達(dá)到充分減壓的目的。Dellon等［5］做的尸體研究表明，只有神經(jīng)前置到肌肉下才能解除肘關(guān)節(jié)在任意屈曲角度下尺經(jīng)內(nèi)的壓力。根據(jù)荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查，尺神經(jīng)前置是治療CTS最常用的一部手術(shù)過程［6］。而目前公認(rèn)的前置方式中，帶血管蒂的前置方式效果較好，傳統(tǒng)的前置術(shù)中需要對尺神經(jīng)充分游離，易出現(xiàn)尺神經(jīng)缺血并對神經(jīng)造成新的損害［7］。帶血管蒂尺神經(jīng)前移術(shù)后尺神經(jīng)的血氧飽和度可達(dá)90%，而傳統(tǒng)尺神經(jīng)前置術(shù)后其血氧飽和度僅為40%［8］。帶血管蒂尺神經(jīng)松解前置術(shù)具有最大程度保留病變部位尺神經(jīng)血供、使其局部微環(huán)境保持穩(wěn)定、有利于神經(jīng)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［9］。有學(xué)者認(rèn)為，尺神經(jīng)前移時連同尺神經(jīng)周圍伴行血管（尺側(cè)上副、尺側(cè)下副及尺側(cè)返血管）一起游離并前移是可行的，盡可能多地保留神經(jīng)周圍血管對早期恢復(fù)尺神經(jīng)血供、促進(jìn)尺神經(jīng)松解前移后的早期肌力恢復(fù)有明顯意義［10］。

本研究顯示，兩組術(shù)后3、9個月感覺功能評分、肌力、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較同組術(shù)前升高，VAS評分均較術(shù)前降低（P均＜0.05），說明兩組手術(shù)都可以對CTS進(jìn)行有效的尺神經(jīng)減壓及為神經(jīng)恢復(fù)提供良好條件。而兩組術(shù)后3、9個月感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組術(shù)后療效基本一致。而A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，考慮與單純減壓尺神經(jīng)松解術(shù)暴露時間短、出血少、對周圍組織剝離范圍小有關(guān)。

總之，兩種手術(shù)方式治療中重度CTS均可取得有效治療，但單純減壓手術(shù)對手術(shù)造成的副損傷及神經(jīng)損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生概率小。

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