右美托咪定復合羅哌卡因骶管麻醉在小兒手術中的應用

鄒振宇，楊小霖，李蘭洋，任江，宋仕欽

（1攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川 攀枝花 617023;2川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

術后疼痛是手術創(chuàng)傷引起的主觀不愉快的感覺和情緒體驗，小兒雖能感受疼痛，但對疼痛表述不清，造成疼痛評估困難，術后往往因疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。同時由于部分鎮(zhèn)痛物在小兒中使用受到限制或?qū)λ幬锊涣挤磻倪^渡擔心，小兒術后疼痛往往被忽視，從而給患兒帶來痛苦并影響康復過程。在小兒下腹及下肢手術中，骶管麻醉是一種可供選擇的簡單、相對安全的麻醉技術，骶管麻醉可以減少靜脈和吸入全麻藥的應用，降低術中對手術創(chuàng)傷的應激反應，有利于術后患兒平穩(wěn)復蘇，并且能提供早期有效的術后鎮(zhèn)痛。由于單次骶管阻滯局麻藥作用時間有限，因此臨床上常復合其他輔助藥物以延長鎮(zhèn)痛時間。2012年11月～2015年1月，我們將右美托咪定復合羅哌卡因應用于小兒手術中，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇攀枝花市第二人民醫(yī)院收治的擇期手術患兒60例，均為男性;年齡1～5歲，體質(zhì)量10～20 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。其中腹股溝疝36例，包皮環(huán)切20例，下肢外傷4例。排除標準:對所用藥物有過敏史，凝血功能障礙，穿刺部位感染，發(fā)育不良，骨骼畸形，神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患兒隨機分為觀察組和對照組各30例。本實驗經(jīng)攀枝花市第二人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，并取得患者家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前常規(guī)禁食禁飲，入手術室后采用多功能監(jiān)護儀（Dash 4000，美國通用公司）監(jiān)測心電圖、SpO2、HR、BP、平均動脈壓（MAP）。面罩吸入8%七氟烷，氧流量2 L/min，待患兒入睡后七氟烷調(diào)至3%，肌注阿托品0.01 mg/kg同時建立靜脈通道，靜注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），靜脈注射芬太尼 2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后機械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳。取左側(cè)臥位下以23G頭皮針行骶管穿刺阻滯，穿刺成功后隨機注入對照組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+0.9%NS 1 mL）或觀察組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+右美托咪定1 μg/kg，生理鹽水稀釋至1 mL）預先配好的藥液。術中根據(jù)血壓調(diào)整吸入七氟烷0.5% ～2.0%維持麻醉，使MAP下降不超過術前MAP的30%，手術結(jié)束縫合完皮膚同時停用七氟烷。患兒完全清醒后拔除氣管導管送入PACU呼吸室內(nèi)空氣。

1.3 觀察方法 MAP、HR:記錄麻醉誘導前和骶管注藥以后每 5 min的 MAP、HR、SpO2，直至送入PACU。在PACU由護理人員監(jiān)測記錄HR、MAP、SpO2，每30 min記錄一次，直至術后6 h。若術中、術后MAP降低幅度≥基礎值的30%時（定義為低血壓），加快補液或給予麻黃堿0.2 mg/kg。若出現(xiàn)心動過緩≤60次/min者，靜脈給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。其他不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制（持續(xù)SpO2＜95%，需要氧氣吸入）、尿潴留等也被記錄。鎮(zhèn)痛評分、時間:術后患兒送入 PACU，由PACU護理人員采用兒童疼痛評價行為量表（FLACC）評分評價患兒鎮(zhèn)痛效果，前6 h每30 min記錄1次，隨后1 h記錄1次，直至骶管阻滯后24 h。若FLACC評分≥4分則認為患兒疼痛，給予芬太尼0.5 ～1.0 μg/kg，同時記錄鎮(zhèn)痛時間（從骶管阻滯至FLACC評分≥4分）。鎮(zhèn)靜評分:在術后30 min及1、2 h進行。1分:對刺激較遲鈍或無反應;2分:睡眠，對移動或刺激有反應;3分:清醒，可安慰;4分:無法安慰的哭鬧;5分:行為激烈需要約束限制。麻醉時間:從麻醉誘導開始到手術結(jié)束停七氟烷時間。蘇醒時間:即手術結(jié)束到喚醒睜眼時間，蘇醒延遲定義為手術結(jié)束后30 min患兒仍不能喚醒睜眼。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組不同時點MAP、HR水平比較見表1，由表1可知，兩組不同時點MAP、HR水平比較P均＞0.05。兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛時間比較見表 2。觀察組術后 2、4、6、8、12、16、20 h FLACC≥4 分者分別為 0、0、0、3、6、26、30 例，對照組分別為0、4、22、30、30、30、30 例，兩組比較，P均＜0.05。觀察組術后發(fā)生惡心、嘔吐1例，心動過緩3例;對照組發(fā)生惡心、嘔吐3例，心動過緩0例;兩組比較，P均 ＞0.05。

表1 兩組麻醉誘導前、術中、術后MAP和HR水平比較（ ±s）

表1 兩組麻醉誘導前、術中、術后MAP和HR水平比較（ ±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組30麻醉誘導前 71.47 ±3.84 109.27 ± 9.89術中 58.73 ±3.58 81.40 ± 9.54術后 66.23 ±3.35 97.97 ± 7.92對照組 30麻醉誘導前 71.80 ±3.74 110.50 ±11.07術中 60.10 ±3.08 79.07 ± 7.48術后67.77 ±3.23 97.87 ± 9.14

3 討論

當前，國內(nèi)外用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的α2-腎上腺素能受體激動劑主要為可樂定。國外EI-Hennawy等［1］在小兒進行下腹部手術時將新型α2-腎上腺素能受體激動劑右美托咪定2 μg/kg混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能顯著延長鎮(zhèn)痛時間，且無心動過緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應;Kanazi等［2］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔混合局麻藥使用也能顯著延長感覺、運動阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間;而且以上兩個研究均未發(fā)現(xiàn)右美托咪定對脊髓神經(jīng)有毒性損傷作用。與可樂定一樣，右美托咪定在不增加不良反應發(fā)生率的情況下且能增加局麻藥的藥效;相對于可樂定來說，右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，這種高選擇性能使其在較高劑量下具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應，而較少導致心血管不良反應。另外，相對于阿片類鎮(zhèn)痛劑，右美托咪定最大的優(yōu)點就是對呼吸影響較小。

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛時間比較（ ± s）

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛時間比較（ ± s）

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 麻醉時間（min）蘇醒時間（min）鎮(zhèn)靜評分（分）鎮(zhèn)痛時間（h）觀察組 30 69.67 ±5.49 12.27 ±2.88*2.11 ±0.48*14.23 ±3.07*對照組30 67.67 ±4.08 8.90 ±2.37 3.18 ±0.74 5.70 ±1.32

羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，麻醉效能與布比卡因相似，但相對于布比卡因安全范圍更寬，其心血管和神經(jīng)毒性更小，對運動神經(jīng)阻滯沒有布比卡因深，濃度適中時能產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯與感覺神經(jīng)阻滯分離，但兩者鎮(zhèn)痛時間相差不大，它能夠安全的用于區(qū)域阻滯麻醉和小兒椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。

Anand等［3］發(fā)現(xiàn)，在小兒骶管阻滯麻醉中使用0.25%羅哌卡因復合右美托咪定2 μg/kg時，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（平均14.5 h）明顯比單獨應用0.25%羅哌卡因長（平均5.5 h），且患兒血流動力學穩(wěn)定，無明顯不良反應發(fā)生。雖然 EI-Hennawy等［1］和Anand等［3］所作的研究中沒有發(fā)現(xiàn)右美托咪定（2 μg/kg）骶管應用會導致血流動力學明顯改變，但臨床正常劑量的右美托咪定使用時，最常見的不良反應就是可能導致低血壓或心動過緩［4］。因此，本研究把右美托咪定劑量減少到1 μg/kg，發(fā)現(xiàn)同樣能達到理想的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛時間比單獨應用0.25%羅哌卡因明顯延長，并且降低了因使用右美托咪定導致不良反應的潛在風險。本研究觀察組有3例患兒出現(xiàn)心動過緩，雖經(jīng)靜脈使用阿托品0.02 mg/kg后迅速好轉(zhuǎn)，但提示對于原本存在心動過緩的患者，椎管內(nèi)應用右美托咪定時應謹慎。

全麻蘇醒期躁動（EA）是麻醉蘇醒期的行為混亂，常出現(xiàn)在麻醉后蘇醒的早期階段，主要表現(xiàn)為哭鬧、興奮、躁動和定向障礙［5］。EA在小兒七氟烷吸入麻醉后發(fā)生率較高，雖然在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應用下這種興奮性行為的發(fā)生有所減少，但其仍然沒有較好的預防及治療方法。國外研究［6］顯示，在小兒麻醉中α2-腎上腺素能受體激動劑可樂定不管是靜脈還是骶管應用（3 μg/kg）均能預防EA發(fā)生，右美托咪定由于其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛特點也能夠有效預防EA的發(fā)生［7～9］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒蘇醒時安靜、合作，而與之相對應的對照組患兒蘇醒時更多表現(xiàn)為躁動、不安，觀察組術后鎮(zhèn)靜評分低于對照組，提示骶管給予右美托咪定能有效預防七氟烷麻醉后EA發(fā)生，且觀察組患兒均處于輕度睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易被喚醒。

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