Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管用于背馱式肝移植術(shù)不同時(shí)段的容量管理

鄭永順，劉曉峰，王爾敦，王青君，龐偉斌，閆 清

背馱式肝移植手術(shù)是終末期肝病患者最有效的治療手段之一，該手術(shù)復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長，血容量變化大并可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂。因此調(diào)控好容量管理，維持相對平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)是背馱式肝移植手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。筆者所在醫(yī)院自2003年9月—2012年10月共開展背馱式肝移植術(shù)117例，通過應(yīng)用Swan－Gins漂浮導(dǎo)管對背馱式肝移植術(shù)不同時(shí)段容量管理進(jìn)行了監(jiān)測分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇終末期肝病患者共117例，男114 例，女 3 例；年齡 56～68 歲；體重 54～72 kg。隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ兩組。Ⅰ組（57例）：術(shù)中視出血情況適量輸液及血液制品；Ⅱ組（60例）：快速大容量輸注晶、膠體或血液制品。兩組輸注晶體、膠體比例為2∶1，維持 Hct＞25%，Hb＞70 g/L。

1.2 麻醉方法 患者入室， 監(jiān)測ECG、SpO2、HR、PETCO2，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測MAP。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg， 舒芬太尼 1～2 μg/kg， 依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。 氣管插管后間歇正壓通氣，VT8 ml/kg，RR 12 次 /min，吸呼比 1∶2。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注，七氟醚1%～2.5%持續(xù)吸入，血管活性藥物多巴胺 0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注，Ⅰ組加用硝酸甘油0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注控制性降低 CVP 至6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下至無肝期。兩組無肝期改用腎上腺素或去甲腎上腺素 0.01～1.00 μg/kg·min泵注，去甲腎上腺素5～30 mg間斷靜脈注射，維持MAP在60 mmHg以上。右頸內(nèi)靜脈置放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管成功后，監(jiān)測術(shù)前（T1）、無肝期前 5 min（T2）、無肝 期 30 min（T3）、新肝期 30 min（T4）中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心排量（CO）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、輸入量、出血量及尿量。

所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成，術(shù)中出血均用自體血回收儀（京精醫(yī)療設(shè)備：3000P）回收術(shù)野的出血，尿量用精密儲(chǔ)尿袋收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成背馱式肝移植手術(shù)，Ⅱ組患者在術(shù)前、無肝前期輸入液體及血液制品較Ⅰ組多，所以其術(shù)中 CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高（P＜0.01），術(shù)中出血量、尿量多（P＜0.01）。 無肝期和新肝期根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)、血常規(guī)和凝血檢驗(yàn)等指標(biāo)調(diào)整輸入量。兩組患者不同時(shí)段的輸入量、尿量、CVP、PCWP、CO、RVEDVI變化見表 1、2。

表1 兩組患者不同時(shí)段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 總量輸入量Ⅰ組 528±124＊ 2280±277＊ 2366±285＊ 3870±319＊ 8885±578＊Ⅱ組 2530±170 5790±405 5270±1107 4848±1090 18765±1946出血量Ⅰ組 0 847±128＊ 2338±232＊ 1230±119＊ 4379±176＊Ⅱ組 0 1876±136 6437±463 2733±208 11730±547尿量Ⅰ組 132±37＊ 159±41＊ 43±11＊ 931±174＊ 1267±196＊Ⅱ組 468±117 1032±174 428±109 1846±219 3687±356

表2 兩組患者不同時(shí)段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 CVP（mmHg）Ⅰ組 6.4±2.1 5.3±1.9＊ 3.8±2.4＊ 7.8±2.3＊Ⅱ組 6.2±2.3 12.8±2.6 6.7±2.2 10.7±3.1 PCWP（mmHg）Ⅰ組 8.3±2.4 9.4±2.3＊ 6.8±2.5＊ 10.3±2.8＊Ⅱ組 8.2±2.3 21.5±4.3 10.3±3.7 19.6±3.7 CO（L /min）Ⅰ組 7.3±2.6 7.9±2.2＊ 5.1±1.7＊ 6.0±2.1＊Ⅱ組 7.7±2.5 9.5±2.6 6.1±2.4 8.8±1.8 RVEDVI（ml/m2）Ⅰ組 92.3±15.3 107.8±16.2＊ 79.6±15.9＊ 121.9±35.6＊Ⅱ組 93.8±14.6 160.6±37.2 105.4±21.3 140.8±37.5

3 討 論

肝移植手術(shù)是終末期肝病患者最有效地治療手段之一。背馱式肝移植手術(shù)術(shù)中需阻斷門靜脈和不全阻斷下腔靜脈，機(jī)體在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，并將發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象。

終末期肝病患者多伴有低蛋白血癥、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、重要臟器功能受損（肺門靜脈分流導(dǎo)致的肺血流增多、肺動(dòng)脈高壓、肝腎綜合征）、高排低阻等復(fù)雜病理生理過程［2］。對此類患者需要進(jìn)行一定的液體復(fù)蘇治療，但過多的血管內(nèi)補(bǔ)液可加重病情［3］。

改良的Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于背馱式肝移植術(shù)圍手術(shù)期，可監(jiān)測患者 CVP、PCWP、CO、RVEDVI等多項(xiàng)指標(biāo)，更準(zhǔn)確地監(jiān)測術(shù)中，尤其是無肝期患者的容量、循環(huán)變化，合理容量管理和血管活性藥物應(yīng)用對穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有指導(dǎo)意義。

術(shù)前患者存在不同程度的失水狀態(tài)，在本文兩組患者選擇了不同的容量管理方法，Ⅰ組根據(jù)術(shù)前容量估測及失血失液量及時(shí)適當(dāng)輸液并控制輸液速度，結(jié)合血管活性藥物，調(diào)控CVP＜6 mmHg，PCWP、CO、RVEDVI均調(diào)控在生理范圍內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道，較低的中心靜脈壓（CVP低于6 mmHg），能明顯減少術(shù)中出血，減輕移植肝的缺血－再灌注損傷，保護(hù)肝功能，并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用［2］。本文Ⅱ組輸注容量多，血液稀釋，低蛋白血癥和凝血功能低下更加明顯，CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高，血管處于過度充盈狀態(tài)，分離肝門和切肝時(shí)滲血和出血較Ⅰ組多，且滲血量大大超出直接出血量。終末期肝病患者肝肺綜合征明顯，肺動(dòng)脈楔壓略高于正常人。但輸液過量還是會(huì)引起肺動(dòng)脈楔壓的明顯增高。PCWP＞20 mmHg，可致中度肺水腫，本文Ⅱ組PCWP最高時(shí)達(dá)到31 mmHg，肺組織間隙及第三間隙液體滲出嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為腹腔臟器組織水腫明顯，血?dú)獗O(jiān)測PaO2280～370 mmHg，經(jīng)加用PEEP（5～8 cmH2O），逐漸改善。 但患者術(shù)后回ICU呼吸機(jī)撤離及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間延遲，有9例繼發(fā)支氣管肺炎。

無肝期隨著門靜脈的阻斷和下腔靜脈的阻斷或不全阻斷，內(nèi)臟及下肢血管床的血液回流受阻，回心血量銳減（可達(dá)40%～60%），心臟前負(fù)荷驟然降低，MAP、CVP、PCWP、CO、RVEDVI均下降明顯。經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物、容量治療和自身調(diào)節(jié)，血流動(dòng)力學(xué)維持在一個(gè)新的水平上。這一時(shí)期的容量治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為需要快速補(bǔ)充容量來補(bǔ)償前負(fù)荷的急劇減少，這與使用低中心靜脈壓技術(shù)的患者相比，術(shù)后發(fā)生腎衰竭明顯減少［4］。但也有學(xué)者認(rèn)為無肝期快速輸液輸血可引起容量超負(fù)荷，引起心衰及再灌注移植肝充血，延緩術(shù)后康復(fù)，器官功能不全發(fā)生率及病死率較高［5］，術(shù)中容量的超負(fù)荷也是肺動(dòng)脈高壓和肺水腫發(fā)生的原因之一［6］。本文Ⅰ組根據(jù) Hb、Hct、凝血功能、肝腎功能、CVP、PCWP、CO、RVEDVI等監(jiān)測，結(jié)合失血失液情況主觀控制輸入總量，Ⅱ組在無肝前期容量輸注比較多，雖然血流動(dòng)力學(xué)比Ⅰ組相對穩(wěn)定，但為新肝期留下了隱患。

新肝期隨著門靜脈和下腔靜脈的開放，包括淤積在門靜脈、下腔靜脈的血液及供肝內(nèi)的大量無氧代謝產(chǎn)物、髙鉀、低溫液體等回心進(jìn)入體循環(huán)，造成外周阻力急劇下降，心肌受到一定抑制，引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)［7］。主要表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張、體循環(huán)阻力下降，MAP一過性降低；前負(fù)荷的急劇增加引起心輸出量的增加，故 CVP、PCWP、CO、RVEDVI均瞬間升高，Ⅱ組無肝期的大容量輸注使得上述指標(biāo)比Ⅰ組升高明顯，導(dǎo)致移植肝充血及肺水腫。其中2例在新肝期5 min左右發(fā)生急性左心衰竭，經(jīng)應(yīng)用嗎啡、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、PEEP（5～10 cmH2O）等搶救治療1例緩解，1例死亡。另外2例1例于手術(shù)快完成時(shí)死亡，1例術(shù)畢轉(zhuǎn)回ICU后12 h死亡。這與有些學(xué)者對肝移植術(shù)中大量輸液、輸血，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著增高，生存率下降，應(yīng)盡量減少血液制品的輸注的發(fā)現(xiàn)是相符的［8］。新肝期容量管理的原則是在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡可能限制輸液量，同時(shí)應(yīng)用利尿劑糾正容量的超負(fù)荷，適當(dāng)濃縮稀釋的血液，使液體由第三間隙轉(zhuǎn)移入血管，減輕肺水腫的發(fā)生和移植肝的充血。

通過應(yīng)用改良的Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測圍手術(shù)期背馱式肝移植術(shù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對其不同時(shí)段的容量輸注進(jìn)行分析，終末期肝病患者術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量監(jiān)測，合適的容量輸注，合理的血管活性藥物應(yīng)用，是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。而過多容量的輸注可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后不良。

［1］黃志強(qiáng)譯.希夫肝臟病學(xué).北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006.409.

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