鼻咽癌患者中耳積液情況及咽鼓管開放功能觀察

卓水清，周健，莫運仙，張友明，江冬平，劉立志

（中山大學腫瘤防治中心，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，廣州 510060）

鼻咽癌是我國南方常見的惡性腫瘤之一，部 分患者首發(fā)癥狀為耳鳴及聽力下降。分泌性中耳積液是鼻咽癌放療前后常見并發(fā)癥［1，2］，其發(fā)生機制尚未完全明確。關于鼻咽癌患者咽鼓管開放功能情況的報道多集中于放療后的聲導抗測試。目前多借助CT、MR等影像學檢查對咽鼓管形態(tài)進行評價，但對咽鼓管功能評價報道較少。Valsalva實驗是將口鼻閉住，做深呼氣動作，增加鼻咽腔氣壓，使得咽鼓管充氣擴張。研究［3～5］表明，Valsalva實驗聯(lián)合 MR 檢查可用于咽鼓管形態(tài)及功能評價。我們借助MR檢查，觀察了鼻咽癌患者中耳積液情況，評價咽鼓管開放功能，并分析放療前中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況與腫瘤侵犯范圍的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中山大學腫瘤防治中心2013年10～12月經(jīng)病理證實的鼻咽癌患者53例，男37例、女16例，年齡11～78歲。根據(jù)鼻咽癌第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）臨床分期標準［6］，T122例、T27例、T318 例、T46 例，N026 例、N1～327 例，Ⅰ期12 例、Ⅱ期14例、Ⅲ期18例、Ⅳ期9例。所有患者均行顱神經(jīng)檢查及耳鼻喉專科檢查。本組26例出現(xiàn)聽力下降或耳鳴等癥狀，22例出現(xiàn)分泌性中耳炎。

1.2 中耳積液情況觀察及咽鼓管開放功能評價 采用西門子公司Siemens Magnetom Espree 1.5T MR系統(tǒng)進行掃描。先常規(guī)掃描橫斷面、矢狀面及冠狀面T2WI、T1WI的平掃序列和橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI的增強序列。掃描范圍從鞍上池到鎖骨胸骨端下緣水平。完成常規(guī)MR檢查，行鼻咽部Valsalva實驗前后分別進行MR掃描:以增強序列的橫斷面、矢狀面及冠狀面為定位圖，在咽鼓管位置設置5層橫斷位，定位線從前下方向后上方與硬腭呈18°～35°夾角，在同一位置分別掃描T2WI和T1WI序列;囑咐受檢者保持體位不動，深吸氣，捏緊鼻子，閉口，做大力呼氣動作，將氣流沖向耳部，待耳部有撐開感后開始重復以上掃描，分別獲得兩組同一位置的T2WI和T1WI圖像。收集MR圖像。分泌性中耳積液診斷標準:鼓室后乳突小房氣體消失，見分泌物，T2WI明顯高信號，T1WI等或稍低信號。咽鼓管開放功能評價:對比病灶對側正常咽鼓管及Valsalva實驗前后咽鼓管開放情況（圖1），如見氣體經(jīng)咽鼓管咽口進入咽鼓管軟骨部為咽鼓管開放功能正常，反之為功能受損。觀察腫瘤侵犯咽鼓管周圍解剖結構情況，包括咽鼓管（骨部、軟骨部及咽鼓管咽口）、咽隱窩、咽鼓管內(nèi)側軟骨、腭帆張肌、腭帆提肌。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 Valsalva實驗前后雙側咽鼓管開放情況

2 結果

2.1 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況 本組22例MR圖像顯示存在中耳積液，單側18例、雙側4例（左側、右側各13耳），25個患側伴同側聽力下降、9個患側伴同側耳鳴。出現(xiàn)中耳積液的患者均有同側咽鼓管咽口開放功能障礙，并發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯咽鼓管周圍結構（圖2）。對比Valsalva試驗前后的MR圖像，53例中有37個咽鼓管咽口開放功能障礙，其中25例為單側（14例為左側、11例為右側），12例為雙側。在37個發(fā)生開放功能受損的咽鼓管中，21個伴同側聽力下降，12個伴同側耳鳴，5個伴同側三叉神經(jīng)麻痹，均觀察到腫瘤侵犯周圍組織。開放功能正常的69個咽鼓管中，出現(xiàn)同側聽力下降0個，耳鳴2個。

圖2 鼻咽癌患者中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況

2.2 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與咽鼓管周圍結構受侵范圍及鼻咽癌T分期的關系 本組鼻咽病灶跨中線累及雙側鼻咽者39例。37個開放功能障礙的咽鼓管及26側中耳積液均存在同側鼻咽腫瘤侵犯。詳見表1。T2分期以上咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況增多，T分期越晚，中耳積液發(fā)生越多。咽鼓管開放功能障礙（r2=0.731，P＜ 0.001）、中耳積液發(fā)生情況（r2=0.661，P＜0.001）與鼻咽癌 T 分期均呈正相關關系。詳見表2。

表1 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與咽鼓管周圍結構受侵范圍的關系

表2 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與鼻咽癌T分期的關系

3 討論

對于鼻咽癌患者放療前中耳積液的形成原因，目前尚無定論。Su等［7］認為腭帆張肌神經(jīng)性損傷是發(fā)生中耳積液的主要原因，并與T分期較晚及咽鼓管功能障礙有關;早期腫瘤患者也可出現(xiàn)中耳積液，但與腭帆張肌麻痹無關。也有學者［8］認為咽鼓管軟骨受侵是中耳積液的主要原因。而后King等［9］研究表明鼻咽癌治療前患者發(fā)生中耳積液可能是多因素的，多數(shù)伴中耳積液的鼻咽癌患者有腭帆張肌受侵情況，其引起的咽鼓管開放功能障礙是重要原因。

臨床評價咽鼓管功能的方法較多，聲導抗測試較為常用［10，11］，但該法不能提供引起咽鼓管功能變化的病因證據(jù)。影像學檢查可觀察不同狀態(tài)下咽鼓管的閉合及開放情況，為臨床治療提供幫助。MR軟組織分辨率更高，能顯示更多解剖細節(jié)，如咽鼓管軟骨、黏膜及肌肉等組織，更適合進行咽鼓管功能成像［4，5］。我們考慮到鼻咽癌的MR信號特征，同時行咽鼓管T2WI、T1WI掃描，T2WI圖像有利于顯示咽鼓管及鼻咽黏膜，而在增強后行T1WI掃描有利于顯示腫瘤本身及周圍結構侵犯情況。本研究53例患者中，22例MR圖像顯示有中耳積液，伴同側咽鼓管開放功能障礙及腫瘤侵犯同側咽鼓管周圍結構;37個咽鼓管咽口開放功能受損，且均發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯同側咽鼓管周圍結構。進一步分析結果顯示，咽鼓管開放功能障礙、中耳積液發(fā)生情況與鼻咽癌T分期均呈正相關關系，提示鼻咽癌患者咽鼓管開放功能障礙及中耳積液的發(fā)生與腫瘤侵犯程度有關。

我們發(fā)現(xiàn)，存在咽鼓管開放功能障礙者并非都發(fā)生中耳積液，有些雖觀察到咽鼓管開放功能障礙，但在MR圖像上未顯示中耳積液，由此推測咽鼓管開放功能障礙是鼻咽癌患者中耳積液的主要原因，且發(fā)生早于中耳積液。本組咽鼓管開放功能障礙的主要原因為同側咽隱窩、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管軟骨等被腫瘤侵犯，造成咽鼓管咽口阻塞或咽鼓管軟骨段受壓移位。一般情況下，神經(jīng)組織對鼻咽癌浸潤耐受度較高，只有當腫瘤明顯侵犯咽旁間隙或卵圓孔時才可能出現(xiàn)神經(jīng)功能明顯受損［12］，因此推測神經(jīng)受損可能是晚期鼻咽癌患者咽鼓管開放功能障礙的原因之一，但并非主因。

總之，借助MR技術可較好地觀察鼻咽癌患者中耳積液發(fā)生情況，并對咽鼓管開放功能進行評價。咽鼓管開放功能障礙是鼻咽癌患者發(fā)生中耳積液的主要原因，而咽鼓管開放功能障礙多因腫瘤侵犯咽鼓管周圍結構引起。

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