CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合中藥口服、布地奈德霧化吸入治療喉癌前病變臨床觀察

韋升利，劉吉祥，邢軼卓，王林，楊相立

(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

在喉癌的發(fā)生發(fā)展過程中，喉癌前病變是不容忽視的階段。Shwa等［1］結(jié)合臨床肉眼外觀將喉癌前病變分為三型:Ⅰ型為成人慢性肥厚性喉炎，Ⅱ型為喉角化癥，Ⅲ型為成人型喉乳頭狀瘤。目前對于喉癌前病變的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。微創(chuàng)手術(shù)是治療喉部疾病的主要方式，CO2激光顯微手術(shù)可準(zhǔn)確切除病灶，保留周圍正常黏膜，最大限度地保留喉功能，但仍有部分病變可復(fù)發(fā)和癌變。中醫(yī)中藥在提高免疫功能和促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)方面具有優(yōu)勢，能彌補(bǔ)CO2激光手術(shù)的不足;霧化吸入療法可消炎、減輕水腫并增加聲帶黏膜表面濕度。2009年11月～2013年6月，我們采用CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合中藥口服、布地奈德霧化吸入治療喉癌前病變，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 喉癌前病變患者74例，男67例、女7例，年齡18～76歲。就診原因?yàn)槁曀?8例，咽異物感6例。病程數(shù)月至數(shù)年，最長22年。術(shù)前電子喉鏡檢查結(jié)果示喉黏膜角化白斑常位于聲帶前中1/3或邊緣，呈白色扁平微隆起斑片，與周圍黏膜界限清楚;成人喉乳頭狀瘤單發(fā)或多發(fā)，顏色淡紅或蒼白，表面粗糙不平，呈乳頭狀或菜花狀，為帶蒂或廣基的新生物。病理檢查結(jié)果示喉角化癥67例，其中輕度鱗狀上皮不典型增生45例，中度不典型增生15例，重度不典型增生7例;成人喉乳頭狀瘤7例。病變位于左側(cè)聲帶26例，右側(cè)聲帶24例，雙側(cè)聲帶17例，累及聲帶前聯(lián)合7例。將74例隨機(jī)分為觀察組38例與對照組36例，兩組性別、年齡、病情資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均施行CO2激光顯微手術(shù)。采用經(jīng)口插管，靜脈復(fù)合麻醉。支撐喉鏡充分暴露聲門及病灶后，取鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉插管、套囊，在手術(shù)顯微鏡直視下，分清病變與正常組織的界限，先用顯微喉鉗輕輕夾取部分病變組織送病理檢查，再根據(jù)聲帶病變范圍及深度，在距病變邊緣1～2 mm處用CO2激光切除病變組織。觀察組術(shù)后1～7 d予布地奈德1 mg霧化吸入，2次/d，7 d后改為生理鹽水霧化吸入1個月;術(shù)后第2天服用中藥湯劑，方劑組成:桃仁10 g、紅花10 g、川芎6 g、蟬蛻6 g、玄參10 g、射干9 g、浙貝母9 g、天花粉9 g、桔梗9 g、甘草6 g，根據(jù)患者個體情況酌情加減，1劑/d，分2次服用，14 d為1個療程，共服用28 d。對照組術(shù)后使用抗生素2 d。治療期間囑患者戒煙、避免不良用聲、刺激性食物等。分別于治療前及治療后2、4周進(jìn)行電子喉鏡檢查和嗓音聲學(xué)分析、電聲門圖檢測。

1.3 療效觀察方法

1.3.1 聲帶形態(tài)學(xué)檢查 對患者進(jìn)行電子喉鏡檢查，以計分方式評價聲帶形態(tài)學(xué)指標(biāo)。聲帶形態(tài)正常，黏膜無充血腫脹計0分;聲帶充血呈淡紅色、稍腫脹、邊緣變鈍計1分;聲帶腫脹、邊緣鈍圓或創(chuàng)面表面有滲出物形成偽膜計2分;聲帶及室?guī)浡猿溲?、腫脹明顯、創(chuàng)面有偽膜和粉紅色增生肉芽組織計3分。

1.3.2 嗓音聲學(xué)分析、電聲門圖檢測 使用 Dr.Speech4.0軟件進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析和電聲門圖檢測。在環(huán)境噪聲小于45 dB SPL條件下，受試者口距麥克風(fēng)約10 cm距離，以習(xí)慣語調(diào)和響度發(fā)胸聲區(qū)穩(wěn)態(tài)元音(a)持續(xù)3 s，同時將電聲門圖的兩個電極放于兩側(cè)甲狀軟骨板中點(diǎn)(相當(dāng)于兩側(cè)聲帶位置)以獲得最大EGG信號。聲學(xué)分析參數(shù)包括基頻、基頻微擾、振幅微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量、諧噪比;電聲門圖參數(shù)包括接觸率、接觸冪。

1.3.3 遠(yuǎn)期療效觀察 術(shù)后1年記錄兩組病變復(fù)發(fā)或癌變情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后聲帶形態(tài)學(xué)評分及嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)比較 兩組術(shù)后2周聲帶形態(tài)學(xué)評分與術(shù)前相比，P＜0.05;嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)手術(shù)前后相比，P均＞0.05。兩組術(shù)后4周聲帶形態(tài)學(xué)評分及嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)相比，P均＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后聲帶形態(tài)學(xué)評分及嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后聲帶形態(tài)學(xué)評分及嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)比較(±s)

注:與同組術(shù)前相比，*P ＜0.05;與術(shù)后4 周對照組相比，#P ＜0.05。

組別 聲帶形態(tài)學(xué)評分(分)基頻(Hz)基頻微擾(%)振幅微擾(%)標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(dB)諧噪比(dB)接觸率(%)接觸冪治療組術(shù)前 2.89 ±0.32 143.81 ±26.56 0.47 ±0.22 2.84 ±0.21 -8.15 ±1.76 18.85 ±1.79 51.26 ±4.93 -0.23 ±0.18術(shù)后2 周 2.39 ±0.21* 148.70 ±27.46 0.46 ±0.12 2.75 ±0.26 -8.56 ±2.34 20.25 ±1.98 52.46 ±6.97 -0.27 ±0.12術(shù)后4 周 1.54 ±0.43*#138.90 ±26.83#0.29 ±0.14# 1.45 ±0.31# -12.56 ±2.16# 24.28 ±2.06#63.73 ±7.04#-0.36 ±0.13#對照組術(shù)前 2.87 ±0.35 145.21 ±31.32 0.49 ±0.13 2.81 ±0.36 -8.04 ±1.86 19.05 ±1.58 49.86 ±6.18 -0.24 ±0.15術(shù)后2 周 2.45 ±0.28* 158.27 ±28.24 0.48 ±0.10 2.77 ±0.48 -8.34 ±1.96 19.76 ±1.49 50.96 ±10.95-0.25 ±0.11術(shù)后4 周 2.26 ±0.46* 151.36 ±25.72 0.43 ±0.12 2.42 ±0.37 -9.12 ±1.53 23.76 ±2.05 53.37 ±9.57 -0.29 ±0.10

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、失聲及出血等并發(fā)癥。隨訪1年，觀察組2例(角化1例、乳頭狀瘤1例)分別于術(shù)后7、10個月復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)治療，術(shù)后病理無惡變，復(fù)發(fā)率為5.26%，惡變率為0。對照組5例于術(shù)后4～11個月復(fù)發(fā)(角化3例、乳頭狀瘤2例)，復(fù)發(fā)率為13.9%，惡變2例，惡變率為5.6%。兩組復(fù)發(fā)率及惡變率相比，P 均 ＜0.05。

3 討論

癌前病變是由良性病變向惡性病變過渡的階段，多數(shù)文獻(xiàn)報道癌前病變的惡變率在3%～10%［3～7］。目前，喉癌前病變的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案尚未統(tǒng)一。顯微喉鏡下黏膜剝脫術(shù)及喉激光手術(shù)是喉癌前病變主要的早期治療方式。CO2激光顯微手術(shù)有以下優(yōu)勢［8，9］:①頸部無切口、發(fā)聲功能恢復(fù)良好;②手術(shù)顯微鏡下直視操作準(zhǔn)確性好，易區(qū)別正常組織和病變組織，為精確切除喉部微小病變提供可能;③術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，特別適合高齡而無明顯手術(shù)禁忌證的患者;④治療時間短，費(fèi)用合理;⑤治療后惡變率低。

中醫(yī)對喉癌前病變的研究論述不多，根據(jù)其反復(fù)不愈的聲嘶特點(diǎn)，可將其歸屬于“慢喉喑”范疇，其主要證候有血瘀痰凝證、肺腎陰虛證及肺脾氣虛證。中醫(yī)認(rèn)為，成人型肥厚性喉炎、喉白斑、成人喉乳頭狀瘤等的病機(jī)要素為痰、瘀為主，可兼夾虛、實(shí)熱等［10～12］。痰瘀證與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，尤其在頭頸腫瘤，痰瘀證可貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的始終［13，14］。故通過中醫(yī)中藥活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀散結(jié)、祛瘀生新等治療，能達(dá)到止痛、消腫、散結(jié)、恢復(fù)氣血正常運(yùn)行的目的。本研究觀察組在接受CO2激光顯微手術(shù)后服用自擬中藥方，方中桃仁、紅花活血化瘀，蟬蛻、川芎疏散內(nèi)熱、活血行氣，射干、桔梗解毒、利咽、開音，浙貝母清熱開郁、化痰散結(jié)，玄參活血散瘀、解毒散結(jié)，天花粉清肺潤喉、滋陰，甘草解毒調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、化痰散結(jié)、清咽利喉的功效。布地奈德是目前霧化吸入給藥首選的吸入型糖皮質(zhì)激素，布地奈德霧化吸入局部抗炎作用強(qiáng)，藥物緩慢釋放直達(dá)靶器官，起效迅速、作用持久，且用藥劑量小，不良反應(yīng)少［15，16］。在 CO2激光顯微手術(shù)后服用自擬中藥方聯(lián)合布地奈德霧化吸入，針對喉癌前病變的不同病理機(jī)制進(jìn)行治療，能充分發(fā)揮三種療法的優(yōu)勢，彌補(bǔ)各種療法的缺陷，達(dá)到綜合治療的目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2周聲帶形態(tài)學(xué)指標(biāo)較術(shù)前有恢復(fù)，而嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)無明顯改善;觀察組術(shù)后4周聲帶形態(tài)學(xué)評分及嗓音聲學(xué)、電聲門圖參數(shù)均優(yōu)于對照組，術(shù)后1年病變復(fù)發(fā)率及惡變率低于對照組，提示CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合中藥口服、布地奈德霧化吸入治療喉癌前病變能最大程度地提高療效，并有助于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和惡變率，值得推薦。

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