尿信號(hào)蛋白Smad1對(duì)2型糖尿病腎病診斷價(jià)值的評(píng)估

李 莉，萬(wàn)青松

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病主要的微血管病變之一，已成為社會(huì)的公共健康熱點(diǎn)。當(dāng)前用于診斷早期DN的參數(shù)包括尿微量白蛋白、光抑素C、同型半光氨酸、尿IgM和IgG的測(cè)量以及腎活檢等。尿微量白蛋白測(cè)量被認(rèn)為是早期DN診斷的首要選擇，然而，其診斷早期DN的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性已受到挑戰(zhàn)［1］，其他參數(shù)出現(xiàn)在DN相對(duì)晚的階段，腎活檢是DN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，對(duì)大多數(shù)患者不適宜，因此，需要尋找更好的診斷早期DN的無(wú)創(chuàng)性生物標(biāo)志物。DN早期的病理改變主要是腎小球系膜細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的沉積，Ⅳ型膠原是ECM的主要成分，信號(hào)蛋白Smad1可以上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1促進(jìn)Ⅳ型膠原的表達(dá)。DN動(dòng)物模型表明，腎小球Smad1的表達(dá)水平和尿Smad1的含量與系膜ECM的沉積及腎小球硬化程度密切正相關(guān)，尿Smad1可能是早期DN診斷及病理預(yù)后判斷新的無(wú)創(chuàng)性生物標(biāo)志物［2］，因此，筆者觀察糖尿病患者尿Smad1的變化，以探討尿Smad1與DN發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇2012年11月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院住院的2型糖尿病患者120例，其中男62例，女58例；平均年齡（59.05±11.92）歲；糖尿病平均病程（8.47±3.91）年。 按照 2009 年美國(guó) FDA 推薦的尿白蛋白與尿肌酐的比值 （urine albumin to creatine ratio，ACR）分為4組：正常白蛋白尿組 （normal albumin in urine，NAU）40 例，ACR＜10 mg/g； 低白蛋白尿組 （low albumin in urine，LAU）31 例，ACR 10～29 mg/g；高白蛋白尿組（high albumin in urine，HAU）42 例，ACR 30～300 mg/g； 極高白蛋白尿組（very high albumin in urine，VHAU）7 例 ，ACR ＞300 mg/g。其中，LAU組、HAU組和VHAU組被認(rèn)為是DN組，NAU組被認(rèn)為是非DN組，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜30歲或＞80歲；糖尿病的急性并發(fā)癥；其他腎病或感染性疾??；嚴(yán)重心、肝、腦疾??；妊娠或哺乳；血肌酐＞130 μmol/L。所有患者試驗(yàn)前1周停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥。同時(shí)選擇筆者所在醫(yī)院體檢中心健康志愿者40人作為對(duì)照組，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 所有2型糖尿病患者及健康志愿者均測(cè)身高、體重、收縮壓，計(jì)算體重指數(shù)，晨起抽肘靜脈血測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血光抑素C及留晨尿測(cè)尿微量白蛋白、查尿肌酐和尿Smad1，根據(jù)尿微量白蛋白和尿肌酐的比值計(jì)算 ACR，單位以（mg/g）表示，根據(jù)尿 Smad1 與尿肌酐之比計(jì)算SCR，單位以（ng/mg）表示。其中空腹血糖用氧化酶法，糖化血紅蛋白用膠體濾過(guò)法；血肌酐、尿肌酐用全自動(dòng)生化儀測(cè)量；尿微量白蛋白采用高效免疫比濁法檢測(cè)；血光抑素C使用四川邁克公司的試劑盒及標(biāo)準(zhǔn)液，在美國(guó)貝克曼DXC－800全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定；尿Smad1測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法（美國(guó)R＆D公司試劑盒）。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，以分析SCR對(duì)DN的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 各組SAR及腎相關(guān)指標(biāo)的比較 2型糖尿病患者與對(duì)照組比較，年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓和血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），2型糖尿病患者有更高的空腹血糖、糖化血紅蛋白、ACR和血光抑素 C （P＜0.05）；DN 組與對(duì)照組比較，SCR 明顯升高（P＜0.05）；DN 組與非 DN 組比較，SCR 明顯升高（P＜0.05）；非 DN 組與對(duì)照組比較，SCR 無(wú)明顯區(qū)別 （P＞0.05， 表 1）；NAU 組與 LAU 組比較，SCR無(wú)明顯區(qū)別 （P＞0.05）；SCR在VHAU 組較 LAU 組及 HAU 組明顯升高（P＜0.05），而且 HAU 組 SCR 較LAU 組明顯升高（P＜0.05，表 2）。SCR 曲線下面積為0.712，說(shuō)明SCR對(duì)于診斷DN具有價(jià)值，其敏感性是73.1%，特異性是86%。

表1 DN組、非DN組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 DN組、非DN組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05；與非 DN 組比較，＃P＜0.05

項(xiàng)目 DN組（n＝80） 非 DN 組（n＝40） 對(duì)照組（n＝40） P值年齡（歲） 59.75±11.39 57.87±12.86 58.42±10.69 0.213性別（男 /女） 39/41 23/17 21/19 0.911體重指數(shù)（kg/m2） 23.45±4.10 23.34±3.06 23.78±3.16 0.810糖尿病病程（年） 9.43±4.30＊ 6.87±2.44 － 0.000空腹血糖（mmol/L） 8.88±3.19＊＃ 7.41±2.32＊ 5.05±0.64 0.000糖化血紅蛋白（%） 9.57±2.71＊ 9.01±2.76＊ 5.52±0.23 0.000收縮壓（mmHg） 118.71±8.91 118.95±9.59 117.05±7.93 0.474血肌酐（μmol） 63.24±24.76 65.29±16.02 70.79±13.15 0.104血光抑素 C（mg/L） 1.12±0.36＊＃ 0.98±0.25＊ 0.83±0.12 0.000 ACR（mg/g） 117.03±31.43＊ 10.29±8.19 5.49±1.62 0.003 SCR（ng/mg） 0.89±0.31＊ 0.70±0.24 0.66±0.21 0.026

表2 糖尿病各組間SCR的比較（±s）

表2 糖尿病各組間SCR的比較（±s）

注：與 NAU 組比較，＊P＜0.05；與 LAU 組比較，＃P＜0.05；與 HAU 組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 NAU組 LAU組 HAU組 VHAU組例數(shù) 40 31 42 7 SCR（ng/mg） 0.70±0.24 0.76±0.23 0.97±0.31＊＃ 1.18±0.43＊＃△

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果 SCR與空腹血糖、糖化血紅蛋白、ACR、血光抑素C、糖尿病病程采用pearson相關(guān)分析，顯示 SCR與ACR呈直線相關(guān)（r＝0.283；P＝ 0.001），SCR與糖尿病病程呈直線相關(guān)（r＝0.231；P＝ 0.008），SCR 與空腹血糖、HbA1c、血光抑素C無(wú)相關(guān)性。用空腹血糖、糖化血紅蛋白、ACR、血光抑素C、糖尿病病程作為自變量，SCR作為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，ACR及糖尿病病程是尿SCR的獨(dú)立影響因素。

3 討 論

關(guān)于尿Smad1的起源尚存在爭(zhēng)議，有研究者相信尿Smad1來(lái)源于腎小球系膜細(xì)胞，有學(xué)者認(rèn)為尿Smad1 由腎小球內(nèi)皮細(xì)胞［3］或足細(xì)胞分泌［4］，還有人認(rèn)為尿Smad1是血液Smad1排泄而來(lái)，此觀點(diǎn)已被排斥，因?yàn)橛妹嘎?lián)免疫吸附法不能測(cè)到血液Smad1。筆者采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)了參與者尿Smad1的水平，分析了各組尿Smad1濃度的變化，因而探討了Smad1與糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。試驗(yàn)結(jié)果表明，DN組與非DN組和對(duì)照組比較，SCR明顯升高。而且ROC曲線下面積表明，SCR對(duì)于DN的診斷具有重要價(jià)值，可作為DN診斷的生物標(biāo)志物。本試驗(yàn)ROC曲線來(lái)自SCR，而非金標(biāo)準(zhǔn)腎活檢，結(jié)果因而可能有些偏差。

當(dāng)前，2型糖尿病的分期多采用1989年Mogensen用于1型糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，而近來(lái)研究表明，由于腎小球足細(xì)胞結(jié)構(gòu)的異常，當(dāng)ACR開(kāi)始低于30 mg/g時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始下降，心、腎損害因而增加。以前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)形態(tài)研究表明腎小球Smad1的表達(dá)及尿Smad1的分泌與DN早期ECM沉積程度密切正相關(guān)，而與尿白蛋白水平不相關(guān)，因此，認(rèn)為尿Smad1能作為DN的早期診斷，且Smad1比尿白蛋白更佳［5］。本試驗(yàn)將ACR 10～29 mg/g作為早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿Smad1水平在LAU組與NAU組間無(wú)顯著區(qū)別，這似乎啟示Smad1不能預(yù)測(cè)早期DN，而尿白蛋白對(duì)于早期DN診斷更敏感，這不一致的結(jié)果，或許因?yàn)槟騍mad1傾向反應(yīng)DN的病理形態(tài)變化，而尿白蛋白主要反應(yīng)DN的功能變化。另外，DN的病理形態(tài)變化與功能變化或許不一致［6］。也可能是本試驗(yàn)小樣本的偏差。值得注意的是，本試驗(yàn)提示尿Smad1不能預(yù)測(cè)早期DN是基于ACR 10～29 mg/g作為早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果采用Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論或許不一致。本試驗(yàn)利用ROC曲線發(fā)現(xiàn)Smad1診斷DN的敏感性是73.1%，特異性是86%，均相當(dāng)高。

以前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)形態(tài)研究表明，早期DN尿Smad1濃度可用于預(yù)測(cè)后期腎小球硬化的程度［7］，本試驗(yàn)中，VHAU組尿Smad1濃度較HAU組和LAU組明顯升高，而HAU組Smad1濃度較LAU組明顯升高，隨著DN的發(fā)展，尿Smad1濃度隨著尿白蛋白增長(zhǎng)而增加，說(shuō)明尿Smad1濃度或許可用于評(píng)價(jià)DN的嚴(yán)重程度，當(dāng)然，本試驗(yàn)未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤，也未進(jìn)行腎活檢證實(shí)，如果要證明尿Smad1是否可用于預(yù)測(cè)腎小球硬化的程度，進(jìn)一步的研究是必要的。

本試驗(yàn)得出結(jié)論，尿Smad1可用做DN診斷的參數(shù)，進(jìn)一步理解尿Smad1的影響因素對(duì)于預(yù)防及治療DN是非常重要的，pearson相關(guān)分析表明，ACR和糖尿病病程可能是尿Smad1的影響因素，多元逐步回歸分析排除混雜因素進(jìn)一步表明，ACR和糖尿病病程或許是尿Smad1的獨(dú)立影響因素。以前研究表明，ACR意味腎損傷，而尿Smad1與腎小球系膜ECM的沉積正相關(guān)，隨著腎損傷惡化，ECM增加，ACR及尿Smad1增長(zhǎng)。本試驗(yàn)筆者也認(rèn)識(shí)到，尿Smad1隨著糖尿病的病程而增加，因而增加了腎損害。值得注意的是，空腹血糖和糖化血紅蛋白與尿Smad1非相關(guān)。近期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，血管緊張素受體拮抗藥可影響尿 Smad1的分泌［8］，本試驗(yàn) 1周前，所有糖尿病患者停用血管緊張素受體拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，已排除此類(lèi)藥物對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果的影響。

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