1470nm激光直輸光纖蜂窩式汽化技術(shù)在前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用研究

趙永偉 郝曉航

鑒于BPH的高患病率，尋找到一個安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療手段一直是泌尿外科醫(yī)師不懈的追求。TURP是國際公認(rèn)的治療因BPH引起的下尿路梗阻癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，盡管與它相關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥率高達(dá)15%。醫(yī)用激光儀器的出現(xiàn)為BPH手術(shù)治療技術(shù)的更新提供了更加廣闊的前景和手段［2］。激光用于治療BPH已有二十余年，其中綠激光的應(yīng)用尤為廣泛，但是由于波長及能量的限制，手術(shù)時間長、花費(fèi)高、對大體積前列腺效果差成為影響其開展普及的瓶頸。隨著激光儀器及光纖產(chǎn)品的不斷更新?lián)Q代，各種改進(jìn)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，鈥激光前列腺剜除術(shù)及鈥激光蘑菇頭技術(shù)是其中的佼佼者，它們均克服了前列腺的體積限制。鈥激光蘑菇頭技術(shù)由Hochreiter等［3］于2002年發(fā)明，我科2013年引進(jìn)該技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，鈥激光蘑菇頭技術(shù)需將前列腺組織塊進(jìn)行電切，增加了器械的應(yīng)用并加重了病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對這項(xiàng)技術(shù)，我科進(jìn)行了專項(xiàng)攻關(guān)，2014年1月至12月應(yīng)用1 470nm激光直輸光纖替代鈥激光光纖，同時創(chuàng)新發(fā)展了蜂窩式汽化技術(shù)替代電切，手術(shù)效果確切，且明顯降低了患者的住院費(fèi)用及住院時間，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2014年1月至12月入住我科的BPH患者56例，年齡62～78歲，平均（70±8.8）歲。經(jīng)腹彩超估算前列腺體積，平均（69.4±12.6）ml；殘余尿量（PVR）平均（163.7±19.9）ml；術(shù)前平均最大尿流率（Qmax）（6.9±1.7）ml／s；術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均（26.0±1.9）分；術(shù)前生活質(zhì)量評分（QOL）平均（6.0±0.6）分。入組患者術(shù)前需排除神經(jīng)源性膀胱及前列腺癌。

二、設(shè)備

1 470nm激光及直輸光纖均系奇志公司，輸出最大功率為150W。奧林巴斯專用膀胱鏡系統(tǒng)。

三、觀察指標(biāo)

1.術(shù)前指標(biāo)：前列腺體積、IPSS、QOL、PVR、Qmax。

2.術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)操作時間。

3.術(shù)后指標(biāo)：膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后3個月IPSS、QOL、PVR、Qmax。

四、手術(shù)方法

1.采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，對有椎間盤突出或椎管狹窄的患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，激光專用膀胱鏡直視下置入尿道，0.9%氯化鈉持續(xù)沖洗，進(jìn)鏡過程中觀察前尿道、球部尿道、前列腺部尿道（圖1）、膀胱頸、膀胱各壁及雙側(cè)輸尿管開口情況，測量前列腺中葉和輸尿管口的距離，最后測量膀胱頸口至精阜的距離，評估前列腺各葉增生情況及精阜位置，初步確定汽化切除的范圍及打溝位置。合并膀胱結(jié)石的患者，宜先行前列腺汽化，再行鈥激光碎石后將結(jié)石取凈。插入1 470nm直輸光纖，激光發(fā)生器輸出功率設(shè)定為50～150W。

2.在膀胱頸和精阜之間分別于1、5、7、11點(diǎn)各汽化形成一條縱溝（圖2），逐步汽化至外科包膜，溝寬約0.5cm，然后再退至精阜遠(yuǎn)端，觀察括約肌位置，于其近端圓形汽化至外科包膜，總體上將前列腺分為中葉及兩側(cè)葉三部分，首先將中葉沿包膜從精阜汽化至頸口，頸口保留約0.5cm的連接組織，同法將左右側(cè)葉沿包膜從精阜汽化至頸口，頸口同樣保留0.5cm的連接組織，在頸口形成三個組織塊。將光纖插入前列腺組織塊內(nèi)汽化，插入點(diǎn)呈蜂窩式分布，汽化后的前列腺塊呈疏松海綿狀，光纖沿組織塊橫向及縱向?qū)⑵淝谐尚K后用ELLIK沖洗器吸出。最后沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面，汽化完畢后均保留前列腺11～1點(diǎn)處尿道黏膜。術(shù)后留置三腔硅膠導(dǎo)尿管（Fr22），并常規(guī)行0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗。

圖1 術(shù)前前列腺部尿道

圖2 術(shù)中前列腺汽化標(biāo)志溝

圖3 術(shù)后前列腺頸口與三角區(qū)持平

圖4 術(shù)后前列腺尖部呈圓形張開

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來記錄，術(shù)前術(shù)后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組56例患者接受1 470nm激光直輸光纖蜂窩式汽化技術(shù)治療，均獲得成功。平均手術(shù)時間（45.7±5.9）min，汽化速率在（1.8±0.3）g／min（公式：前列腺質(zhì)量／手術(shù)時間），術(shù)后膀胱沖洗時間（10.0±1.2）h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間（2.0±0.5）d。術(shù)后病理切片均顯示為BPH。術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，尿管去除后均尿流通暢。術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。經(jīng)過對所有患者術(shù)后3個月的隨訪跟蹤及數(shù)據(jù)收集整理，結(jié)果顯示IPSS及 QOL評分由術(shù)前平均（26.0±1.9）、（6.0±0.6）分分別下降至（9.6±1.6）、（2.7±0.5）分，Qmax由術(shù)前（6.9±1.7）ml／s增加至術(shù)后（17.6±2.2）ml／s，PVR由術(shù)前（163.7±19.9）ml下降至術(shù)后（20.1±9.6）ml，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

20世紀(jì)80年代以來，醫(yī)用激光技術(shù)的發(fā)展帶動了整個醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。尤其是在泌尿外科手術(shù)治療方面，各類醫(yī)用高能激光被逐漸應(yīng)用于泌尿外科BPH［4］，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的 TURP的比重在逐年下降。鈥激光、綠激光［5］以及2μm激光在治療BPH方面各具特點(diǎn)，出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)尤其突出，手術(shù)時間相對較長是廣泛推廣應(yīng)用的瓶頸。1 470nm半導(dǎo)體激光通過不斷的更新?lián)Q代，揚(yáng)長避短，不僅具備以上激光的優(yōu)勢，而且效率高、手術(shù)時間短，1 470nm激光的術(shù)式正日益豐富，手術(shù)的效果正逐步趕超作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的TURP。

早期的1 470nm激光光纖只有側(cè)輸光纖，且能耗偏低，只用50W，由于綠激光前列腺汽化術(shù)相對成熟，手術(shù)方式只能模仿經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）。2007年Seitz等［6］用50W 功率的1 470nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行了前列腺汽化手術(shù)10例，術(shù)后隨訪效果均良好。隨著國內(nèi)自主研發(fā)的功率達(dá)150W的激光直輸光纖的出現(xiàn)，1 470nm激光也可以像2μm激光及鈥激光一樣進(jìn)行前列腺的剜除術(shù)，同時由于1 470nm激光屬于持續(xù)發(fā)光光纖，端頭擺動小，精確度高，指向性好。與鈥激光的前列腺剜除術(shù)以及2μm激光的“剝橘式”前列腺切除的模式［7-8］不同，1 470nm 激光汽化可以省去粉碎器的使用，降低膀胱損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。通過借鑒我科早期開展的綠激光經(jīng)尿道前列腺分葉汽化術(shù)及經(jīng)尿道前列腺“倒八字法”汽化切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)［9-10］，同時融合歐洲的鈥激光蘑菇頭技術(shù)，利用1 470nm激光的高能效及精準(zhǔn)性強(qiáng)的特點(diǎn)，我們創(chuàng)新發(fā)展了前列腺蜂窩式汽化技術(shù)，在保證手術(shù)安全及效果的同時，減少了電切器械或組織粉碎器等手術(shù)耗材的應(yīng)用。

本術(shù)式有以下幾個技術(shù)要點(diǎn)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：①遵循“前平后圓”的原則，即汽化5、7點(diǎn)溝時盡量一次性汽化至與三角區(qū)持平，保證切除時不產(chǎn)生假道，最終達(dá)到前列腺頸口與三角區(qū)持平（圖3）；處理前列腺尖部時盡量將電切鏡退至精阜遠(yuǎn)端，直視下圓形汽化前列腺尖部，從而避免損傷括約肌，汽化后退至尖部遠(yuǎn)端觀察可見圓形張開的前列腺尖部（圖4），前列腺從頸口至精阜汽化結(jié)束后形狀類似漏斗，最大限度降低創(chuàng)面的阻力。②蜂窩式汽化時各點(diǎn)分布應(yīng)均勻，間距在5mm左右，間距過大會增加切割分塊時的難度。③150W激光較鋒利，在汽化包膜時應(yīng)采取50W的功率，并避免因直輸導(dǎo)致外科膜穿孔，損傷周圍臟器。④前列腺汽化切除的組織盡量與前列腺頸口相連接，使其固定，減少活動，可加快汽化的速度，否則前列腺大塊組織飄入膀胱內(nèi)，活動范圍大，光纖插入困難，延長手術(shù)時間。⑤合并膀胱結(jié)石的患者宜先行前列腺汽化，否則碎石過程中出血可能會導(dǎo)致視野不清晰。

本組56例BPH患者術(shù)中汽化速率為（1.8±0.3）g／min，已明顯快于其他激光前列腺切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的0.4～1.6g／min切除速度范圍［10］。術(shù)后排尿梗阻癥狀明顯改善，通過對術(shù)后3個月的臨床隨訪，IPSS評分、QOL評分、Qmax、PVR均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明蜂窩式汽化技術(shù)治療BPH是安全有效的。1 470nm直輸光纖蘑菇頭技術(shù)融合蜂窩式汽化技術(shù)具有以下幾方面優(yōu)勢：①效率高，適用面廣，大體積的前列腺不再是激光手術(shù)的禁區(qū)。②術(shù)中可根據(jù)需要留取切除的組織碎塊送病理學(xué)檢查。③同等體積的前列腺，采用蜂窩式汽化技術(shù)實(shí)施手術(shù)時，由于用于止血的時間明顯縮短，整體手術(shù)的時間已經(jīng)小于TURP。④術(shù)中無需更換手術(shù)器械，降低了術(shù)中耗材的使用。

綜上所述，1 470nm直輸光纖蜂窩式汽化技術(shù)是一種高效的治療BPH的術(shù)式，并且實(shí)施過程可操作性強(qiáng)，以更小的創(chuàng)傷、更高的效率在BPH治療尤其大體積前列腺的治療上得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。

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