分娩方式及盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響

吳小麗（公安縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 公安 434318）

程俊，蘇運(yùn)初（公安縣毛家港鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理部，湖北 公安 434313）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。SUI是女性常見病，嚴(yán)重?fù)p害女性生活質(zhì)量和健康狀況。陰道分娩是女性壓力性尿失禁發(fā)病的一個重要危險(xiǎn)因素。經(jīng)陰道分娩的部分孕婦在其妊娠期間或分娩后的某一段時間內(nèi)會受到SUI的影響，給婦女的身心健康帶來一定的影響。本研究通過分析不同分娩方式及盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后SUI的影響，以探討產(chǎn)后SUI的特點(diǎn)及防治措施。

1 對象與方法

1.1 對象

本組研究中，一共納入221例患者，且均為初產(chǎn)婦。將經(jīng)陰道分娩，術(shù)后未行盆底肌肉訓(xùn)練的患者歸為A組（63例）；將經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，但術(shù)后未行盆底肌肉訓(xùn)練的患者歸為B組（58例）；將經(jīng)陰道分娩且術(shù)后行盆底肌肉訓(xùn)練的患者歸為C組（55例）；將經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩且術(shù)后行盆底肌肉訓(xùn)練的患者歸為D組（45例）。A組患者年齡18～38歲，平均29.1歲；B組患者年齡18～40歲，平均年齡27.9歲；C組患者年齡19～40歲，平均年齡28.3歲；D組患者年齡19～40歲，平均年齡27.9歲。4組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1）盆底肌肉訓(xùn)練 以鍛煉恥骨尾骨肌為主，效果確切無創(chuàng)，簡單。主動盆底鍛煉方法可以增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力，減輕或防止尿失禁。方法：頭下墊一軟枕舒適平臥位，雙腿屈曲稍分開，意念要集中，呼吸保持深而緩，吸氣收縮肛門，再收縮尿道，產(chǎn)生盆底上提的感覺，應(yīng)持續(xù)收縮5s，呼氣時放松。必要時讓丈夫大力支持：戴上手套，食指涂以植物油，輕插入肛門，囑妻子同時收縮會陰、肛門，感覺肛門有力收縮似要小便但突然忍住，會陰、肛門有可見收縮。應(yīng)糾正大腿或臀部參與收縮，反復(fù)練習(xí)直至掌握，逐漸延長收縮時間達(dá)每次10～15s，10～15min／次，2～3次／d，完全熟練掌握時在坐位、站位均可訓(xùn)練，盆底肌功能訓(xùn)練增加盆底肌群及筋膜的張力，有利于盆底血液循環(huán)，使肌肉健壯富于彈性。盆底肌功能訓(xùn)練簡便有效，有意識地對肛提肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增強(qiáng)尿道、陰道及肛門的阻力，增強(qiáng)尿控能力并提高陰道“吞吮”力度，又被稱為“愛肌鍛煉”。盆底運(yùn)動可將長收縮與短收縮結(jié)合起來，鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。

2）膀胱訓(xùn)練 在腹內(nèi)壓增高時尿失禁婦女還應(yīng)當(dāng)做“膀胱訓(xùn)練”。使患者學(xué)會交叉雙腿并縮緊抑制尿急而延遲排尿，期望達(dá)到2～3h排尿1次，排尿時不要用力。同時也要對家屬進(jìn)行宣教，囑家屬同時學(xué)習(xí)并幫助產(chǎn)婦進(jìn)行訓(xùn)練。

3）隨訪 4組患者于術(shù)后3月及12月分別行門診或電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：患者漏尿次數(shù)、漏尿量、對日常生活的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者于分娩后3個月行首次隨訪，結(jié)果顯示：自然分娩患者術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率較剖宮產(chǎn)術(shù)高。經(jīng)陰道分娩孕婦產(chǎn)婦3月發(fā)生SUI約為32.2%（38／118），經(jīng)剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后發(fā)生SUI約為11.7%（12／103）。經(jīng)陰道分娩孕婦產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是剖宮產(chǎn)組的3.973倍（OR：3.973；95%CI：1.905～8.284，P＜0.01）。分娩后12個月行第2次隨訪，結(jié)果顯示：4組患者的術(shù)后壓力性尿失禁均較第3個月有下降，但A、B、D組患者下降程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），C組結(jié)果表明，陰道分娩后行盆底肌肉訓(xùn)練能有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分娩方式及盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后SUI的影響

3 討論

壓力性尿失禁是女性常見病，多個不同的流行病學(xué)研究提示其發(fā)病率在不同人群高達(dá)8.5%～38%［2～4］，嚴(yán)重影響了女性的身體健康，干擾她們的正常生活與社會活動，使數(shù)以億記的患者受到心理和生理的雙重折磨。迄今為止，女性控尿的機(jī)制仍眾說紛紜，不同學(xué)者提出多項(xiàng)學(xué)說［5，6］，其中最主要有腹壓傳導(dǎo)學(xué)說、吊床理論學(xué)說、整體理論學(xué)說等。腹壓傳導(dǎo)學(xué)說認(rèn)為腹壓增高時，向膀胱和尿道傳導(dǎo)的壓力會壓迫并關(guān)閉尿道；吊床理論學(xué)說認(rèn)為腹壓增加時尿道整體下移，尿道周圍韌帶組織像吊床一樣將尿道托起關(guān)閉；整體理論則認(rèn)為，膀胱頸（尿道內(nèi)括約?。⒛虻乐車M織、尿道周圍韌帶、盆底肌肉等共同參與控尿。在眾多影響因素中，目前比較認(rèn)同的是經(jīng)陰道分娩能夠明顯增加壓力性尿失禁的發(fā)病率。經(jīng)陰道分娩的孕婦，在其分娩后的某一段時間內(nèi)，都在一定程度上受到過壓力性尿失禁的困擾。

Rortveit等［7］研究表明，陰道分娩后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)是剖宮產(chǎn)的2.4倍。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩3個月后，經(jīng)陰道分娩及經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩孕婦發(fā)生產(chǎn)后壓力性尿失禁分別為32.2%（38／118），和11.7%（12／103）。結(jié)果顯示，陰道分娩的孕婦產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是剖宮產(chǎn)組的3.973倍，（OR：3.973；95%CI：1.905～8.284，P＜0.01），本組結(jié)果高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與國內(nèi)外孕婦體質(zhì)差異、產(chǎn)后調(diào)理等有關(guān)。可見，經(jīng)陰道分娩的孕婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)的孕婦。這與陰道分娩時盆底肌肉、神經(jīng)及周圍組織受到不同程度的損傷有關(guān)。由于上述解剖結(jié)構(gòu)的損傷使得產(chǎn)后婦女的控尿功能下降而易出現(xiàn)SUI。而剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后壓力性尿失禁是一種保護(hù)作用。根據(jù)產(chǎn)后12個月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率明顯下降。這可能由于隨著產(chǎn)后時間的延長，孕婦身體機(jī)能的恢復(fù)，盆底肌肉及神經(jīng)的功能得到了恢復(fù)。這說明至少有一部分產(chǎn)后SUI可能是一過性的，可自行恢復(fù)。

在盆底肌肉訓(xùn)練對產(chǎn)后SUI影響的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后通過給予盆底肌肉功能訓(xùn)練治療后，能使SUI的發(fā)生率明顯下降。壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2／3近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低（仍高于膀胱內(nèi)壓），但腹內(nèi)壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。而通過盆底肌肉訓(xùn)練，能夠使松弛的盆底肌盡可能恢復(fù)張力，使尿道與膀胱的解剖位置也盡可能恢復(fù)，其壓力傳導(dǎo)也恢復(fù)生理狀況，從而使尿失禁減少甚至消失。盆底肌肉訓(xùn)練對尿失禁的治療是公認(rèn)的，簡單且有效的方法。但行盆底肌肉訓(xùn)練前，醫(yī)生需進(jìn)行一對一指導(dǎo)，讓其掌握盆底肌肉訓(xùn)練方法與要領(lǐng)，特別對于來自農(nóng)村的婦女。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后同樣給予盆底肌肉功能訓(xùn)練治療，但結(jié)果顯示治療前后SUI的發(fā)病率無明顯差異。

綜上所述，陰道分娩的孕婦，產(chǎn)后SUI的發(fā)病率比剖宮產(chǎn)孕婦高。但產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)病率會隨產(chǎn)后時間的延長，身體機(jī)能的恢復(fù)而出現(xiàn)下降趨勢。若產(chǎn)后輔以盆底肌肉訓(xùn)練，能有效降低SUI的發(fā)病率?？梢?，部分產(chǎn)后SUI可能是一過性的，可隨著產(chǎn)后時間延長及盆底肌肉訓(xùn)練而得到改善。但是產(chǎn)后SUI的遠(yuǎn)期發(fā)病率需進(jìn)一步的長期隨訪。

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