兒童分泌性中耳炎聽力學檢查結果分析及意義探討

廖劍絢周芝芳李明

1南華大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 (衡陽 421001)

兒童分泌性中耳炎聽力學檢查結果分析及意義探討

廖劍絢1周芝芳1李明1

1南華大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 (衡陽 421001)

目的 探討聽力學相關檢查對分泌性中耳炎患兒的診斷的臨床意義方法 57例患兒，男30例、女27例，年齡5歲至9歲，平均年齡7歲4個月。每位患兒均進行純音測聽，鼓室聲導抗測試、鐙骨肌聲反射測試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聽性腦干反應測試。結果 57例患兒（114耳）中99耳證實有分泌性中耳炎，99耳中C型鼓室圖42耳（42.4%），B型鼓室圖53耳（53.5%）,A型鼓室圖4耳（4.04%）。純音測聽有氣骨導差89耳（89.9%），聽力正常10耳（10.1%）。聽性腦干反應正常26耳（26.3%）。在鼓室圖異常的95耳中，33耳（34.7%）能引出聲反射，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒及DPOAE通過組與未通過組分別進行純音聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析，兩者閾值均具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。結論 聽力學的相關綜合檢查對于兒童分泌性中耳炎的診斷有一定的臨床意義。

分泌性中耳炎；兒童；聽性腦干反應；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射；聲導抗測試；純音測聽

分泌性中耳炎是引起兒童聽力下降常見的原因之一,典型表現(xiàn)為中耳傳導功能障礙，從而影響兒童聽力，因此相關的聽力學檢查有助于分泌性中耳炎的診斷[1]，以及評估分泌性中耳炎對兒童聽力的影響程度。本研究通過對57例分泌性中耳炎患兒運用多項聽力學檢查進行回顧性研究，探討這些聽力學檢查在兒童分泌性中耳炎的診斷中的意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究分析2012年1月至2013年10月在我院耳鼻咽喉頭頸外科聽力室進行聽力學檢查資料完整的57例分泌性中耳炎患兒，年齡5歲至9歲，平均年齡7歲4個月,其中男30例（60耳），女27例（54耳）。分泌性中耳炎患兒診斷標準：每例患兒有一耳或雙耳鼓膜檢查的有積液征象，聲導抗為B型或C型曲線，純音聽力檢查存在氣骨導差，顳骨CT證實有鼓室積液（顳骨CT為證實存在鼓室積液，以明確分泌性中耳炎的診斷，并征得患者父母同意）。本組病例中57例患兒114耳均行顳骨CT檢查，99耳有鼓室積液證實為分泌性中耳炎，15耳無鼓室積液為正常耳。這些診斷分泌性中耳炎的患兒臨床檢查同時符合以下標準：（1）電耳鏡檢查見外耳道通暢無耵聹栓塞，鼓膜完整，（2）患兒純音測聽檢查氣骨導差不超過40dB，并且為證實患兒能準確配合純音測聽檢查，同時進行氣導ABR檢查，結果與純音測聽結果在各頻率相差不超過10dB，如相差超過10dB則考慮患兒純音測聽結果有偏差，不予入組，（3）純音測聽骨導正常。所有數(shù)據(jù)資料均來自未經(jīng)治療前的檢查結果。

1.2檢查方法

純音測聽使用丹麥Madsen公司Conera型聽力計在隔音室內按國家標準(GB/T16403-1996)測試方法進行純音聽閾測試。聲導抗測試使用丹麥Madsen公司中耳分析儀ZODIAC 901。耳聲發(fā)射測試采用美國IHS耳聲發(fā)射儀。氣導ABR測試采用ICS CHARTR PA-800。首先在患兒安靜狀態(tài)下，用電耳鏡觀察患兒外耳道及鼓膜情況，確定外耳道通暢，鼓膜完整。然后進行純音測聽、鼓室導抗圖測試、鐙骨肌聲反射檢查、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(Distortion product otoacoustic emis?sion,DPOAE)、聽性腦干反應（ABR）氣導檢查。鼓室導抗圖測試及鐙骨肌聲反射，采用226Hz探測音完成鼓室導抗圖測試，分別記錄同側0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz，對側0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz聲反射閾值，并且對鼓室導抗圖異常，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析。純音測聽在隔聲室內測試患兒氣導聽閾和骨導聽閾。在隔聲室內測試患者DPOAE，并且對鼓室導抗圖異常，畸變耳聲發(fā)射通過組與未通過組患兒，聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析。氣導ABR在標準隔聲屏蔽室內進行，所有患兒按0.5ml/Kg口服10%水合氯醛并結合睡眠剝奪法進行測試前誘導睡眠。

1.3評估標準

鼓室導抗圖測試，結果為A型為峰值出現(xiàn)在0 daPa左右（范圍：-100 daPa～+100 daPa），峰值幅度0.3～1.6mmho。B型（平坦無峰）或者C型（峰值位置低于-100 daPa）[2]。聲反射閾值檢查，采用引出和未引出。DPOAE儀器自動顯示PASS或者REFER。氣導ABR以能引出可重復Ⅴ波的最小刺激強度作為ABR閾值。氣導ABR的Ⅴ波反應閾≤30dB nHL為正常，31～45dB nHL為輕度異常，＞45dB nHL為中度異常。兒童純音測聽，采用Clark[3]分級表來劃分分泌性中耳炎患兒聽力損失程度。

1.4統(tǒng)計學處理

得出數(shù)據(jù)應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用兩獨立樣本間t檢驗，以P<0.01為顯著性差異,有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1分泌性中耳炎患兒鼓室導抗圖

99例患耳中，鼓室圖為A型4耳（4.04%），鼓室圖B型或C型95耳（95.96%），其中B型鼓室圖53耳，C型鼓室圖42耳。所有患兒都有一側或者雙側鼓室圖異常。4耳鼓室圖A型，但存在氣骨導差，C型鼓室圖42耳中7耳純音聽閾正常。

2.2分泌性中耳炎患兒聽力損失程度

57例（114耳）分泌性中耳炎患兒存在氣骨導差的89耳中采用500Hz、1000Hz和2000Hz處聽閾平均值判斷聽力損失，聽力正常25耳，約占21.9%、輕度聽力損失66耳，約占57.9%和中度聽力損失23耳，約占20.2%。氣導ABR波Ⅴ反應閾正常26耳，約占22.8%，輕度異常62耳，約占54.4%，中度異常26耳，約占22.8%。所有患兒氣導ABR結果與純音測聽結果基本一致，這也能驗證本組患兒純音測聽結果的準確性和可靠性。聽力正常25耳及氣導ABR波Ⅴ反應閾正常26耳中，15耳為正常耳，另外分別10耳和11耳均為鼓室壓圖異?？勺C明其存在分泌性中耳炎，顳骨CT亦可證實其存在分泌性中耳炎。

2.3聽力檢查的綜合評估

鼓室導抗圖、鐙骨肌聲反射和純音測聽結合運用評估分泌性中耳炎患兒的聽力情況。鼓室導抗圖異常，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析（表1），兩者閾值具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)

表1　有聲反射組與無聲反射組比較　dBHL，x±s

鼓室導抗圖、DPOAE和純音測聽結合運用評估分泌性中耳炎患兒的聽力。鼓室導抗圖異常，畸變耳聲發(fā)射通過組與未通過組患兒，聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析（表2），兩者閾值具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）。

表2　DPOAE通過組與未通過組比較　dBHL，x±s

3　討論

分泌性中耳炎是兒童常見病多發(fā)病，治療不及時可能會導致患兒長期甚至終身的聽力下降，進而影響兒童的學習能力、智力和語言的發(fā)育，且可能并發(fā)鼓膜穿孔、化膿性中耳炎等[4]。本研究對分泌性中耳炎患兒治療前后采用多種聽力學檢查進行綜合分析，探討各種聽力學檢查的優(yōu)點及不足，為今后臨床工作中更準確的診斷兒童分泌性中耳炎，以及治療效果評價提供依據(jù)。

分泌性中耳炎一系列特征性的聲導抗鼓室圖改變，反映分泌性中耳炎不同發(fā)展階段。由于咽鼓管功能不良或阻塞，中耳氣體被吸收形成負壓，鼓膜內陷，鼓室線峰壓點向負壓側偏移，呈C型曲線。而此時部分患者聽力改變不明顯，本組病例中占7.4%(7/95)。目前，聲導抗鼓室圖對分泌性中耳炎的診斷價值已經(jīng)得到了大家的認可,盡管單純的鼓室圖對于分泌性中耳炎病情具有較好的反應，但是敏感度還不夠精準。本文數(shù)據(jù)中有4耳鼓室導抗圖正常，但純音測聽提示有氣骨導差，這種情況下部分臨床醫(yī)師會認為患兒較小純音測聽結果可信度低，僅憑鼓室導抗圖判斷患兒不存在鼓室積液，而本組病例中此4耳后經(jīng)顳骨CT及穿刺確診患者存在鼓室積液。因此鼓室壓圖正?；蚣円魷y聽正常都不能充分證實中耳不存在積液。在診斷兒童分泌性中耳炎時，鼓室壓圖與純音測聽結果一致時可得出分泌性中耳炎的診斷，而遇到鼓室壓圖與純音測聽結果出現(xiàn)矛盾時，選擇其他更多的相關檢查，如顳骨CT、ABR等進行綜合分析的才能得出盡可能正確的結論[5]。本組病例中有7位腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒，行腺樣體切除術后半年復查純音測聽和鼓室導抗圖，與術前相比聽力結果已經(jīng)有了較明顯的提高，均由術前中度聽力損失改善為輕度聽力損失，平均聽閾提高5dB至15dB，但是鼓室導抗圖無明顯變化。醫(yī)生單純的看到鼓室導抗圖后，也許會做出分泌性中耳炎無改善的診斷，從而影響后續(xù)的用藥和治療。因此對于分泌性中耳炎患兒應該用鼓室導抗圖加純音測聽來判斷，協(xié)助臨床處理和用藥[6]，并且對治療后的效果評估也起到了積極的作用[7]。

但是，對兒童患者進行純音測聽檢查存在一定限制，部分患兒可能不能配合或者結果不準確，因此需要配合其他聽力相關檢查共同判斷是否存在傳導性耳聾。由于鐙骨肌反射為刺激引起的雙側反射性鐙骨肌收縮，其完成需具備正常的傳音結構，足夠的聲強及正常的反射弧。因此，鐙骨肌反射可作為鼓室功能正常的指標。一般認為如能引出鐙骨肌反射，可以排除傳導性聾，但有些輕度傳導性病變，如咽鼓管通氣不良，分泌性中耳炎早期等，鐙骨肌反射不一定消失，本組病例中鼓室導抗圖異常，而鐙骨肌反射可引出，本組病例占34.7%(33/95)，并且有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進行t檢驗統(tǒng)計學分析，兩組間有顯著統(tǒng)計學差異，說明鼓室導抗圖異常而鐙骨肌反射可引出患者的聽力損失較少。分泌性中耳炎鼓室積液患者積液量不太多時的低頻導納曲線圖仍為單峰，但其幅度可能減低，且峰頂變鈍，但純音測聽有傳導性聽力下降，本組病例中占21.1%(4/19)，這與低頻探測音對質量因素增加的效應不如高頻探測音敏感有關。因此結合純音測聽和鐙骨肌反射能更準確的判斷是否存在傳導性耳聾。

DPOAE是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量，它依賴于耳蝸整體功能的完整,與外毛細胞的功能密切相關并受外耳和中耳功能的影響，在診治分泌性中耳炎時，已有研究表明可以借用其結果輔助判斷分泌性中耳炎的療效[8]。本研究中，鼓室壓圖異常95耳中，DPOAE通過組與未通過組結果比較發(fā)現(xiàn)，通過組的聽力檢查結果明顯優(yōu)于未通過組，兩者間存在統(tǒng)計學意義，因此在分泌性中耳炎治療前DPOAE未通過，而治療后DPOAE通過提示治療有效，患者聽力可能有提高。ABR具有客觀、無創(chuàng)和不需要患兒配合等優(yōu)點，可以反映耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能，但是因受測試儀器，環(huán)境，患兒需要睡眠等限制，在臨床工作中沒有純音測聽，鼓室聲導抗測試、鐙骨肌聲反射測試、DPOAE應用方便。所以本實驗主要應用氣導ABR印證純音測聽的可信性，來分析其它檢測的綜合應用的意義。在本研究中所有患兒氣導ABR結果與純音測聽結果基本一致，驗證本組患兒純音測聽結果的準確性和可靠性。

綜上所述，在對兒童分泌性中耳炎進行診斷時，對純音測聽，鼓室聲導抗測試、鐙骨肌聲反射測試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等聽力檢查結果進行綜合聽力評估，能更準確的診斷患兒是否存在分泌性中耳炎，并能幫助判斷患兒分泌性中耳炎治療后的聽力變化。

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2徐靜，鄭蕓，汪審清，等.學齡前兒童鼓室導抗篩查的正常值.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006,20（10）:473-474.

3Clark JG.Uses and aduses of hearing loss classification.ASHA,1981，23(7):493-500.

4馮曉華,龍孝斌,汪建,等.難治性分泌性中耳炎術后聽力影響因素分析.中華耳科學雜志.2013,11(3):444-447.

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7Rosenfeld RM,CulpepperL,DoyleKJ,etal.Clinical practice guideline: Otitismedia with effusion.Otolaryngol Head Neck Surg.2004,130 (5):95-118.

8王淑芬,王智楠,徐忠強.分泌性中耳炎兒童治療前后DPOAE檢測結果分析.聽力學及言語疾病雜志.2012,20(1):29-31.

An AnalysisofAudiologicalResults in Children w ith OtitisM ediaw ith effusion

LIAO Jianxuan1,ZHOUZhifang1,LIming1
DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstAffiliated HospitalofNan Hua University,Hengyang,Hunan,421001
Corresponding author:LIAO Jianxun Email:278691897@qq.com

Objective To investigate the value of audiology testing in assessing hearing in children w ith otitismediaw ith effusion.M ethods Audiology testingwas conducted in 57 children(30 boysand 27girls,average age=7.33 years,ranging from 5 to 9 years),including paediatric audiometry,tympanometry,acoustic reflex threshold,distortion product otoacoustic em issions(DPOAE)and auditory brainstem responses(ABR). Results Of the 99 ears tested,tympanometry showed normal type A results in 4 ears(4.04%),type C results in 42 ears(42.4%),and type B results in 53 ears(53.5%).Audiometry resultswere abnormal in 89 ears(89.9%), and ABR resultswere normal in 26 ears(26.3%).Ⅰn the 95 ears show ing abnormal tympanometry,acoustic reflex was present in 33 ears(34.7%).Audiometric thresholds showed significantdifferenceswhen compared between children w ith or w ithout acoustic reflex and between children passing or failing DPOAE testing(P< 0.01).Conclusion Audiology testing isa very important tool in assessing hearing in children w ith otitismedia w ith effusion.

Otitismedia w ith effusion；child;Auditory brainstem response;Distortion product otoacoustic em ission；Acoustic impedance tests;Pure tone audiometry

R764.21

A

1672-2922（2015）03-433-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.011

廖劍絢，學士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科學

廖劍絢，Email:278691897@qq.com

2014-11-13)