雙側(cè)中耳炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐百成陳興健邊盼盼丁界先郭玉芬

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（甘肅蘭州，730030）,蘭州大學(xué)（甘肅蘭州，730000）

雙側(cè)中耳炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐百成1陳興健1邊盼盼1丁界先2郭玉芬1

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（甘肅蘭州，730030）,蘭州大學(xué)（甘肅蘭州，730000）

炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)的軟組織腫瘤，在頭面部更為罕見(jiàn)。診治一例雙側(cè)先后發(fā)生的中耳炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療病情恢復(fù)，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　第一次住院情況

患者男性，1978年生，漢族，教師。于2007年4月因“右耳周疼痛伴漸進(jìn)性聽(tīng)力下降3月”住院，表現(xiàn)為無(wú)誘因右側(cè)耳周及顳頂部持續(xù)鈍痛，張口及吞咽時(shí)明顯，初起能忍受，后期需口服止痛藥才能緩解。期間自覺(jué)右耳聽(tīng)力漸進(jìn)性下降，不伴耳鳴及眩暈，入院前一周出現(xiàn)口角歪斜。既往無(wú)耳痛、耳流膿、耳鳴、聽(tīng)力障礙及眩暈等。入院時(shí)查體左外耳道及鼓膜無(wú)異常，右外耳道后上壁皮膚發(fā)紅腫脹致耳道狹窄，鼓膜無(wú)法窺及，耳道無(wú)膿血性物溢出。平靜時(shí)面部尚對(duì)稱，表情時(shí)右額紋變淺，閉眼尚可，右口角下垂。純音測(cè)聽(tīng)示左側(cè)氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾正常，右側(cè)聽(tīng)閾氣導(dǎo)平均71.25dBHL，骨導(dǎo)平均32.5dBHL，鼓室導(dǎo)抗圖左側(cè)A型，右側(cè)B型。顳骨CT顯示右中耳乳突腔大量軟組織影填充，大部分氣房及聽(tīng)骨破壞，乙狀竇前壁骨質(zhì)不完整(圖1A)。完善基本檢查后以中耳腫物在全麻下行耳后切口乳突切開(kāi)術(shù)，術(shù)中切除乳突及上鼓室外側(cè)壁，見(jiàn)中耳充滿紅色肉芽樣新生物，易出血。術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告為梭形細(xì)胞腫瘤，排除惡性腫瘤可能。術(shù)中見(jiàn)腫瘤邊緣骨質(zhì)破壞明顯，乙狀竇及部分硬腦膜暴露，聽(tīng)骨鏈僅殘留錘骨頭及砧骨體，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，面神經(jīng)水平段至錐段骨管破壞，面神經(jīng)增粗，鞘膜完整。完全清除病變并使術(shù)腔輪廓化，用顳肌筋膜覆蓋中鼓室、面神經(jīng)暴露部分，乳突尖用帶蒂肌肉組織填塞，行耳甲腔成形術(shù)擴(kuò)大外耳道。術(shù)后病理診斷為炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤（圖2A）。面神經(jīng)功能在四月后恢復(fù)，術(shù)后聽(tīng)力無(wú)提高。至今復(fù)查約8年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

圖1　A-1D術(shù)前影像學(xué) 1A：第一次住院顳骨水平位CT顯示右中耳軟組織影伴明顯骨質(zhì)破壞，邊緣無(wú)骨質(zhì)硬化緣；1B：第二次住院顳骨水平位CT顯示左中耳軟組織病變，右耳為術(shù)后改變；1C：第二次住院頭顱MR水平位顯示左中耳T1W1片狀稍長(zhǎng)信號(hào)；1D：第二次住院頭顱MR冠狀位顯示腫物呈不均勻強(qiáng)化

2　第二次住院情況

患者2013年5月再次住院，訴于半月前感冒后出現(xiàn)左耳鳴，伴聽(tīng)力下降，覺(jué)左耳周輕微脹痛，無(wú)耳流膿及眩暈。入院時(shí)查體見(jiàn)面部對(duì)稱，右耳術(shù)腔上皮化良好，左外耳道后壁皮膚發(fā)紅腫脹，鼓膜充血增厚，無(wú)穿孔。顳骨軸位CT見(jiàn)左中耳腔充滿軟組織影，伴骨質(zhì)破壞(圖1B)。MR檢查示左中耳腔稍長(zhǎng)T1及T2片狀信號(hào)影，增強(qiáng)時(shí)有不均勻強(qiáng)化（圖1C、1D）。純音測(cè)聽(tīng)左耳閾值A(chǔ)C56.25 dBHL，BC 38.75dBHL，右耳無(wú)反應(yīng)。ABR左側(cè)閾值為AC50 dBnHL，BC35 dBnHL，右耳最大輸出未引出可重復(fù)的波形。后在全麻下行耳后切口左乳突切開(kāi)術(shù)，術(shù)中取新生物行快速冰凍病理檢查報(bào)告為“炎性組織，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞”。術(shù)中探查所見(jiàn)與先前右耳較為近似，鼓室天蓋部分破壞，錘砧骨部分殘留，鐙骨周圍較多病變組織，面神經(jīng)水平段骨管缺如，上半規(guī)管部分骨管破壞。徹底清除病變組織，輪廓化乳突腔，用顳肌筋膜修補(bǔ)迷路瘺并覆蓋面神經(jīng)，行耳甲腔成形。術(shù)后常規(guī)病理檢查診斷炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤，免疫組織化學(xué)檢測(cè)為Vimentin(++)，SMA(++)，Desmin(-)，ALK (±)（圖2B、2C及2D）。術(shù)后按期出院，術(shù)后復(fù)查至今逾兩年病情無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2　A-2D術(shù)后病理檢查結(jié)果 2A：第一次術(shù)后右中耳組織病理學(xué)檢查顯示腫瘤組織由增生的膠原纖維、梭形肌纖維母細(xì)胞及大量彌漫浸潤(rùn)的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成，HE×400；2B：第二次術(shù)后左中耳組織病理學(xué)與首次右耳病變一致，伴有小血管增生，成團(tuán)鈣化，HE×400；2C：第二次術(shù)后Vimentin(++)，En Vision法×200；2D：第二次術(shù)后SMA (++)，En Vision法×200

3　討論

炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatorymyofibro?blastic tumor,IMT）是1990年由Pettinato最先提出的診斷名稱[1]，在臨床上曾使用良性肌纖維母細(xì)胞瘤、炎性肌纖維細(xì)胞增生、漿細(xì)胞肉芽腫、纖維組織細(xì)胞瘤、炎癥性纖維肉瘤和炎性假瘤等診斷。WHO將IMT定義為由分化的肌纖維母細(xì)胞組成的間葉性實(shí)體腫瘤，伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[2]。約有1/3的IMT發(fā)生在肺部，也有腹盆腔、皮膚及四肢、頭頸部等肺外IMT的病例報(bào)告[3]。頭頸部IMT占肺外該類腫瘤的5%，最常發(fā)生于眼眶[4]，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的與耳鼻咽喉科有關(guān)的IMT見(jiàn)于鼻竇、咽喉部、顳骨、甲狀腺及頸部[5][6]。該病常見(jiàn)于青少年，女性較男性稍多[2]。本例男性患者在29歲時(shí)首次右耳患病，間隔7年后左耳患病，經(jīng)病理證實(shí)雙側(cè)均為IMT，查閱既往文獻(xiàn)，相信這是目前第一例雙側(cè)顳骨先后患病的IMT病例報(bào)告。

由于IMT在臨床較為少見(jiàn)，加之對(duì)其病理生理過(guò)程缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，所以到目前為止其病因是不清楚的，研究中先后提出了炎癥、腫瘤、過(guò)敏以及傳染的病因?qū)W說(shuō)。最初認(rèn)為IMT為巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒及大腸桿菌等感染引起的免疫反應(yīng)，或是外傷和放射治療等過(guò)度炎癥的免疫應(yīng)答。也有研究表明IMT是腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程，因?yàn)椴糠衷摬』颊叽嬖诨蛑亟M、染色體異常等細(xì)胞遺傳學(xué)證據(jù)[7]。對(duì)于該病的具體發(fā)病原因和疾病發(fā)生過(guò)程，尚需要進(jìn)一步的深入研究。該例患者在病程中并沒(méi)有明確的中耳炎及外傷病史，雙耳發(fā)病間隔7年，由此我們認(rèn)為該患者發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。

通常認(rèn)為IMT的明確診斷依賴于常規(guī)病理學(xué)和免疫組化檢查。IMT的病理學(xué)特點(diǎn)是增生的肌纖維母細(xì)胞，鏡下可見(jiàn)大量束狀排列的梭形細(xì)胞，胞核可有輕度異型性但無(wú)病理性核分裂，另外伴有不同程度的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。特征性的細(xì)胞標(biāo)記主要是波形蛋白（vi?mentin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、結(jié)蛋白（desmin）和ALK-1。在IMT，這些指標(biāo)通常用來(lái)確認(rèn)腫瘤的梭形細(xì)胞特性，同時(shí)可以作為對(duì)腫瘤的局部侵襲能力和復(fù)發(fā)可能的評(píng)估指標(biāo)。研究表明間變性淋巴瘤激酶（ALK）可能與發(fā)病及預(yù)后有關(guān)，ALK基因編碼蛋白具有酪氨酸激酶活性，正常情況下只在神經(jīng)組織表達(dá)，至少50%的IMT患者存在ALK基因易位[8]，這種變異可以引起癌蛋白過(guò)度表達(dá)并導(dǎo)致IMT的發(fā)生[3]，而大多數(shù)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性筋膜炎、鈣化纖維瘤、肌纖維瘤病和嬰兒纖維肉瘤為ALK陰性。觀察發(fā)現(xiàn)ALK基因的重排多發(fā)生在兒童和青年人，而大于40歲的成人很少有這種變化，這一現(xiàn)象與IMT發(fā)病的年齡特點(diǎn)是相符的?？梢?jiàn)ALK在IMT診斷中具有一定的參考價(jià)值，ALK陽(yáng)性可作為IMT與其他梭形細(xì)胞性“炎性假瘤”的鑒別指標(biāo)[9][10]。本例患者免疫組化檢查顯示Vi?mentin及SMA陽(yáng)性，符合IMT的基本組織化學(xué)表現(xiàn)。

IMT的臨床表現(xiàn)取決于病變部位，腫瘤壓迫可有疼痛及功能障礙的表現(xiàn)，但癥狀體征缺乏特異性，所以IMT在臨床早期經(jīng)常被漏診。IMT發(fā)生在中耳乳突可侵蝕中耳傳音結(jié)構(gòu)甚至毗鄰結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、硬腦膜、乙狀竇和內(nèi)耳等，因此除了早期的耳鳴、眩暈、耳漏及聽(tīng)力下降外，也可有面神經(jīng)麻痹、嚴(yán)重的頭面部疼痛、出血甚至感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失[11][12]。本例患者在兩次病程中都有耳周疼痛，后期疼痛難以忍受，是腫瘤侵犯硬腦膜的表現(xiàn)，與中耳炎的癥狀不同。中耳IMT在CT表現(xiàn)為中耳軟組織腫塊影，蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞具有相對(duì)特異性，中耳膽脂瘤?？稍诓≡钪車?jiàn)到透亮邊緣區(qū)。CT增強(qiáng)掃描可有明顯強(qiáng)化，部分患者可見(jiàn)面神經(jīng)、半規(guī)管和鼓室天蓋的骨質(zhì)破壞[13]。IMT在MRI缺乏特征性表現(xiàn)，腫瘤在T1WI可以為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI多為低信號(hào)，增強(qiáng)MR呈點(diǎn)片狀、小結(jié)節(jié)狀及不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化的程度與瘤體內(nèi)纖維組織的含量有關(guān)[14][15]，這與我們的病例表現(xiàn)較為類似。

由此可見(jiàn)，臨床早期依靠病史、癥狀體征及基本的輔助檢查，診斷IMT是困難的。由于顳骨IMT屬于少見(jiàn)病，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)于該病的充分認(rèn)識(shí)，因此早期漏診并不少見(jiàn)。對(duì)于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查顯示為廣泛中耳軟組織病變并伴隨骨質(zhì)破壞而不符合中耳膽脂瘤的病例，需要考慮IMT的可能性。大部分肺部IMT患者實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血、血沉增快、血小板增加和高球蛋白血癥，纖維蛋白原和纖維蛋白原降解物增加，但是肺外IMT不一定有這些全身癥狀[16]。中耳IMT除了與常見(jiàn)的膽脂瘤、膽固醇肉芽腫等疾病鑒別外，還需要排除顳骨惡性腫瘤的可能性，包括鱗癌、基底細(xì)胞癌以及累及顳骨的腮腺腫瘤，這些腫瘤的骨質(zhì)破壞多發(fā)生在外耳道、中耳及乳突[17]，而早期侵襲內(nèi)耳是少見(jiàn)的，這些腫瘤在MR表現(xiàn)為T(mén)1和T2加權(quán)圖像的等信號(hào)，增強(qiáng)MR表現(xiàn)為與硬腦膜一致的均勻強(qiáng)化，由此在一定程度上可與IMT鑒別。盡管IMT的明確診斷主要依賴于病理和免疫組化確認(rèn)，然而有時(shí)候通過(guò)細(xì)針穿刺或鉗取活檢獲得的組織樣品不足以建立一個(gè)明確的病理學(xué)診斷[18]，因此最終的診斷主要依靠手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查。

越來(lái)越多的研究證實(shí)IMT是一種具有分化潛能的交界性腫瘤，可能發(fā)生局部復(fù)發(fā)，但罕見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。從真性腫瘤的特點(diǎn)考慮，IMT的治療原則首選早期外科手術(shù)切除，早期完全的手術(shù)切除能有效防止腫瘤生長(zhǎng)對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)破壞和功能影響，同時(shí)防止腫瘤復(fù)發(fā)[19]。按照這一認(rèn)識(shí)，對(duì)于顳骨內(nèi)IMT病例，完成單純的病變切除手術(shù)通常是不夠的，根據(jù)病變范圍可以選擇乳突根治術(shù)甚至顳骨次全切除等術(shù)式。對(duì)于因腫瘤侵襲或解剖部位限制而難以徹底切除以及手術(shù)后復(fù)發(fā)的IMT患者，可選擇皮質(zhì)類固醇激素和放療等綜合治療。觀察顯示皮質(zhì)類固醇激素用于治療IMT也有一定的效果，特別是兒童患者，甚至認(rèn)為激素同手術(shù)一樣可作為IMT治療的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)的IMT患者，放射治療可以使病情得到一定的緩解[21]。另外臨床觀察發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素、氨甲喋呤和非甾體類抗炎藥對(duì)于IMT亦具有一定的治療作用[22]?？紤]到IMT具有復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，對(duì)所有患者進(jìn)行有效的長(zhǎng)期隨訪管理尤為必要。從本例患者的治療來(lái)看，基于避免腫瘤的廣泛破壞和對(duì)功能的嚴(yán)重影響，中耳IMT盡早手術(shù)切除的選擇是適當(dāng)?shù)?，但術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行不少于10年的隨訪觀察。

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A

1672-2922（2015）03-555-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.041

徐百成，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授。研究方向：耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床

郭玉芬，Email：gyfllmm@163.com

2015-7-6 審核人：翟所強(qiáng))