醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合筋骨三針療法治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的臨床觀察

王 鋒，佟媛媛，王文熠，李薇薇

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中風(fēng)，又稱腦卒中，是世界范圍內(nèi)具有較高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和致死率的臨床常見(jiàn)疾病。中風(fēng)后痙攣性癱瘓是中風(fēng)所引起的最主要的功能障礙之一，其在中風(fēng)后3周內(nèi)的發(fā)病率接近90%[1]。上肢屈肌痙攣?zhàn)鳛橹酗L(fēng)后痙攣性癱瘓的主要表現(xiàn)，是影響患者肢體恢復(fù)及造成殘疾的主要原因[2]。筆者以醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合筋骨三針療法治療缺血性中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者60例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 所有病例均來(lái)源于2014年10月至2015年4月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸特需病房及門(mén)診收治并符合病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后痙攣性癱瘓的患者，共60例。以隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者一般資料情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

組別 例數(shù) 性別（例）年齡 病程男 女 （±s，歲）（±s，d）治療組 30171361.33±4.4649.03±3.51對(duì)照組 30191162.30±5.7748.46±6.88

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]。2）運(yùn)用改良 Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）對(duì)患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)的痙攣程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，患側(cè)肢體Ashworth分級(jí)在I級(jí)以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)患者，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能夠配合檢查及治療者。2）既往有腦卒中病史、病程在1 a以內(nèi)的患者或病程在3個(gè)月內(nèi)的新發(fā)中風(fēng)患者。3）近期未服用過(guò)中西醫(yī)鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及認(rèn)知的疾病或患肢嚴(yán)重?cái)伹握摺?）有嚴(yán)重的肺部感染，心、肝、腎功能及出血傾向者。3）精神病患者，妊娠或哺乳期婦女等不宜針刺者。

2 治療方法

治療組予醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合筋骨針治療，對(duì)照組予單純醒腦開(kāi)竅針刺法治療。

醒腦開(kāi)竅針刺治療：取穴：內(nèi)關(guān)（雙），人中，患側(cè)三陰交、極泉、委中、肩髃、肩髎、肩貞、曲池、外關(guān)、合谷。操作：內(nèi)關(guān)直刺0.5-1寸（同身寸，下同），捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；人中向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸，雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺1-1.5寸，提插補(bǔ)法，以下肢抽動(dòng)3次為度；極泉穴在原穴沿經(jīng)下移1寸，避開(kāi)腋毛直刺1～1.5寸，提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘120°，直刺1寸，提插瀉法，以患肢手指抽動(dòng)3次為度；委中，仰臥直腿抬高，直刺0.5-1寸，提插瀉法，以下肢抽動(dòng)3次為度；肩三針（肩髃、肩髎、肩貞）向下平刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感向肩關(guān)節(jié)上下放射；合谷向三間方向透刺，進(jìn)針1-1.5寸，提插瀉法，以握固手指自然伸開(kāi)或不自主抽動(dòng)三次為度；余穴常規(guī)針刺。每日針刺1次，留針30分鐘，每周治療6次，共治療4周。

筋骨針治療：選取肘前方肱二頭肌、肱橈肌與肘橫韌帶構(gòu)成的立體三角區(qū),局部皮膚嚴(yán)格消毒，采用扁圓刃筋骨針，在肱骨外上髁、肘橫韌帶與肱二頭肌腱交匯處、肱二頭肌及肱橈肌肌腹筋性結(jié)節(jié)點(diǎn)，縱向進(jìn)針，由淺至深行筋膜扇形分離法，至行針時(shí)不再有彈響聲為止。出針后局部止血，每周治療2-3次，共治療4周。

3 療效評(píng)定

采用改良Ashworth量表評(píng)價(jià)上肢肘關(guān)節(jié)痙攣程度；采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)上肢的綜合運(yùn)動(dòng)功能；采用修訂的Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

兩組患者治療前后的MAS分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)比較見(jiàn)表2-4。

表2 兩組治療前后Ashworth分級(jí)情況比較Tab.2 Comparison of Ashworth grading before and after treatment of two groups

6 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣本質(zhì)上是一種牽張反射失調(diào)，表現(xiàn)為肌張力增高，速度依賴性的牽張運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。它是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征（UMNS）的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。正常情況下，脊髓灰質(zhì)前角的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約，上位神經(jīng)中樞對(duì)脊髓的原始反射功能具有抑制作用。而當(dāng)中風(fēng)后,由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束）受損，上位神經(jīng)中樞的易化作用消失，α與γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的相互作用失衡，導(dǎo)致肌梭興奮性增加，牽張反射亢進(jìn)[5]。臨床上表現(xiàn)為以患側(cè)肢體上肢屈肌肌群和下肢伸肌肌群為主的痙攣狀態(tài)，即“Wernickce-Mann體位”。在上肢表現(xiàn)為肩高聳，上臂輕度內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)明顯屈曲，手指屈向掌側(cè)并且拇指強(qiáng)烈內(nèi)收。相關(guān)研究顯示此時(shí)患者肌束長(zhǎng)度縮短，肌梭和肌腱成角減小，且以上改變和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低密切相關(guān)[6]。如不及時(shí)恰當(dāng)?shù)募m正，有些患者甚至?xí)L(zhǎng)期停留在高痙攣狀態(tài)期[7]。

表3 兩組治療前后上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

表3 兩組治療前后上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3016.23±5.4231.00±6.93*#對(duì)照組 3015.98±5.6624.37±6.02*

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3020.67±15.6941.50±18.30*#對(duì)照組 3019.17±08.9131.67±12.41*

“醒腦開(kāi)竅”針刺法是石學(xué)敏院士在1972年為治療中風(fēng)病而創(chuàng)立的一種針刺配穴方法。歷經(jīng)40余年的臨床與基礎(chǔ)研究，已經(jīng)形成了以“醒腦開(kāi)竅”針刺法為主的一套中風(fēng)病綜合療法，在中風(fēng)病及其后遺癥的治療中顯示出卓越的療效。石學(xué)敏院士認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓的病機(jī)為竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致，故治療以醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔。作為醒腦開(kāi)竅針刺法主穴的內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，通過(guò)調(diào)元神、利腦竅、補(bǔ)肝腎、充腦髓，達(dá)到以神導(dǎo)氣、以氣通經(jīng)的功效。極泉、尺澤、委中作為輔穴，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)，緩解痙攣的作用。再配以其他諸穴，可使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血順調(diào)，達(dá)到神安竅利、氣行血和的目的，有利于痙攣肢體的功能恢復(fù)[8]。從解剖學(xué)角度來(lái)看，極泉穴下分布有臂叢神經(jīng)，尺澤穴下有橈神經(jīng)通過(guò)，內(nèi)關(guān)下有正中神經(jīng)通過(guò)，委中、三陰交下有脛神經(jīng)通過(guò)。因此，在上述穴位施以強(qiáng)刺激手法，能刺激肌梭，通過(guò)周?chē)窠?jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)傳入至脊髓相應(yīng)節(jié)段，直接興奮脊髓內(nèi)支配同一肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，抑制脊髓內(nèi)相應(yīng)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，改善痙攣狀態(tài)[9]。

經(jīng)筋理論是中醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的重要理論依據(jù)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”。曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俛不伸?！敝酗L(fēng)后痙攣性癱瘓患者上肢屈?。ㄇ?、內(nèi)側(cè)）痙攣，而上肢伸?。ê?、外側(cè)）則相對(duì)弛緩，證當(dāng)屬陰陽(yáng)經(jīng)筋緩急失衡的陰急陽(yáng)緩之證。以往研究已顯示在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療上，經(jīng)筋療法的>療效確切[10-11]。筋骨三針療法是以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，結(jié)合解剖學(xué)和軟組織病理學(xué)，以人體軟組織立體三角平衡原理學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的新型針?lè)╗12]。其治療軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)病療效顯著[13-14]。在本研究中，筆者選取肘前方肱二頭肌、肱橈肌與肘橫韌帶構(gòu)成的立體三角區(qū)，以筋骨針對(duì)痙攣部位進(jìn)行松解、剝離，配合醒腦開(kāi)竅針刺法，取得了較好的效果。

本研究顯示，治療組和對(duì)照組的治療方案均可改善患者上肢痙攣狀態(tài)，且治療組的上肢Ashworth分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)分與Barthel指數(shù)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅結(jié)合焦氏頭針療法能更有效地改善缺血性中風(fēng)患者痙攣性癱瘓上肢的肌張力和運(yùn)動(dòng)能力，提高其日常生活能力。

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