成功救治一例多臟器細菌與真菌感染及多器官功能衰竭的重癥紅皮病性銀屑病

王大光 尹志強 紀超 王申 胡莉芳 戴正銀 嚴友德 夏濟平 駱丹

·臨床病例分析·

成功救治一例多臟器細菌與真菌感染及多器官功能衰竭的重癥紅皮病性銀屑病

王大光 尹志強 紀超 王申 胡莉芳 戴正銀 嚴友德 夏濟平 駱丹

病例資料

1.病史摘要：患者女，38歲，因全身紅斑鱗屑30余年，發(fā)熱伴皮膚膿性潰瘍3個月于2013年10月21日入住江蘇省人民醫(yī)院皮膚科?；颊?0多年前無誘因全身起紅斑鱗屑，診斷為銀屑病，反復(fù)多次加重為膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病。既往曾長期使用甲氨蝶呤、阿維A、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯膠囊和甲潑尼龍，但皮損仍反復(fù)發(fā)作。2013年7月全身皮損加重，8月份全身出現(xiàn)多發(fā)性膿性潰瘍伴明顯疼痛，2013年10月15日患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫波動于39～41℃，給予注射用鹽酸萬古霉素（商品名：穩(wěn)可信）、注射用替考拉寧（商品名：他格適）、注射用亞胺培南-西司他丁鈉（商品名：泰能）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜復(fù)樂）、氟康唑注射液（商品名：大扶康）等多種抗生素治療，療效不明顯。患者同時伴心慌、胸悶、呼吸困難并精神萎靡轉(zhuǎn)入我院。體檢：體溫39.0℃，脈搏150 次，呼吸25 次，血壓 112/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧飽和度（SpO2）＜80%（5 L/min鼻導(dǎo)管吸氧下SpO2可維持在 94%），氧分壓（pO2）56 mmHg。神志欠清，精神萎靡，急性危重病容，極度消瘦，呈惡液質(zhì)狀態(tài)。雙肺呼吸音粗，滿布濕啰音。心率150次，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢水腫。皮膚科檢查：全身彌漫性潮紅斑，表面覆著大量鱗屑，皮損面積達100%，部分紅斑上可見密集膿皰；全身可見大量大小不一的膿性潰瘍，潰瘍內(nèi)布滿膿性分泌物（圖1），散發(fā)惡臭氣味；口腔黏膜及舌可見多處潰瘍，張口受限，肛門及外陰多處潰瘍；頭皮厚積膿痂，可見束狀發(fā)，甲板增厚、變硬并變黑。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞2.96×1012/L，白細胞2.5×109/L，血小板20×109/L；糞便隱血陽性。凝血指標：部分凝血活酶活化時間92.70 s，纖維蛋白原1.12 g/L；血生化：血鉀2.64 mmol/L，血鈉 125 mmol/L，白蛋白 21.00 g/L；血培養(yǎng)：近平滑假絲酵母（2次）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（2次）；皮膚潰瘍分泌物培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（3次）；皮膚鱗屑與分泌物鏡檢：大量真菌孢子（2次）；入院時肝腎功能正常，治療中期總膽紅素 257.1μmol/L，直接膽紅素 199.5μmol/L；胸部 CT：兩肺間質(zhì)性改變伴感染，縱隔內(nèi)及兩側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)。

2.診斷經(jīng)過：入院診斷為紅皮病性銀屑病、膿皰性銀屑病、皮膚潰瘍伴感染、肺部感染、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。在血、痰和潰瘍分泌物培養(yǎng)等檢查結(jié)果明確后，修正診斷為：紅皮病性銀屑病、膿皰性銀屑病、真菌敗血癥、肺部細菌與真菌感染、I型呼吸衰竭、皮膚多發(fā)性膿性潰瘍合并細菌與真菌感染、DIC傾向、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。

3.治療經(jīng)過：治療原則主要是穩(wěn)定生命體征，積極抗感染以及認真仔細進行皮膚清創(chuàng)換藥與護理，經(jīng)多科室會診后采取的治療：①對癥處理：包括控制呼吸衰竭，糾正低蛋白血癥，補鉀補鈉，補充纖維蛋白原控制DIC，控制心率預(yù)防心衰；②抗感染：選用卡泊芬凈聯(lián)合氟康唑抗真菌，替加環(huán)素抗細菌，同時加用靜脈滴注丙種球蛋白；③外用稀釋10倍的聚維酮碘濕敷聯(lián)合促潰瘍愈合藥物換藥護理皮膚。經(jīng)過大約20 d的治療，病情逐漸穩(wěn)定，無發(fā)熱、咳嗽與咳痰，無吸氧下SpO2100%，并且潰瘍大部分愈合，治療后32 d皮膚僅遺留臀部2處淺潰瘍，皮膚盡管仍脫屑，但皮損顏色變淡，且紅皮中出現(xiàn)大量正常皮膚（圖2）。輔助檢查：血常規(guī)、凝血指標、白蛋白及電解質(zhì)恢復(fù)正常。后續(xù)治療包括藥物逐漸減量、繼續(xù)支持對癥和皮膚護理，約治療80 d后患者康復(fù)出院（圖3）。

診療經(jīng)過分析

1.診斷分析：本例既往膿皰性銀屑病和紅皮病性銀屑病已經(jīng)明確。本次由外院急診轉(zhuǎn)入我科主要是由于患者整體久病衰竭危及生命，加之高熱不退及全身皮膚多處化膿潰爛及惡臭，故提示在診斷上應(yīng)盡快明確患者僅僅是膿皰性和紅皮病性銀屑??？是否還有感染？究竟是何種感染、何處感染以及有無多重感染？有無臟器功能衰竭及全身衰竭狀況如何？對此尋找感染源并對癥下藥（并發(fā)癥診斷分析如下）：

第1步：仔細分析患者癥狀，并從皮膚潰瘍膿液、呼吸道痰液、高熱時段的血液、尿液、糞便中查找感染證據(jù)，明確診斷如下：①全身多處大小不等潰瘍，潰瘍分泌物3次細菌培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌；全身皮膚紅斑鱗屑，多部位鱗屑與潰瘍分泌物鏡檢見大量真菌孢子，因此皮膚多發(fā)性膿性潰瘍合并細菌與真菌感染診斷明確；②患者持續(xù)高熱，多種抗生素（亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦）治療無效；2次血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）均為近平滑假絲酵母；因此真菌敗血癥診斷明確；③患者咳嗽、咳痰、胸悶和呼吸困難，雙肺滿布啰音；X線胸片和CT示：雙肺間質(zhì)性改變伴感染，符合肺部真菌感染表現(xiàn)影像學(xué)證據(jù)；2次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌；痰涂片見大量真菌孢子，因此肺部細菌及真菌感染診斷明確。

圖1 患者治療早期（入院后 15 d）面部（1A）及背部（1B）皮損，全身大量大小不等潰瘍，上覆膿性分泌物

圖2 患者治療中期（入院后32 d）面部（2A）及背部（2B）皮損，多數(shù)潰瘍愈合，部分區(qū)域出現(xiàn)正常皮膚

圖3 患者出院前（入院80 d），面部皮膚暗紅斑，局部少量鱗屑，潰瘍?nèi)坑?/p>

第2步：臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查盡快明確患者病情有關(guān)的臟器病變情況：①患者呼吸困難，SpO2＜80%，pO256 mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭診斷明確；②患者由于嚴重感染和過度消耗，導(dǎo)致三系減低；糞便隱血陽性；凝血功能障礙，因此有DIC傾向；③其他系統(tǒng)損害：患者呈惡液質(zhì)狀態(tài)，同時伴心律失常、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。

2.治療經(jīng)過分析：患者于2013年10月21日入院后在各種輔助檢查結(jié)果未出之前，第1步治療方案是常規(guī)使用亞胺培南聯(lián)合萬古霉素抗感染；丙種球蛋白10 g日1次抗感染并增強免疫力；制霉菌素預(yù)防口腔真菌感染；對癥治療包括白細胞和血小板，維持電解質(zhì)平衡及補充白蛋白等。每天進行皮膚護理：1∶5 000高錳酸鉀濕敷潰瘍，外用醫(yī)用生物膠體分散劑（匯涵術(shù)泰），結(jié)合莫匹羅星軟膏及凡士林紗布覆蓋傷口。經(jīng)過上述治療后患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫波動于39～41℃之間，持續(xù)呼吸困難、心慌、胸悶、神智欠清，結(jié)合2013年10月25日的檢查結(jié)果，修正診斷為真菌敗血癥、肺部細菌與真菌感染、皮膚細菌與真菌感染、呼吸衰竭、DIC傾向和嚴重的低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，隨后調(diào)整治療方案進入第2步治療。

第2步方案如下：①真菌敗血癥的處理：首先選用卡泊芬凈，治療12 d，患者體溫下降，但仍維持在38℃左右，真菌藥敏試驗示伏立康唑和氟康唑敏感，因此考慮真菌感染控制不理想，加用氟康唑注射液（大扶康）抗真菌，治療3 d后，患者體溫逐漸正常；②肺部與皮膚多重感染的處理：患者使用亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、替考拉寧、莫西羅星均無效，且鮑曼不動桿菌藥敏試驗示所有抗生素耐藥；患者結(jié)核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT）陰性，排除結(jié)核；分析病情，考慮一般抗生素已不能控制感染，因此使用替加環(huán)素，治療3 d后患者咳嗽咳痰減輕，潰瘍膿性分泌物減少，感染癥狀逐漸被控制；③皮膚的綜合護理:由于患者皮膚檢查出大量真菌和鮑曼不動桿菌，因此皮膚護理調(diào)整為：稀釋10倍的聚維酮碘濕敷潰瘍處，然后外用醫(yī)用生物膠體分散劑，外用莫匹羅星軟膏和聯(lián)苯芐唑軟膏后凡士林紗布覆蓋傷口；聯(lián)合莫匹羅星軟膏、卡泊三醇軟膏和硅油乳膏每天2次，用于非潰瘍皮損；④支持治療，包括使用促血小板生成素、冷沉淀、血漿和纖維蛋白原改善DIC?；颊咴谑褂每ú捶覂艉吞婕迎h(huán)素后總膽紅素升高到257.1μmol/L，直接膽紅素升高到199.5μmol/L，患者出現(xiàn)明顯黃疸，因此在繼續(xù)使用抗真菌藥同時,加用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和前列地爾退黃疸；治療后患者黃疸好轉(zhuǎn)。其他治療包括補充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、控制心率預(yù)防心衰等。經(jīng)上述綜合治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)并康復(fù)出院。

經(jīng)驗與體會

銀屑病皮損內(nèi)存在大量T細胞，因此銀屑病患者皮損盡管脫屑但不容易發(fā)生感染，而本例患者皮膚出現(xiàn)多發(fā)性膿性潰瘍、繼發(fā)全身真菌敗血癥、肺部細菌與真菌感染及多器官功能衰竭，說明本例患者極其危重，究其原因是甲氨蝶呤、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯膠囊及甲潑尼龍的長期使用導(dǎo)致免疫系統(tǒng)被過度抑制［1］和銀屑病的大量消耗后身體處于極度惡液質(zhì)狀態(tài)所致。治療方案主要包括合理抗感染、積極對癥處理和精心的皮膚護理，最后患者轉(zhuǎn)危為安，分析經(jīng)驗與體會如下：

1.抗感染應(yīng)該內(nèi)外兼治，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗細菌和抗真菌藥物：本例患者入院后血培養(yǎng)提示近平滑假絲酵母菌，及時給予卡泊芬凈抗真菌，效果不明顯，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，聯(lián)用氟康唑注射液，從而獲得很好的療效。皮膚與痰均培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，在使用多種抗生素?zé)o效后及時調(diào)整抗生素為替加環(huán)素，從而控制了感染。在護理上，選用稀釋的聚維酮碘濕敷潰瘍并聯(lián)合外用聯(lián)苯芐唑和莫匹羅星軟膏，療效明顯。因此結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查及時選用敏感、有效、足量的抗生素及抗真菌感染藥物對于成功救治該病人至關(guān)重要，同時注重皮膚護理，選擇合理的外用藥物使得本患者在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上病情加速好轉(zhuǎn)。

2.對癥處理要積極，尤其注意分清主次矛盾：針對患者存在呼吸衰竭、心動過速、血三系減低、凝血功能異常、低白蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等多種情況，分別采用行之有效的對癥治療，為患者的成功救治奠定堅實基礎(chǔ)?；颊咴谑褂每拐婢幝?lián)合抗生素過程中肝功能出現(xiàn)惡化，總膽紅素257.1μmol/L，直接膽紅素199.5μmol/L。由于考慮患者感染是首要矛盾，盡管肝損嚴重但并未停藥，而是采取退黃處理，結(jié)果表明我們的判斷正確。因此在重癥患者的搶救過程中，積極對癥的同時要分清主次矛盾。

3.銀屑病患者免疫極度抑制情況下，糖皮質(zhì)激素可較快減量：該患者從2013年7月開始一直使用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，后繼發(fā)前述真菌及細菌感染，不易控制。因此治療中既要盡快減少糖皮質(zhì)激素用量，防止真菌及細菌感染加重，又要防止減量過快導(dǎo)致銀屑病皮損反跳加重。權(quán)衡利弊、特別是明確有多重及多處細菌、真菌感染后，我們在發(fā)熱高峰期把甲潑尼龍直接從40 mg/d（1 mg·kg-1·d-1）減到20 mg/d（0.5 mg·kg-1·d-1），患者皮損沒有明顯復(fù)發(fā)，然后每周減 4 mg，逐漸至停藥。在減量過程中，銀屑病皮損未加重，說明銀屑病患者在免疫極度抑制的情況下皮損不易加重，糖皮質(zhì)激素減量可稍快。

4.銀屑病患者皮膚潰瘍成因：銀屑病一般不會出現(xiàn)皮膚潰瘍，因此該患者全身多發(fā)性潰瘍原因一直不清?；颊邼兂霈F(xiàn)在2014年8月，2014年10月才出現(xiàn)高熱，如果是由于皮膚感染導(dǎo)致的潰瘍，患者應(yīng)該在8月份即開始發(fā)熱，因此與病程不符。結(jié)合既往治療重癥銀屑病的經(jīng)驗，這是我們第2次發(fā)現(xiàn)長期口服阿維A治療銀屑病后皮膚出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍?？紤]這種多發(fā)性潰瘍可能是阿維A長期使用的不良反應(yīng)，這個現(xiàn)象在藥物說明書及既往研究［2］中未被提及，因此這種判斷是否正確還需要更多臨床病例的觀察來證實。

本例患者經(jīng)過近80 d緊急救治、及時正確地抗感染及積極精心地皮膚換藥，終于轉(zhuǎn)危為安，并漸康復(fù)出院。總結(jié)本文的主要經(jīng)驗：①及時查找治療抵抗及病情加重的病因：如本例患者即是銀屑病長期使用免疫抑制劑誘發(fā)了嚴重不可控制的多重及多處感染；②疾病救治過程中要分清主次：本例患者銀屑病反復(fù)發(fā)作30余年，但本次急診入院合并真菌與細菌感染卻是主要矛盾，因此及時合理使用抗生素是成功救治患者的關(guān)鍵，積極的抗感染也是減少或改善其他臟器并發(fā)癥，如全血三系減少、DIC、呼吸衰竭及肝腎功能異常的有效措施；③皮膚病一定要重視外用藥物治療：本例患者入院時體無完膚，合并真菌及細菌感染，實踐證明，外用稀釋聚維酮碘是治療這類大面積皮膚感染的一種有效方法；④及時準確把握糖皮質(zhì)激素的合理使用：本例銀屑病患者入院前就使用了糖皮質(zhì)激素，一時難以全部停用，但我們對本例的糖皮質(zhì)激素減量是較快的，因為本患者免疫力極度低下且感染較重；⑤合理地支持對癥治療在搶救重癥皮膚病中至關(guān)重要：本例成功救治也來源于多學(xué)科的幫助與合作處理，因此積極學(xué)習(xí)各學(xué)科知識，認真實踐各學(xué)科臨床經(jīng)驗對本例的康復(fù)不無裨益。

［1］ Strober BE.Methotrexate and cyclosporine in psoriasis revisited［J］.Semin Cutan Med Surg,2014,33（2 Suppl 2）:S27-30.

［2］Sarkar R,Chugh S,Garg VK.Acitretin in dermatology［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79（6）:759-771.

2014-12-05）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.03.022

國家自然科學(xué)基金（81472896、81000703）；江蘇省自然科學(xué)基金（BK2009437）

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（王大光、尹志強、紀超、王申、胡莉芳、夏濟平、駱丹），綜合內(nèi)科（戴正銀），感染科（嚴友德）

駱丹，Email：daniluo2005@163.com