多發(fā)性皮膚上皮樣血管瘤樣結(jié)節(jié)一例

王一玲 王媚 鄭俊惠 喬剛 許愛(ài)娥 沈宏

多發(fā)性皮膚上皮樣血管瘤樣結(jié)節(jié)一例

王一玲 王媚 鄭俊惠 喬剛 許愛(ài)娥 沈宏

患者男，31歲。因左上臂多發(fā)性暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)1年于2012年5月來(lái)我科就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大小暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，皮損逐漸增多并蔓延至左上臂伸側(cè)，無(wú)破潰及出血。數(shù)月后部分皮損色澤變?yōu)榘岛稚?，未?jīng)系統(tǒng)和外用藥物治療。臨床初步考慮Kaposi肉瘤、血管角皮瘤待排。發(fā)病以來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā)熱及近期體重減輕，否認(rèn)病前皮損及周圍皮膚有外傷、感染和其他皮膚病史。無(wú)類似疾病家族史?；颊咭酝w健，否認(rèn)有慢性感染性疾病如肝炎、結(jié)核；無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病史。

體檢：一般情況良好，心、肺、肝、脾等系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。皮膚科檢查：左上臂伸側(cè)、內(nèi)側(cè)可見(jiàn)直徑0.3～0.5 cm、約20粒丘疹、結(jié)節(jié)，呈圓形或橢圓形，暗紅色至棕褐色、褐色，壓之不褪色，表面光滑或上覆少許鱗屑，部分融合成片或成簇分布，表面無(wú)破潰，無(wú)瘀斑、水皰、糜爛和潰瘍（圖1）。口腔、外陰黏膜未見(jiàn)同樣皮損。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)正常，血細(xì)胞沉降率、肝腎功能、腫瘤全套、抗核抗體系列、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、外周血淋巴細(xì)胞亞型、血清免疫球蛋白、補(bǔ)體、血清蛋白電泳、血清HIV、梅毒抗體檢查均正常。心電圖和胸部X線攝片正常。腹部B超及腹部CT增強(qiáng)掃描未見(jiàn)肝膽脾腎明顯異常，頸部、腋下、腹膜后和盆腔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

圖1 患者左上臂伸側(cè)多發(fā)性暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)

圖2 皮損組織病理 腫瘤位于真皮淺中層，由上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞增生組成，部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，為嗜伊紅或透明空泡樣，可見(jiàn)少量核分裂，但未見(jiàn)核異形和異常核分裂，部分腫瘤細(xì)胞形成單層細(xì)胞組成的裂隙及血管腔，內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞。2A：HE×100；2B：HE×200

左上臂皮損前后2次行組織病理檢查：血管瘤樣組織位于真皮內(nèi)，呈單個(gè)小葉邊緣清楚的瘤團(tuán)結(jié)節(jié)，周圍無(wú)包膜。由多形性上皮細(xì)胞樣血管內(nèi)皮細(xì)胞增生組成，腫瘤細(xì)胞卵圓、圓形，少量為梭形，胞質(zhì)豐富，為嗜伊紅或透明空泡樣；細(xì)胞核呈空泡，核仁明顯，可見(jiàn)少量核分裂（2個(gè)核分裂/10個(gè)×400倍視野），但未見(jiàn)明顯核異形和異常核分裂。部分腫瘤細(xì)胞形成單層細(xì)胞的裂隙及血管腔，內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素沉積，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤團(tuán)周圍間質(zhì)有黏蛋白沉積，腫瘤瘤團(tuán)內(nèi)及周圍真皮內(nèi)較多擴(kuò)張的血管，未見(jiàn)淋巴濾泡和生發(fā)中心生成。腫瘤上方表皮正常，未見(jiàn)潰瘍（圖2）。

免疫組化染色：上皮樣腫瘤細(xì)胞CD34、CD31、波形蛋白和FⅧ因子相關(guān)抗原陽(yáng)性，上皮膜抗原（EMA）弱陽(yáng)性，平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）血管周細(xì)胞陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白（CK）、肌動(dòng)蛋白、S100、GCDFP15、CAM5.2、D2-40、雌激素受體、孕激素受體陰性，HHV8（LN53，美國(guó)ABI公司）、EBV陰性。微生物特殊染色Warthin-Starry銀染色、革蘭染色陰性，瘤細(xì)胞Ki-67<5%陽(yáng)性，部分腫瘤組織周圍阿新藍(lán)黏蛋白染色陽(yáng)性。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化特征，診斷：多發(fā)性皮膚上皮樣血管瘤樣結(jié)節(jié)。

治療及預(yù)后：分次予手術(shù)切除腫瘤組織，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后18個(gè)月病變處及周圍正常皮膚未見(jiàn)皮損復(fù)發(fā)，左腋下和左肘關(guān)節(jié)淋巴結(jié)不腫大。目前仍在密切隨訪中。

討論 皮膚上皮樣血管損害是一組腫瘤細(xì)胞呈上皮樣改變的疾病，由反應(yīng)性血管增生（如桿菌性血管瘤?。?、良性腫瘤（如上皮樣血管瘤）和惡性腫瘤（如上皮樣血管內(nèi)皮瘤和上皮樣血管肉瘤）構(gòu)成，而皮膚上皮樣血管瘤樣結(jié)節(jié)（cutaneous epithelioid angiomatous nodule，CEAN）由 Brenn和Fletcher在2004年首先報(bào)告，認(rèn)為是一種少見(jiàn)的皮膚血管增生性疾病［1］，表現(xiàn)為單發(fā)性、快速增長(zhǎng)的紅色、紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)［2-3］，軀干、四肢多見(jiàn)［4］，偶見(jiàn)面部［5］、外耳部［6］和陰莖、鼻黏膜受累［7-8］，部分皮損有瘙癢。絕大多數(shù)皮損為單發(fā)［5］，在Medline文獻(xiàn)檢索至今報(bào)告多發(fā)性CEAN僅為7例［9-11］。病變累及真皮和黏膜下層，罕見(jiàn)累及真皮深層和皮下組織，呈邊緣清楚但無(wú)包膜或假性包膜的單葉狀結(jié)節(jié)，主要由體積較大、多形性上皮樣細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富并伴有較多胞質(zhì)內(nèi)空泡，無(wú)核異形，但可見(jiàn)少量核分裂，附近間質(zhì)可見(jiàn)有擴(kuò)張血管、含鐵血黃素沉積，同時(shí)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和數(shù)量多少不一的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)淋巴濾泡。免疫組化標(biāo)記血管內(nèi)皮CD31、CD34、和Ⅷ因子相關(guān)抗原陽(yáng)性。本病臨床表現(xiàn)為良性，在手術(shù)切除皮損后的所有患者隨訪2～84個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［1-3］。

CEAN組織病理學(xué)需與內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣細(xì)胞的疾病相鑒別，如上皮樣血管瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管肉瘤和桿菌性血管瘤病。

上皮樣血管瘤的組織病理學(xué)特征為真皮全層或皮下組織由組織細(xì)胞樣或上皮樣細(xì)胞樣血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的多葉狀瘤團(tuán)，細(xì)胞核呈空泡狀，核仁明顯，不伴有核異形和核分裂，形態(tài)如立方形甚至柱狀，突入、充滿管腔。瘤團(tuán)周圍常見(jiàn)增生的膠原，同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。而該例患者皮損累及上肢，病變局限于真皮，表現(xiàn)為單個(gè)小葉性上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生,可見(jiàn)核分裂，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量較上皮樣血管瘤少，無(wú)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)內(nèi)和周圍膠原增生不明顯。

皮膚上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種間于良性血管瘤和傳統(tǒng)血管肉瘤之間的低度惡性腫瘤，發(fā)病部位常見(jiàn)于深部軟組織、骨和肝肺等內(nèi)臟器官，發(fā)生在皮膚則常與其下方的骨同時(shí)受累。皮膚損害罕見(jiàn)，呈單發(fā)或多發(fā)性緩慢生成的丘疹或結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)顯示黏液或纖維增生的背景下，在壞死的中等大血管周圍有卵圓形或不規(guī)則短梭形上皮樣細(xì)胞，排列成條索狀或巢狀呈離心性向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有較多的核異形，胞質(zhì)呈空泡化，可含有類似紅細(xì)胞樣小球，部分細(xì)胞核移位類似印戒細(xì)胞。Ⅷ因子相關(guān)抗原陽(yáng)性，上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白陰性。

上皮樣血管肉瘤主要累及軟組織、皮膚和內(nèi)臟，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高且預(yù)后差，臨床癥狀包括局部腫物及其引起的疼痛、消瘦、乏力。影像學(xué)檢查顯示腫瘤多為實(shí)性或囊實(shí)性，直徑可達(dá)3～20 cm。組織學(xué)顯示浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成不規(guī)則管腔、大片壞死和明顯細(xì)胞異形性、不典型核分裂，免疫組化檢查除了CD34、CD31血管標(biāo)記陽(yáng)性外，CK也常表達(dá)陽(yáng)性。瘤組織或彌漫成片或聚集成巢，伴有出血和多灶壞死。

我們報(bào)告病例在左上臂伸側(cè)、屈側(cè)出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)20余個(gè)，臨床上應(yīng)與桿狀細(xì)菌性上皮樣血管瘤鑒別，后者好發(fā)于免疫抑制患者特別是HIV陽(yáng)性患者，皮損數(shù)目為多發(fā)性或播散性，組織病理學(xué)表現(xiàn)為反應(yīng)性上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴真皮間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和核塵，在中性粒細(xì)胞聚結(jié)處HE染色切片有大小不一嗜堿性顆粒，用Warthin-Starry特殊染色有細(xì)菌菌落或可經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、PCR和免疫組化明確診斷。但本例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有感染證據(jù)，因而我們認(rèn)為CEAN是一種類似于上皮樣血管瘤的非感染性良性血管反應(yīng)性增生性疾病。

綜上所述，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)、免疫組化檢查等結(jié)果，該病例符合多發(fā)性皮膚上皮樣血管瘤樣結(jié)節(jié)。由于皮損多發(fā)、面積大，我們采取分次手術(shù)切除，隨訪18個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。也有報(bào)告冷凍或冷凍聯(lián)合局部糖皮質(zhì)激素注射也有一定療效［10］。

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2014-03-25）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.03.021

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沈宏，Email：shenhongsh@medmail.com.cn