手法淋巴引流治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫

陳佳佳 汪 立 于子優(yōu) 韓凌華 羅 毅 劉寧飛

手法淋巴引流治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫

陳佳佳 汪 立 于子優(yōu) 韓凌華 羅 毅 劉寧飛

目的探討運(yùn)用手法淋巴引流（Manual Lymph Drainage，MLD）治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效。方法2008年至2012年，101例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者按治療前患肢與健肢的周徑（d）差值分3組：A組（d＜1～2 cm）、B組（5 cm≥d≥2 cm）、C組（d＞5 cm）。3組患者均進(jìn)行1個療程（15 d）的淋巴水腫綜合消腫治療（Complex Decongestive Therapy，CDT）：手法淋巴引流＋低彈性繃帶包扎。通過檢測引流前后健患側(cè)的組織水分和肢體周徑，計算水分比率與周徑比率，同時調(diào)查患者對手法引流及繃帶使用情況的主觀感受，以觀察并評價患者對治療的適應(yīng)性和接受度。組織水分采用多頻生物電阻人體成分分析儀進(jìn)行檢測。結(jié)果101例患者經(jīng)CDT治療后，患肢組織水分和肢體周徑均呈顯著下降（P＜0.01），組間比較水分比率與周徑比率治療后下降量C組＞B組＞A組（P＜0.01），即治療效果與水腫嚴(yán)重程度成正比。幾乎所有患者對治療方法及效果表示滿意。結(jié)論CDT能有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的淋巴回流，減輕患肢水腫，改善患肢外形，幫助功能恢復(fù)，并且該治療對水腫程度較重的患者療效尤其顯著。

淋巴水腫手法淋巴引流乳腺癌

乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已成女性惡性腫瘤的首位。乳腺癌根治術(shù)后及放、化療后所帶來的繼發(fā)性上肢淋巴水腫也隨之增加。如不及時治療，上肢淋巴水腫會呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致外觀異常，疲勞乏力，反復(fù)感染和功能障礙等，甚至可造成肢體殘疾[1-2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，本中心采用手法淋巴引流綜合治療，有效地促進(jìn)滯留組織淋巴水腫的回流，減輕肢體腫脹，改善患肢外形[3]，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年至2012年，共收治乳腺癌術(shù)后單側(cè)上肢淋巴水腫患者101例，均為女性，年齡43～83歲，平均58歲。病程最長12年，最短0.5年，平均4.7年。其中左上肢54例，右上肢47例。根據(jù)治療前患肢與健肢的周徑（d）差值，分為3組：A組（d＜1～2 cm）、B組（5 cm≥d≥2 cm）、C組（d＞5 cm）。其中，A組14例，B組61例，C組26例。

1.2 治療方法

手法淋巴引流的操作參照Foeldi等[4]的方法。患者平臥位，患肢與心臟長軸呈水平位，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑作輕柔的按壓和按摩。治療順序：①對區(qū)域淋巴結(jié)按壓，即鎖骨上窩、健側(cè)腋窩、腹股溝；②按淋巴管走向自健側(cè)軀干向腋窩區(qū)按摩；③患側(cè)軀干和肢體進(jìn)行引流，促進(jìn)患側(cè)淋巴液通過正常淋巴通路回流，達(dá)到減輕和消除患肢組織水腫的作用。手法引流后，采用低彈性繃帶（Hartmann公司，德國）對患肢進(jìn)行梯度加壓包扎。治療過程約需1 h，每日1次，15次為1個療程。各組患者均接受1個療程的治療。輔助治療還包括患肢皮膚清潔護(hù)理，包扎完成后無負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

周徑測量：在雙側(cè)掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、肘橫紋上20 cm設(shè)5個測量點(diǎn)，測量肢體的周徑，比較治療前后兩側(cè)肢體周徑。

組織水腫程度檢測：采用人體成分分析儀（Inbody 720，Biospace公司，韓國）檢測治療前后健、患肢組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量（L）的變化[5-6]。

患者對手法引流及繃帶使用的主觀感受：對患者CDT治療前后主觀感覺的記錄包括手法力度的輕重，繃帶的松緊度、舒適度等。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

即分組標(biāo)準(zhǔn)。A組（輕度水腫）：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗2 cm以下，多限于上臂近心端；B組（中度水腫）：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗2～5 cm，水腫范圍影響到整個上肢包括前臂和手背；C組（重度水腫）：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗5 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢，包括手指，使整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動受限。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件。統(tǒng)計數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值-最大值）表示。各指標(biāo)治療前后的比較采用非參數(shù)符號秩和檢驗(yàn)，各指標(biāo)組間非參數(shù)檢驗(yàn)的兩兩比較采用Nemenyi法。

2 結(jié)果

2.1 周徑與患肢水腫程度的變化

本組患者經(jīng)CDT一個療程（15 d）的治療后，健、患側(cè)水分比率[（患側(cè)-健側(cè)）/健側(cè)×100%]顯著下降（P＜0.01），由治療前的54.55%（4.03%-257.89%）降至治療后23.81%（0.00%-94.74%）；健、患側(cè)周徑比率[（患側(cè)-健側(cè)）/健側(cè)×100%]同樣顯著下降（P＜0.01），由治療前16.13%（1.56%-54.42%）降至治療后的7.80%（0.08%-35.58%）。說明組織水分和周徑得到了顯著改善，患肢外觀接近正常（圖1、2）。

圖1 患肢周徑五個測量點(diǎn)治療前后的比較Fig.1 Comparison of limb diameter at five measuring points before and after treatment

圖2 典型病例1，右側(cè)乳腺癌術(shù)后右上肢淋巴水腫Fig.2 Typical case 1,the right upper limb lymph edema after mastectomy

2.2 患者主觀感覺

主觀感覺記錄：98.0%的患者治療后總體感覺好轉(zhuǎn)，97.0%輕松感明顯，98.0%生活質(zhì)量提升?？梢?，CDT治療可在一定程度上改善患者的主觀感覺，提高生活質(zhì)量。46.0%的患者對繃帶有不同程度的不適感，但均在耐受范圍之內(nèi)。

2.3 隨訪情況

6～12個月內(nèi)隨訪患者，能夠繼續(xù)自我淋巴手法綜合治療者，周徑水分仍然能夠下降；部分患者間歇自我治療，周徑和水分基本與治療結(jié)束時持平；少數(shù)患者中斷治療，周徑和水分都比治療結(jié)束時有所增加，但均好于治療前。

3 討論

絕大多數(shù)乳腺癌患者需接受腋窩淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致上肢淋巴回流障礙，產(chǎn)生肢體水腫[7-8]，而局部的放射治療更加重了淋巴管的損傷。雖然淋巴水腫是僅次于乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重狀況，但未引起足夠重視。在歐美國家，有1/3淋巴水腫患者未被診斷和治療[9]，而在我國未得到系統(tǒng)、有效診斷與治療的患者人數(shù)可能更多。這主要與淋巴水腫的非致命性有關(guān)。臨床更關(guān)注于圍手術(shù)期的治療和護(hù)理、術(shù)式的改良和復(fù)發(fā)率的降低，而忽視了淋巴水腫的損害[10]。

CDT是本中心治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要手段，至今已治療近200多例患者，療效滿意，被國際淋巴學(xué)會確定為淋巴水腫非手術(shù)治療較為有效的方法之一[11]。由于上肢的負(fù)重程度、運(yùn)動量等都比下肢小，抬高上肢也可以適當(dāng)幫助淋巴回流，因此上肢水腫很少發(fā)生類似下肢的“象皮腫”現(xiàn)象。但如不積極治療，水腫持續(xù)存在會引發(fā)感染，導(dǎo)致組織纖維化。本組患者均屬于早中期（按國際淋巴學(xué)會有關(guān)淋巴水腫分期），治療結(jié)果表明，經(jīng)1個療程（15 d）的治療，水腫程度均顯著減輕。說明早期乳腺癌根治術(shù)后的上肢淋巴水腫經(jīng)治療能有效減輕并改善。手法引流通過對淺表淋巴管的有序按壓刺激，增加淋巴管的輸送功能，促使患肢組織間隙的水腫積液由肢體遠(yuǎn)端流向近端（向心性按摩的效果），從而有效控制和減輕肢體水腫。研究證明了手法淋巴引流對淋巴液的回流有明顯的促進(jìn)作用，可以改善外周血液流變學(xué)及微循環(huán)[12-14]。

我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)，水腫程度越嚴(yán)重，短期治療效果越顯著。說明手法引流治療作用是加速組織間的水腫液排除。淋巴水腫也被稱為高蛋白水腫，水腫液內(nèi)富含高蛋白質(zhì)，對患肢的按摩按壓能更加顯著促進(jìn)淋巴循環(huán)以及靜脈的回流，同時移出組織的除了水分還有組織間隙的蛋白質(zhì)，治療后組織間隙膠體滲透壓隨之降低[15]。手法淋巴引流不僅加速組織間隙蓄積的水分和蛋白質(zhì)的排除，也加速致炎性產(chǎn)物吸收，降低炎癥的發(fā)生幾率，并可以預(yù)防組織纖維化的發(fā)生，形成水腫恢復(fù)過程的良性循環(huán)。

手法淋巴引流綜合治療，使用低彈性綁帶包扎是重要環(huán)節(jié)。低彈性綁帶包扎能減少患肢細(xì)胞外液的形成，減少水腫液在組織中再聚集，促進(jìn)淋巴管的輸送功能。低彈性綁帶包扎還能加強(qiáng)肢體活動時淋巴管、靜脈的功能和淋巴血液循環(huán)。低彈性繃帶包扎患肢有較好的舒適度，對包扎的耐受時間也可以更長。治療中由于個人皮膚狀況、繃帶透氣性、天氣等客觀因素，使得個別患者有不同程度的不適感。但通過使用我們自制的潔霉素霜劑（消炎、止癢作用）和患者的適應(yīng)后，均能夠繼續(xù)接受治療。

我們的治療在短期內(nèi)療效顯著，但想長時間維持并且不反復(fù)發(fā)作，就需要患者堅(jiān)持不懈的配合。同時也應(yīng)該做好相應(yīng)的宣教工作，如：①術(shù)后避免劇烈的上肢運(yùn)動；②不可長時間或反復(fù)做同一個動作；③防止蚊蟲叮咬，避免采血、測血壓等。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明，手法淋巴引流綜合治療是治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的有效治療手段，療效確切，無副作用。

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Manual Lymph Drainage for the Treatment of Upper Limb Lymphedema after Breast Cancer Treatment

CHEN Jiajia,WANG Li,YU Ziyou,HAN Linghua,LUO Yi,LIU Ningfei.Lymphedema Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

ObjectiveTo explore the effectiveness of manual lymph drainage(MLD)in the treatment of breast-cancerrelated lymphedema.MethodsFrom 2008 to 2012,101 patients with unilateral arm lymphedema after mastectomy were enrolled and divided into three groups based on the circumferential difference(d)between lymphedematous and contralateral limbs prior to MLD:group A(d＜1-2 cm),group B(5 cm≥d≥2 cm),group C(d＞5 cm).After 1 course(15 days)of complex decongestive therapy(CDT):MLD+low elastic bandage,changes of limb circumference and tissue edema were measured and the differences between edema and non-edema arms after treatment were compared to evaluate edema reduction.Subjective feelings of each patient were recorded.Tissue edema were measured with multiple-frequency bioelectrical impedance analysis.ResultsAfter CDT treatment,significant reduction in circumference of the edematous limbs(P＜0.01)and edema fluid in tissue(P＜0.01)were observed.Comparison of the reduction of excess tissue edema and limb circumference among 3 groups showed:group C＞group B＞group A(P＜0.01).All patients were satisfied with the treatment.ConclusionComplex decongestive therapy is effective in treating lymphedema and improving physical appearance of the limb.The patients with more initial circumferential difference get better results in MLD.

Lymphedema;Manual lymph drainage;Breast cancer

R551.2

A

1673－0364（2015）05－0310－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.006

2015年8月16日；

2015年9月23日）

上海市重中之重臨床醫(yī)學(xué)中心，整形外科國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科淋巴中心。

劉寧飛（E-mail：liuningfei@126.com）。