肺部結(jié)節(jié)怎么“解”

顧月清

目前胸部X線和CT檢查是診斷肺部疾病最常用的手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變在傳統(tǒng)胸部X線的敏感性較差，發(fā)現(xiàn)率僅為0.2%，而在高分辨率CT（HRCT）中發(fā)現(xiàn)率達(dá)到40—60%，發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于X線檢查。由于CT具有高分辨率，并且為橫斷位圖像，可以避免肋骨、脊柱、心臟和膈肌等阻擋而清晰地觀察肺組織，因此CT具有X線無法比擬的優(yōu)勢，因此目前有條件的胸部檢查大多推薦行CT檢查。

由于小結(jié)節(jié)的性質(zhì)多樣性，臨床上很難確定，故統(tǒng)稱為“肺內(nèi)小結(jié)節(jié)”（Small Pulmonary Nodules， SPN）。SPN是常見又較難確認(rèn)的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。一旦發(fā)現(xiàn)SPN，除了全身檢查和病史詢問外，如以往有無肺炎、糖尿病、結(jié)核病和腫瘤史等，還涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多個(gè)臨床科室，但主要還是觀察其影像學(xué)表現(xiàn)。

一、SPN影像學(xué)表現(xiàn)

（一）、結(jié)節(jié)大小和數(shù)量

由于傳統(tǒng)胸部X線發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)實(shí)性、單個(gè)、類圓形、邊界清楚的病灶，>3 cm的則稱為腫塊，<3 cm的不透光結(jié)節(jié)，習(xí)慣上稱為“肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)”。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前又把直徑小于1—1.5cm結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，小于0.5cm的稱為徽小結(jié)節(jié)，

肺內(nèi)病灶的大小與良、惡性程度有一定關(guān)系，有資料報(bào)道超過2000例小于4mm的微小結(jié)節(jié)，無一例屬于惡性。肺癌篩查文獻(xiàn)數(shù)據(jù)指出，>2.0 cm的結(jié)節(jié)惡性可能性為64—80%，1.1～2.0 cm為33—64%，0.5～1.0 cm為6—28%，<0.5cm為0—1%。如有腫瘤史者，出現(xiàn)多個(gè)SPN要考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。另如有微小結(jié)節(jié)聚集，兩個(gè)或多個(gè)<10mm、彼此分開的病灶，成節(jié)狀或簇狀，提示感染性病變可能性大。

（二）、生長率

良惡性SPN由于生長特性不同，生長率顯然不同。發(fā)現(xiàn)SPN后，首先應(yīng)追詢以往有無胸X片或CT片，這對鑒別診斷大有幫助。如1-2年前影像學(xué)上已見病變，與目前比較大小不變或縮小提示良性可能性大，反之惡性可能性大。

進(jìn)行性進(jìn)展是惡性腫瘤的特點(diǎn)，其生長速度為指數(shù)級增長，倍增時(shí)間（VDT）主要決定于組織學(xué)類型和腫瘤的血供。一項(xiàng)回顧性研究分析了腫瘤的VDT，33%為100天，40%為100—400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30—400天時(shí)要懷疑惡性的可能；感染性病變的VDT小于1個(gè)月；肉芽腫性病變和錯(cuò)構(gòu)瘤的VDT大于18個(gè)月；超過2年未見增長的結(jié)節(jié)被認(rèn)為良性病變的可能性極大。在另一項(xiàng)研究中，原位癌、細(xì)支氣肺泡癌（BAC）的VDT為42～1486天，浸潤性腺癌的VDT為120～402天。

但臨床上仍然觀察到數(shù)年沒有增長的腫瘤，多見于原位癌或癌前變不典型腺瘤樣增生（AAH），而這些病變多為純毛玻璃樣或半實(shí)性的病變，因此VDT仍需結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)。

（三）、結(jié)節(jié)形態(tài)

結(jié)節(jié)形態(tài)是判斷良惡性病變的重要參數(shù)，多數(shù)結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形，也有呈卵圓、扁平或管型。肺癌患者由于腫瘤生長開始時(shí)雖占有面積而內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為稀疏，隨腫瘤生長而逐步密實(shí)，構(gòu)成特殊的形態(tài)特征，呈花苞狀或桑葚狀。由于邊緣長短不一的毛刺和胸膜牽曳在四周牽拉，也可形成昆蟲樣如偏長形的毛毛蟲、有觸須的硬殼蟲、類飛禽乃至蝴蝶狀，黏液性腺癌有呈鈕扣樣表現(xiàn)。良性病變大多呈現(xiàn)圓形或類圓形。

相同的研究還發(fā)現(xiàn)，最大橫徑/垂直直徑的比值在判斷良性病變中更有意義。比值>1.78多為良性病變，即管狀、扁平狀多為良性病變。換言之，如比值小，即圓形或類圓形病灶更趨向于惡性。如胸膜下病變、實(shí)性為主，形態(tài)多形性、或管狀、扁平狀，診斷為良性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為了61%和100%。

（四）、結(jié)節(jié)邊緣

惡性SPN的影像學(xué)特征常呈分葉狀，發(fā)生原因?yàn)榱鰞?nèi)細(xì)胞生長不均。此外，細(xì)毛刺更是肺癌的特征表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性結(jié)節(jié)分葉和毛刺達(dá)33—100%，但也有50%者無分葉和毛刺。良性者也可有分葉，但較淺，不伴毛刺，邊緣整齊光滑。在炎性病變中可見放射樣改變，有時(shí)可與毛刺相混淆，但一般較長，不伴分葉，邊界模糊。約1/3的惡性SPN邊緣也可光滑，常見于轉(zhuǎn)移性腫瘤。一項(xiàng)基于病理形態(tài)與影像學(xué)研究報(bào)告指出，24%的多邊形小結(jié)節(jié)為良性病變，特別是緊貼胸膜的病灶，表現(xiàn)為緊鄰胸膜面為直線，其余面均為凹面，多因?yàn)椴≡钍湛s或纖維化形成凹面。

（五）、結(jié)節(jié)密度

通過HRCT的結(jié)節(jié)三維重建，發(fā)現(xiàn)SPN的密度對診斷良惡性病變也極有意義。根據(jù)肺內(nèi)SPN的密度，可將其分成3類：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)、部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，這三類結(jié)節(jié)的性質(zhì)各有不同。

1993年，Remy Jardin等和Engeler等先后提出肺毛玻璃樣密度（ ground-glass opacity，GGO）的概念及其診斷意義。1996年美國專業(yè)詞匯命名委員會將毛玻璃樣密度定義為：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結(jié)構(gòu)或肺血管。近年來，相關(guān)科室，如呼吸科、胸外科、影像科和病理科等圍繞GGO的研究成為熱點(diǎn)。隨著CT的普及、HRCT的廣泛應(yīng)用以及近年開展的低劑量CT篩查肺癌，使GGO的檢出者逐漸增多，它們可能代表惡性腫瘤，如BAC及腺癌；或?yàn)榘┣安∽?，如AAH；或?yàn)榱夹圆∽儯ň衷钚蚤g質(zhì)纖維化或機(jī)化性肺炎、炎癥及出血等。

1 純毛玻璃樣結(jié)節(jié)：毛玻璃樣成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征。通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。毛玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性，文獻(xiàn)報(bào)道，在非鈣化病灶中，19%為非實(shí)質(zhì)性成分，多為毛玻璃或部分毛玻璃樣，其中34%是惡性的。純毛玻璃樣病灶多體積較小，密度均勻，毛刺比實(shí)質(zhì)性病變少見。其病理基礎(chǔ)多為肺泡細(xì)胞癌、微浸潤癌或癌前期病變AAH。AAH在CT上呈典型的純毛玻璃結(jié)節(jié)，它在病理上病灶局限，邊界清楚。一般AAH直徑均在5mm或以下，很少>10mm。AAH可隨訪2～3年都可無明顯變化，但有向BAC或腺癌發(fā)展的趨勢。BAC或小腺癌會不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷、牽曳。當(dāng)細(xì)胞學(xué)或活檢還不能明確診斷時(shí)，憑結(jié)節(jié)的生長速度及體積實(shí)變也能提示為惡性癥像。因此在非實(shí)質(zhì)性純毛玻璃結(jié)節(jié)隨訪期間，一旦出現(xiàn)實(shí)質(zhì)病灶，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描屬強(qiáng)化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣部分微血管征這三者的，應(yīng)立即停止隨訪而采用手術(shù)切除，以免延誤早期肺癌的診治。

2 部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)：可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。<5 mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。在混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)中，實(shí)性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低?；旌厦Ａг谛螒B(tài)上比起毛玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點(diǎn)狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實(shí)性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。

3 實(shí)性結(jié)節(jié)：由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET/CT）對于<8 mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌，曾分析107個(gè)SPN，無一例為鱗癌。

（六）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)

1、鈣化點(diǎn)：良性病變的影像學(xué)特點(diǎn)為鈣化。有文獻(xiàn)報(bào)道，致密均勻的鈣化指示良性病變。在肺癌篩查研究中，14%的微結(jié)節(jié)中有鈣化，其CT值>164 Hu，或肉眼比較與肋骨密度相似。由于加強(qiáng)CT注射造影劑后會使小病灶密度提高，因此密度分析時(shí)需用平掃CT進(jìn)行。典型的良性病灶的鈣化為層狀、中央型和爆米花狀。層狀和中央型的鈣化在炎性肉芽腫中多見，爆米花樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的典型表現(xiàn)。但是值得注意，惡性結(jié)節(jié)中亦有15%的病灶有鈣化。

2、支氣管造影征、空泡征、空洞：在一項(xiàng)CT與病理組織的對照研究中發(fā)現(xiàn)。惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征和空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項(xiàng)存在?？张菡鞔嬖谟?0%的原位癌和BAC中。與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織上對應(yīng)的是明顯擴(kuò)張的含氣的細(xì)支氣管或腫瘤相關(guān)的囊狀結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中較少見。

3、脂肪組織：良性病變的另一特征是病灶內(nèi)部存在脂肪密度。例如在中央?yún)^(qū)CT值在-40Hu～-120Hu是錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。

二、發(fā)現(xiàn)SPN怎么辦

不少人在CT報(bào)告單發(fā)現(xiàn)SPN便開始懷疑是否患了肺癌，實(shí)際臨床上SPN良性病變占50—65%，惡性腫瘤占35—50%。良性的SPN包括炎性肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肺膿腫、真菌病、結(jié)核球、局限性纖維化和局限性慢性炎癥、癌前期病變和AAH等；惡性者主要是原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌。因此對于發(fā)現(xiàn)SPN后，不必過度緊張，也不能麻痹大意，應(yīng)當(dāng)積極咨詢呼吸科、放射科和胸外科醫(yī)生，接受正規(guī)的進(jìn)一步檢查和及時(shí)治療。

（一）、腫瘤高危人群：以下幾類人群為腫瘤高危者，在發(fā)現(xiàn)SPN時(shí)，更應(yīng)積極進(jìn)一步檢查，必要時(shí)手術(shù)切除。

1、長期吸煙，煙齡超過20年，每天吸煙超過20支者，或有長期被動(dòng)吸煙者；

2、年齡在40歲以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血絲、消瘦和體重下降者；

3、有腫瘤家屬史或本人有腫瘤史者；

4、SPN>1.0cm，伴有分葉、毛刺或毛玻璃樣、胸膜凹陷改變者；或近期SPN有明顯增大增濃者。

（二）、一般人群如不能確診者，立即行薄層掃描HRCT以及圖像三維重建，進(jìn)一步觀察其大小、形態(tài)、邊緣、密度、結(jié)構(gòu)和與周圍的關(guān)系。

1、通過CT密切隨訪觀察：隨訪的頻率和時(shí)間取決于結(jié)節(jié)的大小。由于直徑大于1.0cm的肺內(nèi)單發(fā)SPN惡性占到一半以上，應(yīng)當(dāng)盡量通過多種方法確定結(jié)節(jié)的良惡性。而小于5mm 的微小結(jié)節(jié)，如果沒有腫瘤史，則90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6個(gè)月、5-10mm每3個(gè)月、10mm者1-2個(gè)月行CT復(fù)查一次。如果復(fù)查無改變，則可分別延長至1年、6個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)SPN 2年無改變化，則良性可能性大，但仍需繼續(xù)隨訪。

2、診斷性檢查，如PET/CT、經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)氣管鏡肺活檢等

（1）PET/CT 其敏感性和特異性視病變的大小而定，對于1-3cm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)：其敏感性和特異性分另為94%和83%。但對于<1.0cm的SPN其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽性常見于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)也可示假陽性。因此應(yīng)綜合多個(gè)因素分析，包括臨床其它影像診斷，對較大的SPN如不能獲得病理或細(xì)胞學(xué)診斷，PET/CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價(jià)值。

（2）穿刺活檢 ①CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNAB）的陽性率在60%-90%之間，這取決于結(jié)節(jié)的大小和部位。其主要并發(fā)癥是氣胸，多見于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，需進(jìn)行引流者約5%。②經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢（TBLB）診斷率10—50%，<20mm的外周病灶約33%能確診，如CT中顯示有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽性率可達(dá)70%。③ 經(jīng)支氣管內(nèi)超聲活檢（E-BUS）以及磁航結(jié)合氣管鏡的CT成像技術(shù)對SPN的診斷也有極大幫助。

（3）其它檢查 包括血液腫瘤標(biāo)志物（TM）測定、血液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、痰脫落細(xì)胞檢查等對鑒別診斷也有幫助。

（4）外科手術(shù) 當(dāng)預(yù)計(jì)惡性病變的可能性大于60—70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時(shí)，需要外科手術(shù)介入，以明確診斷并進(jìn)一步治療。手術(shù)可選楔形切除或肺段切除，術(shù)中需做冰冷切片。如冰冷切片考慮為良性病變，則僅做楔形或肺段切除；如為惡性病變，則需擴(kuò)大手術(shù)范圍和行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。這些SPN大多為早期肺癌，術(shù)后預(yù)后良好，不需要化療和放射治療，5年生存率達(dá)90%以上。電視胸腔鏡手術(shù)由于損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，被越來越多的患者用于肺內(nèi)SPN的手術(shù)治療。