認(rèn)清不可逆的青光眼

青光眼是全球第二大致盲性眼病。我國(guó)是世界上青光眼患者數(shù)量最多的國(guó)家，由于該病早期沒(méi)有明顯癥狀，所以約九成患者都是在不知不覺(jué)中，視功能受到嚴(yán)重?fù)p害。而且這種損害是不可逆的，很多患者在確診時(shí)為時(shí)已晚，最終喪失了光明。因此，醫(yī)生必須提高對(duì)青光眼的重視程度，了解不同年齡階段患者的病變特點(diǎn)，學(xué)會(huì)鑒別易與青光眼混淆的疾病，從而減少誤診和漏診的發(fā)生。

不同年齡階段患者青光眼的特點(diǎn)

（一）嬰幼兒階段

該年齡段最常見(jiàn)的是發(fā)育性青光眼，極易導(dǎo)致終身視覺(jué)殘疾。

發(fā)育性青光眼的發(fā)生是由于胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球房角組織發(fā)育異常引起，分為原發(fā)性嬰幼兒型青光眼，伴有其他先天異常的青光眼和少兒型青光眼三類(lèi)。前兩種類(lèi)型的患兒眼球發(fā)育異常出現(xiàn)在胚胎期，通常在3歲以前發(fā)病，眼壓升高，表現(xiàn)為眼球增大或兩眼球明顯大小不等、角膜增大、患兒喜歡埋頭以避免畏光刺激、流淚以及眼瞼痙攣等。這兩種類(lèi)型的發(fā)育性青光眼具有發(fā)病年齡小、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，單眼發(fā)病患者易于被早期發(fā)現(xiàn)和治療，而雙眼發(fā)病患者在早期往往被忽略而延誤治療時(shí)機(jī)，最終將導(dǎo)致視力低下和致盲。少兒型青光眼的眼球房角組織發(fā)育異常通常出現(xiàn)在發(fā)育期，眼壓升高癥狀多在3歲以后，一般無(wú)癥狀，其表現(xiàn)與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼類(lèi)同。該型青光眼發(fā)病隱匿，癥狀不顯著，當(dāng)出現(xiàn)眼脹、頭痛等癥狀時(shí)，視神經(jīng)已發(fā)生顯著萎縮，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后不理想。

（二）青少年階段

青少年階段最常見(jiàn)的青光眼類(lèi)型是繼發(fā)性青光眼和發(fā)育性青光眼中的少兒型青光眼。少兒型青光眼在青少年人群中發(fā)病隱匿，往往容易與近視相混淆，以致漏診，危害巨大。青少年階段發(fā)生的繼發(fā)性青光眼主要是外傷和炎癥相關(guān)性的，根據(jù)病情嚴(yán)重程度預(yù)后也各有不同。

外傷性青光眼根據(jù)外傷的程度以及引起眼壓升高的原因不同，臨床表現(xiàn)和病程也有所差別，通常分為眼內(nèi)出血性和房角后退性。眼內(nèi)出血最常見(jiàn)，出血量不多時(shí)，一般可藥物控制眼壓，前房出血也可完全吸收；出血量較多時(shí)，須行前房穿刺沖洗，預(yù)后一般較好。房角后退引起的眼壓升高早期主要是與小梁組織水腫和細(xì)胞組織碎片阻塞有關(guān)，可用藥物控制；傷后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生的慢性眼壓升高多與小梁組織損傷后瘢痕修復(fù)阻礙房水外流有關(guān)，藥物多難以控制，需要手術(shù)治療。

炎癥相關(guān)性青光眼主要是由于虹膜和睫狀體炎癥產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞、纖維素以及受損的細(xì)胞組織碎片阻塞小梁網(wǎng)，損害小梁網(wǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致房水外流障礙。多數(shù)患者的眼壓仍保持正?；蚪档?，臨床上容易漏診。若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致繼發(fā)性房角關(guān)閉。

（三）中老年階段

中老年階段的青光眼類(lèi)型涵蓋除發(fā)育性青光眼以外的所有類(lèi)型，最常見(jiàn)的是原發(fā)性青光眼。該年齡段的繼發(fā)性青光眼也分很多種，除了炎癥相關(guān)性和外傷性，還常見(jiàn)藥物相關(guān)性、血管疾病性以及晶狀體相關(guān)性青光眼。

藥物相關(guān)性青光眼常與眼局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)制劑有關(guān)，停藥后大部分患者眼壓可自行恢復(fù)正常。這類(lèi)型青光眼可預(yù)防，高危者應(yīng)盡量少用或不用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物；若使用，須加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)加用降眼壓藥物。

血管疾病性青光眼常見(jiàn)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，此類(lèi)型青光眼以手術(shù)治療為主，預(yù)后較差。

晶狀體相關(guān)性青光眼主要是晶狀體位置異?；蜃陨砦镔|(zhì)誘導(dǎo)所致的青光眼。位置異常所致的主要為閉角型青光眼。自身物質(zhì)誘導(dǎo)的青光眼又分為晶狀體溶解性青光眼、晶狀體殘留皮質(zhì)性青光眼和晶狀體過(guò)敏性青光眼，第一種類(lèi)型主要是白內(nèi)障過(guò)熟引起，行白內(nèi)障摘除后眼壓多數(shù)可恢復(fù)正常；后兩種類(lèi)型主要見(jiàn)于白內(nèi)障摘除手術(shù)后，由殘留的晶狀體囊膜和碎片引起，多需要再次手術(shù)取出殘留的組織，殘留組織取出后眼壓可恢復(fù)正常。

需要與青光眼相鑒別的疾患

青光眼引起的眼壓升高常常引起其他系統(tǒng)的癥狀和體征，如頭痛、惡心嘔吐等，患者就診時(shí)，醫(yī)生往往誤認(rèn)為是其他系統(tǒng)的疾病而延誤治療。

（一）誤認(rèn)為是青少年近視而與屈光不正相混淆

少兒型青光眼癥狀出現(xiàn)較晚，由于3歲以后眼球壁彈性已接近成人，眼球不會(huì)因眼壓的升高而擴(kuò)張，癥狀較隱匿，不易察覺(jué)。青光眼可促進(jìn)近視的發(fā)展，在校學(xué)生非常容易將青光眼造成的視功能損害誤認(rèn)為近視。

（二）誤認(rèn)為是單純頭痛而與神經(jīng)內(nèi)科或心血管疾病相混淆

青光眼引起的眼壓升高常常刺激支配眼球的三叉神經(jīng)末梢，出現(xiàn)眼痛和頭痛癥狀；另外，一些青光眼患者本身也具有偏頭痛或者高血壓等疾病。尤其是急性閉角性青光眼發(fā)作時(shí)，由于眼壓突然升高，致使患者出現(xiàn)明顯的眼痛和患側(cè)頭痛，反應(yīng)劇烈并伴隨惡心嘔吐，常誤以為發(fā)生急性腦血管意外，若同時(shí)伴有血壓升高，則更加容易誤診。

分析原因可能是：

① 頭痛為內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)主訴之一，醫(yī)生往往傾向于認(rèn)為是高血壓或腦血管意外引起的頭痛和偏頭痛，容易忽視眼部疾病引起的頭痛；

② 青光眼患者以老年人居多，多伴有高血壓、高血脂、糖尿病等全身性疾病，少數(shù)患者可能已有腦卒中等病史，當(dāng)出現(xiàn)頭痛時(shí)，容易首選神經(jīng)科就診；

③ 急性青光眼發(fā)作時(shí)的頭痛、惡心嘔吐、眼部瞳孔散大和對(duì)光反射消失等癥狀體征與腦血管意外十分相似，加之應(yīng)用高滲劑甘露醇可暫時(shí)降低眼壓，緩解上述癥狀，更會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生做出神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷；

④ 部分青光眼患者僅有間歇性發(fā)作的眼脹眼痛，其眼部癥狀不足以引起醫(yī)生的重視，往往被草率地診斷為偏頭痛或高血壓性頭痛。

（三）惡心嘔吐等癥狀易與消化道疾病混淆

由于機(jī)體存在眼腹反射，部分患者在青光眼發(fā)作時(shí)會(huì)伴有惡心嘔吐甚至腹痛等胃腸道癥狀，以至于被誤認(rèn)為是急性胃腸炎。一旦被誤診為急性胃腸炎而使用東莨菪堿類(lèi)解痙藥物治療，反而會(huì)加重青光眼病情。因此當(dāng)出現(xiàn)上述消化道癥狀時(shí)，醫(yī)師需要詳細(xì)詢問(wèn)并檢查患者眼部。如果發(fā)現(xiàn)明顯的視力障礙和眼部充血，須進(jìn)一步行眼科檢查以明確是否為青光眼。

（四）頭痛或鼻部癥狀易與耳鼻喉科及呼吸道疾病混淆

慢性青光眼患者的間歇性頭痛、鼻根部酸痛尤以傍晚時(shí)明顯，類(lèi)似“上頜竇炎”的表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為是鼻竇炎。急性青光眼常因勞累、氣候變化等誘發(fā)，常常伴隨有發(fā)熱、畏寒、鼻塞流涕等癥狀而被誤診為感冒或上呼吸道感染。有時(shí)患者使用的治療感冒或鼻塞藥物中有收縮血管的藥物成分，可能引起瞳孔擴(kuò)大，加重青光眼?；颊呖赡苤钡揭暳?yán)重?fù)p害時(shí)才意識(shí)到眼睛出了問(wèn)題。

出現(xiàn)上述的原因可能有：

① 很多人不舒服時(shí)會(huì)不自覺(jué)的閉眼休息，多數(shù)未意識(shí)到視力下降，認(rèn)為癥狀是其他疾病如感冒、偏頭疼引起，誤認(rèn)為疾病緩解后癥狀便會(huì)消失；

② 醫(yī)生缺乏對(duì)青光眼不同表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，易被患者的主訴和全身癥狀誤導(dǎo)，以至于做出錯(cuò)誤的判斷。

青光眼引起的眼壓升高常常刺激支配眼球的三叉神經(jīng)末梢，出現(xiàn)眼痛和頭痛癥狀；另外，一些青光眼患者本身也具有偏頭痛或者高血壓等疾病。

警惕青光眼患者的五種早期信號(hào)

Tip：

1.視力逐漸下降，驗(yàn)光配鏡視力矯正不到1.0（對(duì)數(shù)視力表為5.0），尤其高度近視者，戴適度的眼鏡后仍常有頭痛眼脹感。由于高度近視的鞏膜（眼白部分）變長(zhǎng)，彈性明顯下降。所以出現(xiàn)高眼壓時(shí)，自覺(jué)癥狀不明顯或無(wú)癥狀，患者容易疏忽，而視力卻在悄悄損失，醫(yī)生也往往易漏診。

2.青光眼患者平時(shí)喝水較多，一次喝水超過(guò)300毫升時(shí)出現(xiàn)頭痛。這是因?yàn)轱嬎俣瓤?，量多，可使血液稀釋引起滲透壓降低，進(jìn)入眼內(nèi)的房水就會(huì)增多，從而引起眼壓升高?；颊叱Ｔ陲嬎?5～30分鐘出現(xiàn)眼脹頭痛。

3.早晨起床后看書(shū)報(bào)較吃力，易出現(xiàn)鼻梁根部酸脹和眼眶前額脹痛。因?yàn)檎Ｈ说难蹓河袝円共▌?dòng)的規(guī)律，一般清晨偏高，夜間較低。青光眼患者24小時(shí)的眼壓波動(dòng)幅度更大，故早晨眼壓就更高，就會(huì)出現(xiàn)癥狀。

4.情緒激動(dòng)或在暗處停留過(guò)久（如看電影、電視或在暗室工作），便有眼脹、頭痛、視物模糊，眼前如同有一層云霧，這是閉角型青光眼的早期癥狀。多次反復(fù)出現(xiàn)后，有可能突然進(jìn)入急性大發(fā)作期。

5.晚間看燈光出現(xiàn)五彩繽紛的暈圈，好比雨后天空出現(xiàn)彩虹一樣，醫(yī)學(xué)上稱虹視。這是由于眼壓上升，角膜水腫而造成角膜折光改變所致。

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