臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究*

孫曉 叢斌斌 邱鵬飛 張朝蓬 周正波 劉雁冰 陳鵬 趙桐 王春建 王永勝

·臨床研究與應(yīng)用·

臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究*

孫曉 叢斌斌 邱鵬飛 張朝蓬 周正波 劉雁冰 陳鵬 趙桐 王春建 王永勝

目的：評估臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者行內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（IM-SLNB）的臨床意義。方法：2013年6月至2014年10月對山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心就診的64例臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者行前瞻性單臂入組研究，采取腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)均應(yīng)用新的核素注射技術(shù)進(jìn)行IM-SLNB。結(jié)果：64例患者中內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)（IM-SLN）顯像為38例，顯像率為59.4%（38/64）。38例IM-SLN顯像患者中IM-SLNB成功率為100%（38/38），并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%（3/38），IM-SLN轉(zhuǎn)移率為21.1%（8/38）。腫瘤位于內(nèi)上象限和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的患者，其IM-SLN轉(zhuǎn)移率較高（P＜0.001和P=0.017）?；颊吲R床獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了內(nèi)乳區(qū)放療、46.9%（30/64）避免了不必要的內(nèi)乳區(qū)放療。結(jié)論：臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌應(yīng)進(jìn)行IM-SLNB，尤其對于腫瘤位于內(nèi)上象限及懷疑存在較多腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的患者，以獲得內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，指導(dǎo)乳腺癌患者內(nèi)乳區(qū)放療。

乳腺癌 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 內(nèi)乳淋巴結(jié)

乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)（internal mammary lymph node，IMLN）是僅次于腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑［1-2］，《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》已將IMLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)作為乳腺癌分期和確定輔助治療方案的重要依據(jù)。內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）作為比IMLN清掃術(shù)創(chuàng)

傷更小的手術(shù)方式，可以準(zhǔn)確判斷IMLN是否轉(zhuǎn)移。腺體內(nèi)注射核素示蹤劑可使內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)（internal mammary sentinel lymph node，IM-SLN）顯像，但顯像率較低。本課題組探索的新的核素注射技術(shù)（雙象限注射、增加注射體積、超聲引導(dǎo)下注射）大大提高顯像率，并進(jìn)一步提高了IM-SLNB的成功率［3-5］。本研究旨在評估臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者行IM-SLNB的臨床意義。

1 材料與方法

1.1受試者條件

本研究為前瞻性單臂研究，共入組了2013年6月至2014年10月在山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心就診的64例臨床腋淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者。所有患者均為女性，未接受新輔助化療，年齡27～71歲，均臨床腋窩淋巴結(jié)陽性（術(shù)后病理證實(shí)均為腋窩淋巴結(jié)陽性），即腋窩淋巴結(jié)臨床查體可觸及和（或）超聲提示淋巴結(jié)未見髓質(zhì)結(jié)構(gòu)或髓質(zhì)偏心，并行超聲定位淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移［6］。64例患者中行保乳術(shù)為5例，乳房切除術(shù)為59例。所有患者均接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并應(yīng)用新的核素注射技術(shù)進(jìn)行IM-SLNB。所有患者簽署了知情同意書，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1核素注射技術(shù)及術(shù)前淋巴結(jié)顯像術(shù)前3～24 h超聲引導(dǎo)下將99mTc標(biāo)記的硫膠體分別于乳腺6點(diǎn)和12點(diǎn)，距乳頭約3 cm處的腺體層深面注射（放射性強(qiáng)度為0.5～1.2 mCi/注射體積為0.4～1.5 mL）。核素注射后應(yīng)用Toshiba GCA 901AHG型SPECT儀進(jìn)行術(shù)前淋巴結(jié)顯像，顯像顯示注射點(diǎn)以外的部位出現(xiàn)放射性濃集處（“熱點(diǎn)”），即定義為術(shù)前淋巴結(jié)顯像陽性（圖1）。

圖1 術(shù)前淋巴結(jié)顯像圖Figure 1Lymphoscintigram

1.2.2IM-SLNB采用經(jīng)肋間IM-SLNB，術(shù)前淋巴結(jié)顯像結(jié)果作為參考，術(shù)中應(yīng)用γ探測儀定位IMSLN。于胸骨旁相應(yīng)肋間撐開胸大肌，暴露肋間肌，于胸骨旁2～3 cm平行肋骨方向切開肋間肌，使用γ探測儀定位IM-SLN，將其完整取出后，絲線間斷縫合肋間肌。少數(shù)情況下，IM-SLN可能位于肋骨后方，此時(shí)需切除部分肋軟骨。整個(gè)操作過程需小心謹(jǐn)慎，避免損傷深面的內(nèi)乳血管及壁層胸膜，發(fā)生內(nèi)乳血管損傷者給予絲線結(jié)扎，發(fā)生胸膜破損者術(shù)后行胸部X線檢查排除氣胸。采取乳房切除術(shù)，對腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)及中央?yún)^(qū)者行保乳術(shù)，術(shù)后直接行IMSLNB，而對腫瘤位于乳房外側(cè)者采用保乳術(shù)時(shí)需在胸骨旁相應(yīng)肋間另行橫行切口。

1.2.3病理檢查根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)腫瘤分期（第7版）［2］，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）中轉(zhuǎn)移病灶的直徑＞0.2 mm定義為SLN陽性，僅有孤立腫瘤細(xì)胞團(tuán)者定義為SLN陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的表述采用x±s，其組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1IM-SLN顯像率及IM-SLNB成功率、并發(fā)癥發(fā)生率

64例入組患者中IM-SLN顯像為38例，顯像率為59.4%（38/64）。38例IM-SLN顯像患者均成功進(jìn)行了IM-SLNB，IM-SLNB成功率為100%（38/38）。38例IM-SLNB成功者共發(fā)現(xiàn)IM-SLN 63枚，中位IMSLN為1（1～4）枚，大部分位于第2、3肋間（位于第2肋間者19例、第3肋間者24例）。并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%（3/38），其中1例患者出現(xiàn)胸膜損傷、2例出現(xiàn)內(nèi)乳血管損傷，術(shù)后均未發(fā)生氣胸及出血。

2.2IM-SLN轉(zhuǎn)移率及其影響因素

38例IM-SLNB成功患者中IM-SLN轉(zhuǎn)移為8例，IM-SLN轉(zhuǎn)移率為21.1%（8/38），其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚為5例、2枚為2例、3枚為1例。

IM-SLN的轉(zhuǎn)移患者年齡［（48±11）歲］與未轉(zhuǎn)移者年齡［（50±8）歲］，轉(zhuǎn)移患者腫瘤大?。郏?.54±1.25）cm］與未轉(zhuǎn)移者腫瘤大?。郏?.00±1.37）cm］的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但I(xiàn)M-SLN轉(zhuǎn)移患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目［（10±7）枚］顯著多于未轉(zhuǎn)移者［（3±2）枚］，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.017）。IM-SLN是否轉(zhuǎn)移與患者的腫瘤病理類型、組織學(xué)分型、分子分型均無關(guān)，但腫瘤位于內(nèi)上象限患者的IM-SLN轉(zhuǎn)移率較高（P＜0.001，表1）。因此，腫瘤位于內(nèi)上象限和存在較多腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的患者，其內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（P＜0.001和P=0.017）。

表1 影響38例IM-SLN轉(zhuǎn)移的因素Table 1Factors influencing the status of IM-SLNs in 38 cases

2.3臨床獲益率

38例IM-SLN顯像患者均臨床獲益，獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）患者另接受了內(nèi)乳區(qū)放療，46.9%（30/64）患者避免了不必要的內(nèi)乳區(qū)放療。

3 討論

目前，乳腺癌的外科治療理念已發(fā)生了里程碑式的變化。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作為一項(xiàng)淋巴結(jié)準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，代表著較高的乳腺癌外科治療發(fā)展水平。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)［7-9］，腋窩SLNB可準(zhǔn)確反映患者的腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，腋窩SLN陰性患者行SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后同側(cè)腋窩復(fù)發(fā)率極低、并發(fā)癥顯著降低，其放射安全性亦得到肯定，操作也日趨規(guī)范。腋窩SLNB已迅速替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)成為早期乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)處理模式［10-12］。

IMLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，也是乳腺癌分期的重要依據(jù)之一。隨著乳腺癌外科治療理念的不斷完善，IMLN的重要性也經(jīng)歷了重視-忽略-重新評估的演變過程。1949年乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的出現(xiàn)使IMLN清掃術(shù)成為乳腺癌外科治療的重要組成部分；1963年隨著乳腺癌改良根治術(shù)的興起，IMLN清掃術(shù)逐漸淡出了外科治療的視野；近年來SLNB的研究使人們對IMLN重新產(chǎn)生了興趣［1］。IMSLNB可以最小的風(fēng)險(xiǎn)評估IMLN狀態(tài)，進(jìn)一步完善乳腺癌淋巴結(jié)分期，為患者制定更為準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案。但目前，乳腺癌IM-SLNB研究與臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于腋窩SLNB。

原發(fā)乳腺癌的組織學(xué)特點(diǎn)、分子分型及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)雖已成為確定輔助治療的主要指標(biāo)，但對于腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，IM-SLNB并不能從根本上改變輔助治療策略。然而對于腋窩淋巴結(jié)和IMLN同時(shí)存在轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，內(nèi)乳區(qū)放療是主要的輔助局部治療手段。

腋窩淋巴結(jié)陽性患者同側(cè)胸壁及鎖骨上區(qū)需行放療已成為共識(shí)，但鑒于易導(dǎo)致心臟損傷，內(nèi)乳區(qū)放療仍存在爭議?！禢CCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》對選擇哪些高?；颊哌M(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放療仍存在爭議，導(dǎo)致了相當(dāng)比例的乳腺癌患者接受了不必要的內(nèi)乳區(qū)放療。本研究通過IM-SLNB評估IMLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可以準(zhǔn)確掌握輔助放療的指征，使乳腺癌患者獲得個(gè)體化的內(nèi)乳區(qū)放療策略，這種獲取IMLN組織學(xué)診斷的技術(shù)優(yōu)于單純性選擇高?；颊摺１狙芯炕颊叩呐R床獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了內(nèi)乳區(qū)放療、46.9%（30/64）避免了不必要的內(nèi)乳區(qū)放療。

以往乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的研究證實(shí)，IMLN轉(zhuǎn)移率為18%～33%，且大多數(shù)伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此單純進(jìn)行胸壁及鎖骨上放療可能導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)和IMLN同時(shí)存在轉(zhuǎn)移患者的治療不足［13］。本研究顯示，腋窩淋巴結(jié)陽性患者的IM-SLN轉(zhuǎn)移率為21.1%，對于這些患者需行內(nèi)乳區(qū)放療。IM-SLNB有望做到依據(jù)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化的內(nèi)乳區(qū)放療，這代表著內(nèi)乳區(qū)放療的治療理念和治療模式的重要轉(zhuǎn)變。另外，IM-SLN顯像率為59.4%，IM-SLNB成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，均在可接受的范圍內(nèi)。

綜上所述，臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者應(yīng)進(jìn)行IM-SLNB，尤其對于腫瘤位于內(nèi)上象限及懷疑存在較多腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的患者，IM-SLNB可獲得內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，指導(dǎo)內(nèi)乳區(qū)放療。

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（2015-01-04收稿）

（2015-03-12修回）

Internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes

Xiao SUN，Binbin CONG，Pengfei QIU，Zhaopeng ZHANG，Zhengbo ZHOU，Yanbing LIU，Peng CHEN，Tong ZHAO，Chunjian WANG，Yongsheng WANG

Yongsheng WANG；E-mail:wangysh2008@aliyun.com

Objective:This study was conducted to evaluate the roles of internal mammary sentinel lymph node biopsy(IM-SLNB)in the treatment of breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes.Methods:This study is a one-armed clinical research conducted from June 2013 to October 2014.A total of 64 breast cancer patients from Shandong Cancer Hospital with clinically positive axillary lymph nodes were enrolled in the study.All patients underwent axillary lymph node dissection.Meanwhile,IMSLNB was performed in all patients using the new injection method of radiotracer.Results:Among the 64 enrolled patients,the visualization rate of internal mammary lymph node was 59.4%(38/64).For the 38 patients who were subjected to visualization of the internal mammary node,the detection rate was 100%(38/38),and the incidence of complications was 7.9%(3/38).The metastasis rate of internal mammary lymph node was 21.1%(8/38).Patients with upper inner quadrant tumors and metastasis of more axillary lymph nodes had a significantly higher chance of developing sentinel lymph node metastasis(P<0.001 and P=0.017,respectively)than the other patients.The clinical benefit rate of the above mentioned treatment was 59.4%.Among the patients,12.5%(8/64)received extra internal mammary radiotherapy,whereas 46.9%(30/64)patients avoided the unnecessary internal mammary radiotherapy.Conclusion:IM-SLNB should be performed in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes because IM-SLNB could provide the accurate indication of radiation to the internal mammary area,especially for the patients with upper inner quadrant tumors and those with a suspiciously high level of axillary lymph node metastasis.

breast cancer,sentinel lymph node biopsy,internal mammary node

10.3969/j.issn.1000-8179.20150009

山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心（濟(jì)南市250117）

*本文課題受山東省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（編號：2014ZRC03036）資助

王永勝wangysh2008@aliyun.com

Breast Cancer Center,Shandong Cancer Hospital,Jinan 250117,China

This work was supported by the Natural Science Foundation of Shandong Province,China(No.2014ZRC03036)

孫曉專業(yè)方向?yàn)槿橄倌[瘤的臨床治療及基礎(chǔ)研究。

E-mail：drsunxiao@gmail.com