李傳課治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

李 波 李傳課

李傳課治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

李 波 李傳課

李傳課教授臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗，強調(diào)本病主要病機是陰虛燥熱與絡脈瘀滯，以滋陰化瘀為通用法則，自擬滋陰化瘀湯加減治療復雜多變的本病，對眼底疑難病治療具有重要的指導意義。

李傳課；糖尿病視網(wǎng)膜病變；滋陰化瘀

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥，患糖尿病時間愈長，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的機會愈多，若出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離等，則視力預后不良，甚至失明〔1〕。李傳課教授從事眼科臨床工作57年，在長期的醫(yī)療實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變方面有很多獨到的見解，筆者作為他的學術(shù)繼承人，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨證思路

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹嗅t(yī)學消渴內(nèi)障之一，是一種嚴重的致盲并發(fā)癥。其病因病機比較復雜，如飲食不節(jié)，積熱傷津，或痰濕內(nèi)生，上蒙目竅；肝失條達，郁火傷陰，或藏血失職，溢于絡外；稟賦不足，臟腑虛弱，或氣血虧虛，目失濡養(yǎng)；房勞過度，腎精虧損，或陰虛火旺，灼傷絡脈等均可引起。但李教授認為主要是陰虛燥熱與絡脈瘀滯〔2〕。陰虛首責于腎，因為腎主先天，寓真陰真陽，為全身陰陽之根本。腎虛雖可表現(xiàn)為陰虛、陽虛、或陰陽俱虛，但消渴病患者，以陰虛為主體。若先天不足，或房勞過度，或思慮罔極，可致腎精虧損，腎陰暗耗，日久導致肝陰、肺陰、胃陰俱虧，出現(xiàn)肝腎陰虛，或肺腎陰虛，或胃腎陰虛，甚至五臟陰虛之證。陰虛易生燥熱，燥熱必灼陰津，陰愈傷，燥愈盛，二者互為因果。故滋陰潤燥是常用之法，由此而派生的滋補肝腎、滋養(yǎng)肺腎、滋腎養(yǎng)胃等法，都是針對陰虛而設(shè)的。陰虛燥熱日久，循經(jīng)上承，蒸灼目竅，眼底之陽性或陰性微細絡脈均可灼傷，始則出現(xiàn)針尖狀血管瘤或斑點狀、條片狀出血，在出血的同時，又可伴有滲出；日久絡脈瘀滯，氣血往來受阻，隨之即可產(chǎn)生異常絡脈，異常絡脈易滲漏水腫，又易滲出、出血，出現(xiàn)瘀血與水腫同存；瘀血機化，牽引視網(wǎng)膜，又可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離諸癥，造成嚴重后果。這些表現(xiàn)都是絡脈瘀滯之證，治宜活血化瘀，或止血化瘀，或破血化瘀，或通脈化瘀，或行氣化瘀等。由于陰虛燥熱與絡脈瘀滯是糖尿病視網(wǎng)膜病變的通有病機，可以貫穿于糖尿病視網(wǎng)病變的始終，只是階段不同、輕重有別或兼夾他證而已。故滋陰化瘀是本病的通用法則。李教授常自擬滋陰化瘀湯（熟地黃、黃精、桑椹、女貞子、枸杞子、牡丹皮、丹參、三七粉、葛根、陳皮）為基本方，隨癥加減。肺陰虛者，加沙參、麥冬；胃陰虛者，加石斛、玉竹；肝陰虛者，加制首烏、女貞子；視網(wǎng)膜出血新鮮者，加蒲黃炭、生地黃；出血陳舊者，加桃仁、紅花；瘀血機化者，加昆布、海藻；瘀滯水腫者，加澤蘭、益母草；陽亢者，加鉤藤、石決明；火旺者，加知母、黃柏；脾虛者，加白術(shù)、茯苓。如需激光或手術(shù)者，結(jié)合激光或手術(shù)治療。

2 驗案舉隅

【病案1】肝腎陰虛之糖尿病視網(wǎng)膜病變

李某，男，48歲，編輯工作。2002年1月15日門診?；?型糖尿病多年，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后于2001年6月已分次進行了全視網(wǎng)膜激光光凝，但左眼仍4次視網(wǎng)膜反復小出血。本次左眼突然看不見，要求中藥治療。

查:右眼視力0.6，加鏡1.0，左眼前手動，加鏡無助。散瞳檢查，右眼底可見較多激光斑點，未見出血。左眼底不能窺及，可能為殘余新生血管破裂，出血量多積于玻璃體所致。舌質(zhì)紅，無苔，脈細稍弦。證屬肝腎陰虛，絡破血溢。治宜滋陰止血，兼以化瘀。用滋陰止血湯加減:生地黃15 g、熟地黃15 g、玄參10 g、麥冬10 g、天冬10 g、沙參12 g、石斛10 g、制何首烏12 g、制女貞子15 g、旱蓮草15 g、藕節(jié)15 g、丹參15 g、三七粉3 g。并囑在內(nèi)科醫(yī)生指導下，認真控制血糖，曾先后12診，原方先后加用白茅根、葛根、茜草根，減玄參、麥冬，服用6個月，左眼視力恢復0.6，加鏡1.0，玻璃體混濁吸收，眼底清晰，可見較多激光斑點，未見出血。改服滋陰明目丸，至今未見復發(fā)，恢復正常工作。

【病案2】脾虛濕聚之糖尿病視網(wǎng)膜病變

李某，女，23歲，學生。2014年9月10日門診。5個月前因右眼視力顯著下降，在某西醫(yī)院住院治療，診斷為雙眼增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血。右眼施行了玻璃體切割術(shù)及雙眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)后因黃斑水腫，注射過1次貝伐單抗，3次曲安奈德，后因眼壓升高，聯(lián)合滴過2～3種眼壓滴眼液。黃斑水腫當時有所減輕，但近日又復加重，不愿再打針，要求中藥治療。

查:右眼視力0.12，左0.3。右眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼壓16 mm Hg。雙眼底可見較多激光斑點，右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)不清，反光增強。光學相干斷層掃描（OCT）報告黃斑水腫（圖1A）。癥見四肢乏力，大便時溏，面色不華，唇淡，舌質(zhì)淡胖，脈緩弱。診斷為雙眼增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后，右眼玻璃體切割后，黃斑水腫。系脾胃氣虛，生化不足，運化失司，水濕停滯所致。證屬脾虛濕聚。治宜健脾益氣，運濕消腫。用《和劑局方》參苓白術(shù)散加減:黨參12 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、山藥15 g、薏苡仁15 g、益母草10 g、澤瀉10 g、車前子10 g、甘草3 g。水煎服，日1劑，服15劑。繼續(xù)嚴格控制血糖。

二診:服藥后無不適感覺，精神狀態(tài)良好，舌脈同前。于上方加葛根15 g以升清。繼服20劑。

三診:自覺視物較前清晰，右眼視力有提高，為0.25。仍守法守方，服30劑。

四診:已服中藥60劑，左眼視力未能提高，仍為0.3，右眼提高至0.3，OCT檢查，黃斑水腫明顯減輕（圖1B）。囑嚴格控制血糖。中藥仍以健脾益氣為主，兼以運濕，予上方去車前子、澤瀉，繼服20劑。

【病案3】陰虛陽亢之糖尿病視網(wǎng)膜病變

彭某，女，62歲，農(nóng)民。2013年9月13日門診?；继悄虿?1年，發(fā)現(xiàn)高血壓6年（藥物已控制）。3個月前左眼施行了玻璃體切割術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)。出院診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼非增殖型，左眼增殖型；年齡相關(guān)性白內(nèi)障；高血壓。出院視力右眼0.4，左眼0.2。近日右眼視力下降，特來門診。

查:右視力0.15，左0.2。右眼眼壓16 mm Hg，左眼眼壓15 mm Hg。散瞳檢查，右眼晶狀體不均勻輕度混濁，視盤邊緣清，色淡紅；視網(wǎng)膜動脈管徑偏細，顳上有一輕度動靜脈交叉壓跡，后極部視網(wǎng)膜有許多微血管瘤及片狀出血，并有片狀環(huán)形排列的硬性滲出，鼻上方有幾個散在的棉絮斑，黃斑部結(jié)構(gòu)不清。左眼人工晶狀體位置正，囊膜不混濁，視網(wǎng)膜有較多激光斑點，未見出血與滲出。自覺頭昏，有時面紅耳赤。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦稍細。診斷為右眼非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，年齡相關(guān)性白內(nèi)障早期；左眼增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，玻璃體切割術(shù)后，視網(wǎng)膜光凝術(shù)后，人工晶狀體眼。系肝腎陰虛，陰不潛陽，肝陽上亢，致頭昏面紅耳赤；日久肝不藏血，目中絡脈受損，致出血與滲出混雜。證屬陰虛陽亢，血溢絡外。治宜滋陰潛陽，止血活瘀。用自擬潛陽化瘀湯加減:鉤藤10 g、石決明20 g、蒺藜10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、生地黃20 g、熟地黃15 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、益母草12 g、牛膝10 g。水煎服，日1劑，服15劑。繼續(xù)服用治療糖尿病與高血壓之西藥。

圖1 右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫OCT像。李傳課教授辨證為脾虛濕聚證，予參苓白術(shù)散加減治療。1A.初診（2014年9月10日），黃斑部水腫，視網(wǎng)膜增厚；1B.四診（2014年11月10日），黃斑水腫明顯減輕OCT:光學相干斷層掃描

二診:服上藥無不良反應，自覺頭昏減輕。囑繼服上方15劑。

三診:頭已不昏，視物較前清楚些。右眼視力提高至0.3，眼底片狀出血減少，舌脈同前。予上方去鉤藤、蒺藜，加石斛10 g，以養(yǎng)陰明目。服20劑。

四診:右視力0.5，左0.3。眼壓正常，右眼底出血已吸收，棉絮斑明顯減少。囑服滋陰明目丸3個月，每次10 g，日3次。并定期復查。如眼底熒光素血管造影有新生血管，則結(jié)合激光光凝。

【病案4】陰虛火旺之糖尿病視網(wǎng)膜病變

康某，男，53歲，農(nóng)民。2009年9月8日門診。右眼視物模糊20 d。發(fā)現(xiàn)糖尿病6年，口服藥物控制，但血糖時高時低。否認高血壓史。

查:右視力0.4，左0.8。眼壓:右16 mm Hg，左15 mm Hg。散瞳檢查，右眼晶狀體不混濁，玻璃體透明，視盤邊緣清，色淡紅，后極部視網(wǎng)膜有較多散在的小血管瘤及斑點狀與條狀出血，并有不規(guī)則狀硬性滲出及少量棉絮狀滲出，黃斑部結(jié)構(gòu)不清，中心凹反光不見。左眼視盤邊緣清，色淡紅，后極部視網(wǎng)膜動脈旁有許多大小不等、邊界清楚的小血管瘤，并有少量的陳舊棉絮狀白斑。黃斑結(jié)構(gòu)正常，中心凹反光可見。舌質(zhì)紅，無苔，脈細稍數(shù)。自覺時有手足心發(fā)熱，顴紅耳赤。診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變（單純型）。系糖尿病日久，控制不良，以致陰津日損，虛火內(nèi)生，即陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱灼陰津，陰耗助內(nèi)熱，如此惡性循環(huán)，眼底絡脈受灼，滯則為瘤，破則出血。證屬陰虛火旺。治宜滋陰降火。用《審視瑤函》滋陰降火湯加減:熟地黃15 g、生地黃15 g、麥冬12 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、當歸10 g、牡丹皮10 g、丹參10 g、知母10 g、黃柏6 g、銀柴胡10 g。水煎服，日1劑，服10劑。并告知患者，必須持續(xù)控制好血糖，不能時高時低。

二診:服上藥無不良反應，眼底條狀出血減薄。繼服上方20劑。

三診:服上方35劑，自覺手足心已不發(fā)熱，顴紅耳赤消除，視物較前清楚，右眼視力0.6，左眼1.0。眼底條狀出血明顯減少。藥已取效，予上方去知母、黃柏、銀柴胡，加枸杞子15 g、菊花10 g，繼服20劑。

四診:視力:右0.8，左1.0，眼底斑點狀與條狀出血吸收，微血管瘤明顯減少。囑服滋陰明目丸3個月，每次10 g，日3次，溫開水送服。嚴格控制血糖，定期復查。

［1］趙堪興，楊培增.眼科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:205-206.

［2］李傳課.新編中醫(yī)眼科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:19-27，234-235.

R276.7

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1002-4379（2015）04-0284-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.016

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