實(shí)體器官移植術(shù)后患者肺部疾病的診治難點(diǎn)及策略

陳虹，王旭，范鐵艷，李俊，張慶，沈中陽（.武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 00039；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 3009）

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實(shí)體器官移植術(shù)后因長期服用免疫抑制劑，易導(dǎo)致繼發(fā)性免疫功能低下，使感染的發(fā)生率大大增加。感染性疾病是實(shí)體器官移植術(shù)后管理面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，一些看似普通的感染，可能是致命的威脅，其中又以肺部感染最為常見。實(shí)體器官移植術(shù)后感染的病原體多種多樣，常見的有內(nèi)源性病菌（包括供體所攜帶的）、環(huán)境中的共生病菌以及傳統(tǒng)致病性微生物。由于移植患者對炎癥的反應(yīng)降低，感染的癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可不典型，使得早期診斷困難而且治療延誤。此外，免疫抑制劑如西羅莫司，亦可致肺間質(zhì)性或纖維化病變；少數(shù)情況下還可出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎。這些非感染性疾病在臨床上有時(shí)很難與感染性疾病相鑒別，更加增加了診斷的難度。感染與排異反應(yīng)又存在一定關(guān)聯(lián)，在臨床上預(yù)防感染比治療感染更為重要。不同類型的繼發(fā)性免疫缺陷者并發(fā)肺部感染時(shí)，其病原體、臨床表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病過程、兇險(xiǎn)程度和預(yù)后均有所不同，即肺部病變具有異質(zhì)性和多樣性。

器官移植患者中的感染，早期以細(xì)菌感染為主，中遠(yuǎn)期以條件致病菌感染為主。影像學(xué)對移植術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的診斷是最易獲取、最直視的客觀證據(jù)，可評價(jià)疾病嚴(yán)重程度并了解有無其他并發(fā)癥，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識對影像學(xué)異常征象的正確診斷無疑具有決定性的影響。應(yīng)充分應(yīng)用各種技術(shù)獲得正確診斷，如支氣管灌洗液（BAL）、病灶穿刺活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和微生物檢查。

實(shí)體器官移植術(shù)后肺部感染性疾病的治療分為經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療及先發(fā)治療。對于特殊病原體，原則上不進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，因其用藥多具有高度選擇性，且藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高。移植術(shù)后患者肺部感染的病原學(xué)診斷常常會十分困難，得不到及時(shí)治療病死率可能會顯著增加，因此，經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療有時(shí)十分必要。對于機(jī)化性肺炎、ANCA相關(guān)性血管炎，通常需要激素治療。

同時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物血藥濃度及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量，方能做到既能治愈感染，又能保住移植物的功能。在治療肺部感染時(shí)，通常需減少免疫抑制劑的使用；當(dāng)感染已威脅到患者生命時(shí)，則需要完全停用免疫抑制劑；在感染恢復(fù)期，應(yīng)逐漸增加免疫抑制劑的劑量。此外，還需注意抗感染藥物與免疫抑制劑的相互作用，如唑類抗真菌藥可明顯提高免疫抑制劑的血藥濃度，而抗結(jié)核藥則使其血藥濃度降低?？傊?，移植術(shù)后感染患者的病程與免疫功能健全者可能存在很大差異，不能照搬后者的指南或方案，具體方案及療程需根據(jù)治療反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)等情況具體分析。