A型肉毒素注射治療咬肌肥大的療效評價

趙 艷 魏林郁

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與神經(jīng)生物學(xué)教研室，河南新鄉(xiāng) 453003

咬肌肥大又稱咬肌良性肥大，臨床上咬肌肥大多伴有下頜角肥大等情況。目前對于咬肌肥大癥狀的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但其發(fā)生多與咀嚼習(xí)慣以及飲食習(xí)慣有關(guān)，如飲食中經(jīng)常吃硬的食物或有吃零食、吃口香糖習(xí)慣會造成咬肌肥大癥狀。咬肌肥大癥狀多伴有下頜角骨質(zhì)異常增生情況，治療中多采用部分切除咬肌以及下頜角增生骨質(zhì)切除術(shù)方式[1]。但治療中要注意清楚的解剖顯露面神經(jīng)頰支及下頜緣支，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，治療過程中為避免出現(xiàn)手術(shù)切除咬肌出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)A型肉毒素注射治療方式。該研究通過選取2013年5月—2014年3月該院醫(yī)治的46例咬肌肥大患者，探討A型肉毒素注射治療咬肌肥大方式，分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院咬肌肥大患者46例，在其中男性患者4例，女性患者 42例，年齡 19～46歲，平均年齡（32.3±1.4）歲；該組患者均表現(xiàn)為下頜角區(qū)肌肉肥厚癥狀，無顳頜關(guān)節(jié)疼痛、咬肌疼痛等癥狀。其中有8例患者出現(xiàn)單側(cè)咬肌肥大癥狀，其他38例表現(xiàn)為雙側(cè)咬肌肥大癥狀。手術(shù)治療前46例患者均未發(fā)生咬肌疼痛癥狀,顳頜關(guān)節(jié)疼痛及磨牙等病史及癥狀，治療前患者的咬肌平均厚度為（15.0±0.52）mm。

1.2 注射方式

實施手術(shù)前禁止患者服用維生素E及阿司匹林等活血藥物，不要在月經(jīng)期做此項手術(shù)，在手術(shù)之前，要對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心、肺、肝、腎、血液等方面的檢查,并對患者詳細(xì)詢問，了解患者是否是過敏體質(zhì)等。注意觀察注射部位是否有感染灶、面癱后遺癥等。藥物注射前要對器皿進(jìn)行常規(guī)消毒。除了對患者進(jìn)行常規(guī)檢查外，還應(yīng)在以下幾個方面引起注意：（1）用B超對患者的咬肌厚度進(jìn)行測量，以判斷患者的咬肌肥大情況;（2）拍攝患者的頭顱正側(cè)位，注意觀察其下頜角形態(tài),將采集到的結(jié)果進(jìn)行測量分析。若檢測過程中發(fā)現(xiàn)患者的下頜角肥大突出癥狀較為明顯,則僅采用單純治療咬肌肥大方式治療效果不明顯,可給予患者手術(shù)治療建議。

該研究用的藥物為每支劑量100U的A型肉毒素，A型肉毒素的性能不穩(wěn)定，需要注意進(jìn)行低溫保存，溫度保持在-5～20℃。每支肉毒素使用時要加入2 mL生理鹽水進(jìn)行稀釋，注射時注意盡量避免產(chǎn)生氣泡，藥物配制完成后要在4 h內(nèi)全部注射，以最大限度的維持藥效。

藥物注射時指導(dǎo)患者取仰臥位，分多點進(jìn)行注射。第一點選擇咬肌膨隆最為明顯的地方，注射30U～60U，第二點選擇下頜角處進(jìn)行扇形注射，分2～3個點進(jìn)行注射，每點注射不超過10U。點數(shù)的設(shè)置以及劑量的使用需要根據(jù)患者的具體病情而定，若患者兩側(cè)咬肌不對稱，則需調(diào)整注射劑量，每點注射完畢后要拔出針頭，用無菌棉簽輕壓止血。

對患者實施治療后，還應(yīng)注意加強(qiáng)患者的護(hù)理，特別是加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理。因使用A型肉毒素治療時患者易出現(xiàn)恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)在注射前向患者詳細(xì)說明該藥物的安全性以及作用，以解除患者的不安和顧慮。在手術(shù)前也應(yīng)詢問患者的病史情況，若患者正在服用抗凝劑或有出血傾向，則不宜采用A型肉毒素注射治療方式，若患者在1周內(nèi)有飲酒史也不能使用此種治療方式。對患者實施手術(shù)治療前，應(yīng)采用常規(guī)方式對皮膚進(jìn)行消毒，消毒待干后實施注射，若消毒劑不干則可降低A型肉毒素的活性，影響治療效果。手術(shù)中必須無菌操作，防止感染及發(fā)生并發(fā)癥。注射后，要對注射點進(jìn)行壓迫止血，防止發(fā)生皮下血腫及瘀斑。若發(fā)生瘀斑或皮下血腫癥狀，則要告知患者1周內(nèi)癥狀可消除，同時應(yīng)告知患者A型肉毒素注射后，少數(shù)患者會出現(xiàn)咀嚼比以往費力或牙齦酸痛癥狀，此種癥狀可在2～6周后自行消退，防止患者出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。手術(shù)時囑咐患者盡量保持平躺，時刻注意觀察患者的面色、神志等情況，一旦患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，及時用事先準(zhǔn)備好地塞米松、腎上腺素等急救藥物進(jìn)行救治，注射完畢后要密切觀察注射點2 h，及時擦去注射部位的印跡。治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時告知患者藥物注射4 h不宜做面部按摩，手術(shù)后24 h內(nèi)不能使用熱水洗臉，而且手術(shù)后短期內(nèi)要進(jìn)軟食，減少咀嚼活動，避免藥液擴(kuò)散到其他部位。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗進(jìn)行比較，用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示。

2 結(jié)果

46例患者中32例患者為A型肉毒素局部注射治療單純咬肌肥大，14例實行A型肉毒素結(jié)合下頜角骨切除術(shù)；30例患者為單次注射，16例患者為2次注射完成治療。對患者隨訪半年后，發(fā)現(xiàn)患者的治療效果穩(wěn)定，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。對患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的咬肌平均厚度逐漸變小，其變化情況為:用藥后2周（14.2±0.51）mm,4 周（11.8±0.58）mm,3個月（10.5±0.54）mm，6個月（9.8±0.72）mm，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者的治療效果統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

咬肌位于下頜角下頜升支外側(cè)，腮腺前方，部分被腮腺覆蓋。咬肌咀嚼活動中極為重要的組成部分，是復(fù)雜、多向和耐力合為一體，同時也是下頜運動的動力來源。咬肌的大小、功能、形態(tài)與面部輪廓有密切關(guān)系[2]。近幾年隨著西方美學(xué)觀念的滲透，肥大下頜骨與肥厚咬肌的整形變成了面部輪廓整形的熱點。傳統(tǒng)治療咬肌肥大癥狀，多采用手術(shù)治療方式。手術(shù)治療方式的使用要注意術(shù)前對患者實施全面、詳細(xì)的檢查。同時注意是否有下頜角外翻現(xiàn)及下頜角肥大的程度。但手術(shù)治療方式若操作不當(dāng)會造成較為嚴(yán)重的不良后果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床治療中除了采用手術(shù)方式外，還可用A型肉毒素進(jìn)行注射治療。肉毒素是一種細(xì)菌內(nèi)毒素，它是由致命的肉毒桿菌分泌而來的，也是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的一種A型毒素[3]。肉毒素的治療效果較為明顯，但其功能不能長久,根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，肉毒素平均治療效果維持在12個月左右。對于咬肌肥大癥復(fù)發(fā)的患者，可根據(jù)病情進(jìn)行重復(fù)治療。肉毒素的毒性越大，除皺美容效果越好[4]。肉毒素可以有效阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，因為它作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，將肉毒素注射到特定的肌肉中可以引起肌肉拉，并能抑制乙酰膽堿的釋放，防止肌肉松弛，從而達(dá)到改善面部形態(tài)的效果。肉毒素以抗原不同可以將毒素分為A、B、C、D、E、F和G七種類型，其中A型肉毒素的毒力最強(qiáng)，穩(wěn)定性最好。A型肉毒素最初使用于痙攣性神經(jīng)肌肉運動功能障礙病癥的治療，后來應(yīng)用于面頸部的皺紋治療[5]。對咬肌肥大患者的治療，若選擇A型肉毒素，注射前應(yīng)注意若患者患有精神病癥，有重癥無力或先天性上瞼下垂對白蛋白或肉毒桿菌過敏都不能使用A型肉毒素；若患者患有心、肝、腎、肺等重要器官疾病，或患有活動性肺結(jié)核以及結(jié)締組織病的患者都不能使用A型肉毒素[6-7]。A型肉毒素讓咬肌發(fā)生萎縮是有一定限度的，在該文中，46例患者每側(cè)的咬肌厚度治療后比治療前平均縮小了4.5 mm，值得注意的是，A型肉毒素在使用之前，必須分析患者的畸形狀態(tài)，確定患者的癥狀是咬肌肥大還是下頜角肥大。若患者出現(xiàn)下頜角骨質(zhì)增生，且伴有輕度咬肌肥厚者，不能通過注射A型肉毒素促使面部發(fā)生改變。A型肉毒素注射治療中，一定要注意面部肌肉的位置深淺不一，動力方向復(fù)雜的現(xiàn)象，治療時要反復(fù)觀察、觸摸，在確保藥物注射到位后，避免注射過淺或注入腮腺，從而導(dǎo)致面部神經(jīng)分支麻痹[8-9]。注射過程中，必須禁止局部按摩，注射之后囑咐患者短期內(nèi)服用軟食。該研究中，46例患者中32例患者為A型肉毒素局部注射治療單純咬肌肥大，14例實行A型肉毒素結(jié)合下頜角骨切除術(shù)；30例患者為單次注射，16例患者為2次注射完成治療。對患者隨訪半年后，發(fā)現(xiàn)患者的治療效果穩(wěn)定，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其短期治療效果較好。綜上所述，采用A型肉毒素注射治療咬肌肥大的特點是，對患者的損傷校小，操作簡單，效果顯著。但單純依靠A型肉毒素治療并不能取得很好的臨床效果，還需要對患者實施心理護(hù)理、完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后嚴(yán)密觀察等措施，通過全面、細(xì)致的臨床措施使患者的臨床治療取得較好效果。

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