心臟驟停的規(guī)范搶救原則

郭濤

提問：心臟驟停的搶救，不同人、不同科室采用不同藥物，有些是腎上腺素每隔2min推1mg，可達(dá)龍每4min推300mg等等，有沒有一個(gè)相對標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范用法呢？

解答：參考美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)（ERC）等制定的2010心肺復(fù)蘇和心血管急救指南，以及心肺復(fù)蘇2011中國專家共識(shí)，將心臟驟停搶救的規(guī)范原則歸納如下：

心臟驟停（Suddencardiacarrest，SCA）主要由4種心律引起：心室顫動(dòng)（室顫）、無脈性室性心動(dòng)過速（室速）、無脈性電活動(dòng)和心室停搏。盡早實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）、盡早除顫是搶救的關(guān)鍵。

致SCA心律失常的處理

（1）室顫/無脈性室速搶救

應(yīng)立即胸外按壓并應(yīng)用除顫器給予電擊1次，能量雙相波為200J，單相波為360J。電擊后繼續(xù)胸外按壓2min，再檢查心律，如需要可再次電擊。如電擊后室顫終止，但稍后又復(fù)發(fā)，可按前次能量再次電擊。治療室顫/無脈性室速期間，醫(yī)務(wù)人員必須保證CPR的其他操作如胸外按壓與人工通氣和電除顫之間的有效協(xié)調(diào)。在準(zhǔn)備除顫器時(shí)不要停止CPR的操作。

當(dāng)至少1次除顫和2minCPR后室顫/無脈性室速仍持續(xù)時(shí)，可給予腎上腺素或血管加壓素。當(dāng)室顫/無脈性室速對CPR、除顫和血管活性藥均無反應(yīng)時(shí)，可給予胺碘酮。如無胺碘酮，可給予利多卡因。

（2）無脈性電活動(dòng)/心室停搏搶救

應(yīng)立即進(jìn)行CPR2min，再重新檢查心律，觀察心律有無變化，如無變化繼續(xù)循環(huán)進(jìn)行CPR。一旦有應(yīng)用搶救藥物的條件時(shí)，應(yīng)給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品。

SCA的常用藥物

SCA期間藥物治療的主要目的是促進(jìn)自主心律的恢復(fù)和維持。

（1）腎上腺素

主要作用為激動(dòng)α腎上腺素能受體，提高CPR期間的冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓。在高級心肺復(fù)蘇期間，在至少2minCPR和1次電除顫后每3—5min應(yīng)用腎上腺素1mg，經(jīng)靜脈或骨髓腔注射。多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率。

（2）血管加壓素

血管加壓素與腎上腺素相比在預(yù)后上無差異。可經(jīng)靜脈或骨髓腔應(yīng)用1次40U血管加壓素替代第1或第2次劑量的腎上腺素。

（3）胺碘酮和利多卡因

用于對CPR、除顫和血管活性藥治療無反應(yīng)的室顫或無脈性室速。與安慰劑或利多卡因相比，胺碘酮能增加將患者送至醫(yī)院進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)和比例。

胺碘酮首劑為300mg（或5mg/kg）經(jīng)靜脈或經(jīng)骨髓腔內(nèi)注射，用20ml5%葡萄糖溶液稀釋后快速推注，隨后電除顫1次，如仍未轉(zhuǎn)復(fù)，可于10—15min后再應(yīng)用150mg，如需要可以重復(fù)6—8次。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，開始6h內(nèi)1mg/min，后18h為0.5mg/min，總量不超過2.0—2.2g。

如無胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為1.0—1.5mg/kg靜脈注射，如室顫/無脈性室速持續(xù)，每隔5—10min后可再用0.50—0.75mg/kg靜脈注射，直到最大量為3mg/kg。藥物應(yīng)用不應(yīng)干擾CPR和電除顫的進(jìn)行。

（4）碳酸氫鈉和溶栓治療

對SCA患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉和溶栓治療。用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量，用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是SCA期間恢復(fù)酸堿平衡的主要方法。當(dāng)代謝性酸中毒是SCA病因等特殊情況下，可以使用碳酸氫鈉。溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但懷疑或確定肺栓塞是SCA病因時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療。

經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)，心電圖等提示ST段抬高急性心肌梗死證據(jù)，應(yīng)考慮冠脈介入診治，不具備條件者可以溶栓治療作為替代方案。

（5）阿托品

2010指南建議阿托品不再作為無脈性心電活動(dòng)或心室停搏時(shí)的常規(guī)治療藥物。阿托品是癥狀性竇性心動(dòng)過緩/房室結(jié)水平傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏患者等待經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏器治療時(shí)的臨時(shí)治療措施。成人靜脈給藥首劑為0.5mg，每3—5min可重復(fù)給藥1次，總劑量為3mg。

病因治療

應(yīng)針對各種導(dǎo)致SCA病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀/低鉀血癥、嚴(yán)重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸及冠狀動(dòng)脈栓塞或肺栓塞等進(jìn)行治療。

來源：中國心血管雜志