淺議醫(yī)事技術(shù)紛爭的技術(shù)鑒定

胡曉翔

醫(yī)事，即醫(yī)療事務(wù)。筆者使用的“醫(yī)事技術(shù)紛爭”一詞，專指醫(yī)事紛爭涉及臨床診療技術(shù)的是非爭議。目前我國大陸地區(qū)的醫(yī)事技術(shù)紛爭的技術(shù)鑒定，通說認(rèn)為計(jì)有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》）、醫(yī)療損害鑒定（依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》）、醫(yī)療糾紛鑒定（依據(jù)《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》及《司法鑒定收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)價(jià)（試行）》）、法醫(yī)類司法鑒定（依據(jù)《全國人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》）共四類。

一、醫(yī)療糾紛鑒定與法醫(yī)類司法鑒定

司法部規(guī)章《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》（2011年1月1日起施行）有如下規(guī)定：

第四條 法醫(yī)病理鑒定：運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)的理論和技術(shù)，通過尸體外表檢查、尸體解剖檢驗(yàn)，組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定或推斷。其主要內(nèi)容包括：死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時(shí)間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別、死后個(gè)體識(shí)別等。

第五條 法醫(yī)臨床鑒定：運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定和評(píng)定。其主要內(nèi)容包括：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、醫(yī)療糾紛鑒定、詐病（傷）及造作?。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

《國家發(fā)展改革委、司法部關(guān)于印發(fā)<司法鑒定收費(fèi)管理辦法>的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2009〕2264號(hào)）的《附件：司法鑒定收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)價(jià)（試行）》規(guī)定：“……法醫(yī)臨床鑒定之‘22 醫(yī)療糾紛鑒定……”由此可見，所謂的“醫(yī)療糾紛鑒定”，并非一種獨(dú)立的鑒定種類，按《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》的設(shè)計(jì)，醫(yī)療糾紛鑒定屬于法醫(yī)類司法鑒定的法醫(yī)臨床鑒定的內(nèi)容之一。但是，這個(gè)“醫(yī)療糾紛鑒定”很令人迷糊。

首先，它出現(xiàn)在與法醫(yī)病理鑒定并列的法醫(yī)臨床鑒定的“主要內(nèi)容”里，難道，死亡的案例，就沒有“醫(yī)療糾紛”了？其次，第五條關(guān)于法醫(yī)臨床鑒定主要內(nèi)容的描述，都是單項(xiàng)列舉的具體項(xiàng)目，僅僅只有這個(gè)“醫(yī)療糾紛鑒定”，是個(gè)宏觀的事項(xiàng)名稱，難道法醫(yī)臨床鑒定就可以包辦“醫(yī)療糾紛”的全部事務(wù)？抑或只是涉及醫(yī)療糾紛鑒定的諸多具體項(xiàng)目里的一部分，即“人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等”？第三，有悖于事理。

“醫(yī)療糾紛鑒定”，其最重要的內(nèi)容，無疑，是診療行為是否具有過失、過失與損害后果之間的因果關(guān)系，而不同行業(yè)，怎么可以鑒別明定是非？法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)范疇里并列的學(xué)科，對(duì)“同一事件”的研究分別具有“歷時(shí)性”和“共時(shí)性”的不同特征，工作內(nèi)容、方法、技巧均不相同。實(shí)踐中臨床醫(yī)學(xué)專家可以代替法醫(yī)技術(shù)人員，而反之則絕對(duì)不行。在解釋“法醫(yī)臨床鑒定”時(shí)，就刪除了“醫(yī)療糾紛鑒定”：

“法醫(yī)臨床鑒定”，俗稱活體損傷鑒定。法醫(yī)臨床鑒定，是指運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)知鑒定和評(píng)定。其主要內(nèi)容包括：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

“主要內(nèi)容”里刪除了“醫(yī)療糾紛鑒定”。與此相統(tǒng)一的是，司法部官網(wǎng)，《司法鑒定》欄目公示的“法醫(yī)臨床鑒定”的俗稱、定義、主要內(nèi)容，與《釋義》一模一樣?！稕Q定》第三條規(guī)定“國務(wù)院司法行政部門主管全國鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的登記管理工作?！币虼耍痉ú康墓?，具有法定性、權(quán)威性和拘束力。那么，作為獨(dú)立種類的“醫(yī)療糾紛鑒定”已經(jīng)剔除于法醫(yī)臨床鑒定的“主要內(nèi)容”，是不爭的事實(shí)。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法醫(yī)類司法鑒定

在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，法醫(yī)類司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的關(guān)系問題，多年來，理論界和法律實(shí)務(wù)界眾說紛紜，醫(yī)患雙方及司法界也是見仁見智，做法多樣。而在《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》出臺(tái)后，似乎出現(xiàn)了一面倒的局面，普遍認(rèn)為，2005年10月1日《決定》施行后，法醫(yī)類司法鑒定完全替代了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，甚至認(rèn)為，由有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)廢止。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)局面，很多地方就積極組建旨在替代原醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的鑒定機(jī)構(gòu)。

對(duì)此，筆者以為：首先，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論只要被運(yùn)用于訴訟活動(dòng)中，就是司法鑒定。其次，法醫(yī)類司法鑒定與目前依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套規(guī)范進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是不同類別的鑒定工作，適用范圍不同。用法醫(yī)類司法鑒定替代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的做法，是非法和無效的。由有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是醫(yī)療糾紛行政處理、司法處理、協(xié)商處理中唯一可選的合法鑒定。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，只要被運(yùn)用于訴訟活動(dòng)中，就是司法鑒定。

全國人大常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理工作的決定》規(guī)定：“司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)?！蓖ㄓ^《決定》全文，可見，從司法行政管理角度來看，“司法鑒定”可分三大類：

一是“需要對(duì)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記管理制度的‘下列司法鑒定業(yè)務(wù)”：法醫(yī)類鑒定、物證類鑒定、聲像資料鑒定、司法部商最高法最高檢確定的“其他鑒定事項(xiàng)”。

二是“法律對(duì)上述規(guī)定事項(xiàng)的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的管理另有規(guī)定的”。

三是上述規(guī)定事項(xiàng)之外的鑒定事項(xiàng)。而有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，就屬于這一類。

《<全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定>釋義》解讀道，《決定》第二條第1款是國家對(duì)哪些鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記管理的規(guī)定。本款規(guī)定主要有兩方面內(nèi)容：一是規(guī)定了司法鑒定登記管理制度；二是司法鑒定登記管理制度適用于哪些鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)。本款規(guī)定的“登記管理制度”，主要是指依法對(duì)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記制度，即對(duì)一定范圍的從事司法鑒定業(yè)務(wù)的人員和機(jī)構(gòu)實(shí)行執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的制度。登記管理的范圍，本款第一、二、三項(xiàng)分別規(guī)定為“法醫(yī)類鑒定”、“物證類鑒定”、“聲像資料鑒定”。這些鑒定都屬于司法鑒定中最為常見的鑒定，目前有條件先納入國家登記管理。這里應(yīng)注意的是，對(duì)于本款規(guī)定以外的其他鑒定種類，不實(shí)行登記制度。

之所以這樣規(guī)定，主要是考慮到司法鑒定涉及的專門性問題十分廣泛，將各行各業(yè)的技術(shù)部門全部納入登記管理范圍不現(xiàn)實(shí)也不可能，管不好也管不了。實(shí)踐中如果有的案件涉及的專門性問題需要鑒定，而登記范圍以內(nèi)的鑒定人或鑒定機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行鑒定的，可以要求登記范圍以外的技術(shù)部門或人員進(jìn)行鑒定，并不妨礙司法鑒定工作。但是，同時(shí)考慮到司法鑒定工作的實(shí)際需要，為了方便為訴訟活動(dòng)供鑒定服務(wù)，本條又規(guī)定，對(duì)上述三類鑒定種類以外的鑒定種類，如果需要實(shí)行登記管理的，可以適用本款第4項(xiàng)的規(guī)定增加進(jìn)來。這是一項(xiàng)法律授權(quán)性規(guī)定，留有較大靈活性。根據(jù)訴訟的需要，可以對(duì)在實(shí)踐中出現(xiàn)的實(shí)用性很廣泛的鑒定種類，國務(wù)院司法行政部門經(jīng)與最高人民法院、最高人民檢察院商定，增加到對(duì)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記管理的范圍中去。

（二）法醫(yī)類司法鑒定與有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套規(guī)范組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是不同專業(yè)類別的鑒定工作，適用范圍鮮有重疊。用法醫(yī)類司法鑒定替代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的做法，是非法和無效的。由有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是醫(yī)療糾紛行政處理、司法處理、協(xié)商處理中唯一可選的法定合法鑒定。

《決定》第17條闡明，“法醫(yī)類鑒定，包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定?！蹦壳吧孀汜t(yī)療糾紛鑒定的資質(zhì)依據(jù)，該業(yè)界通說為法醫(yī)病理鑒定和法醫(yī)臨床鑒定。

可是，迄今，司法部官網(wǎng)，《司法鑒定》欄目，公示的有關(guān)內(nèi)容是：法醫(yī)病理鑒定，俗稱尸體鑒定，其主要內(nèi)容包括：死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時(shí)間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別、死后個(gè)體識(shí)別等。

法醫(yī)臨床鑒定，俗稱活體損傷鑒定，其主要內(nèi)容包括：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

司法部的公示內(nèi)容與《釋義》的解釋完全相同，即，法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定均不包括診療行為是否具有過失、過失與損害后果之間的因果關(guān)系等內(nèi)容。

全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法制工作委員會(huì)《關(guān)于對(duì)法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》（法工委復(fù)字[2005]29號(hào)）也可以印證筆者的觀點(diǎn)。該回復(fù)認(rèn)為，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容不都屬于法醫(yī)類鑒定。涉及的尸檢、傷殘等級(jí)鑒定等，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。對(duì)此類鑒定事項(xiàng)，在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，由已列入鑒定人名冊(cè)的法醫(yī)參加鑒定為宜?！边@充分說明了，醫(yī)療糾紛爭議中最為關(guān)鍵的“診療行為的過失”及“過失與損害后果之間的因果關(guān)系”這兩個(gè)問題，正是法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定所無權(quán)涉及的內(nèi)容。

實(shí)踐中，有關(guān)法醫(yī)類鑒定人員也會(huì)就“診療行為的過失”及“過失與損害后果之間的因果關(guān)系”這兩個(gè)問題進(jìn)行認(rèn)定、評(píng)價(jià)、鑒別，實(shí)屬?zèng)]有權(quán)力來源的越俎代庖之舉，違反了我國訴訟法律（現(xiàn)行有效的三大訴訟法均為全國人民代表大會(huì)制定的“基本法律”）關(guān)于鑒定問題“法定主義”的原則，自然無效。

三、醫(yī)療損害鑒定

2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》，第七章專章以11個(gè)條款規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，但“沒有對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定具體內(nèi)容作出任何規(guī)定，留下了醫(yī)療損害鑒定制度的這個(gè)空白”。2010年6月30日下發(fā)的《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》若干問題的通知》（法發(fā)〔2010〕23號(hào)）之“三、人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定?！彼闶钦Z焉不詳，目前司法實(shí)踐里，各地規(guī)定不一。上海、江蘇均規(guī)定鑒定委托以醫(yī)學(xué)會(huì)為首選，而北京等地方卻規(guī)定以司法鑒定機(jī)構(gòu)為首選。

2011年1月1日起施行的《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》之“二、法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中，當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的，除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致以外，應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定。 醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為無法鑒定，法院可依據(jù)《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定?！?/p>

2010年7月9日下發(fā)的 《江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于做好《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》之“一、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》精神，結(jié)合我省實(shí)際，醫(yī)療損害鑒定仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行，統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定；當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，應(yīng)予準(zhǔn)許。”

而北京市高級(jí)人民法院關(guān)于印發(fā)《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》的通知（2010年11月18日京高法發(fā)[2010]第400號(hào)）之“21、人民法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)鑒定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)北京市高級(jí)人民法院關(guān)于司法鑒定工作的相關(guān)規(guī)定，委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前，人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì)或北京醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定?！边@又是以司法鑒定機(jī)構(gòu)為首選了。

最高人民法院2011年2月18日修訂的《民事案件案由規(guī)定》（法（2011）41號(hào)）中增加了“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”的訴訟案由。那么，凡是以此案由起訴的民事案件，幾乎都無法回避相應(yīng)的技術(shù)鑒定。

任何鑒定機(jī)構(gòu)，無論接受委托，還是提供鑒定工作，都必須依法依規(guī)做自己份內(nèi)的業(yè)務(wù)?！搬t(yī)療損害責(zé)任”究竟有何具體內(nèi)容，《侵權(quán)責(zé)任法》并無明確規(guī)定，迄今也未見立法解釋或司法解釋論及此。從基本法理及侵權(quán)責(zé)任法的一般規(guī)定來看，“醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定”多半包括涉案醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小及傷殘等級(jí)等等內(nèi)容。由前述分析可見，司法鑒定機(jī)構(gòu)以法醫(yī)類司法鑒定的法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)，可以接受委托，但，只能就“涉及的尸檢、傷殘等級(jí)鑒定等”屬于法醫(yī)類鑒定范圍的內(nèi)容進(jìn)行鑒定，而最重要的“涉案醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小”是法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定無權(quán)涉足的，一旦對(duì)此進(jìn)行描述，即屬超范圍經(jīng)營，該部分內(nèi)容自屬無效。顯見，很多省市的鑒定委托規(guī)定，有違規(guī)的嫌疑，亟待反思、糾正。