財政剩余均等化方法及其在衛(wèi)生服務(wù)均等化評價中的應(yīng)用

王軍永 劉 霞

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，南昌，330004

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù);從服務(wù)內(nèi)容上，強調(diào)根據(jù)居民的健康需要和政府的財政承受能力來確定具體內(nèi)容;在理念上，強調(diào)預(yù)防為主原則和機會均等的概念［1］。發(fā)達國家將財政均等化作為實行均等化主要手段，增強地方政府的財政能力，保證服務(wù)提供［2］。本文擬借鑒財政剩余均等化的思維，從財政剩余的角度，評價地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)均等化的狀況。

1 比較方法

考量地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)均等化，要從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等方面出發(fā)［3］，而籌資、經(jīng)費公平是結(jié)構(gòu)公平的重要方面，也是衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)。當前，學(xué)者們多直接用衛(wèi)生服務(wù)費用、人均衛(wèi)生服務(wù)費用等指標比較地域間的衛(wèi)生服務(wù)均等化。這種指標能夠反映地區(qū)間的差異，卻無法顯示不同個人、地區(qū)的經(jīng)濟貢獻與享受到的衛(wèi)生服務(wù)之間的關(guān)聯(lián)。事實上，衛(wèi)生服務(wù)的提供以經(jīng)濟為基礎(chǔ)，而不同人為經(jīng)濟所作出的貢獻是不同的，因此評價均等化時不能不考慮個體貢獻。作為展示地域間橫向財政均等化程度的方式之一，1950年布坎南(J.M.Buchanan)提出的財政剩余均等化法考慮了這種貢獻。他將每個人的財政剩余定義為每個公民獲得公共服務(wù)收益減去其稅收支付的差額，認為當且僅當具有相同收入的公民所獲得的財政剩余相等時，公民才獲得均等公共服務(wù)。其基本理論可簡要闡述為:假定X地包含A、B兩個地區(qū)，其居民分別為 A1、A2、A3 和 B1、B2、B3，其對應(yīng)收入分配分別為 10000、10000、1000和10000、1000、1000元，假設(shè) X 對高收入者(此處即10000)、低收入者(此處即1000)分別征收10%和5%的稅收，并對所有居民提供相同的公共服務(wù);而A、B兩地都是對所有人征收10%的稅收，并且僅為本地的居民提供相同的公共服務(wù)［4－6］，則有表1的結(jié)果。

其中，X地支付給個體的公共收益值=(1000+1000+50+1000+50+50)/6=525;A地支付給每個個體的公共收益值=(1000+1000+100)/3=700;B地通過稅收支付給每個個體的公共收益值=(1000+100+100)/3=400;A1財政剩余=1225－2000=－775，其他財政剩余依此類推。

按照Buchanan的標準，表1中具有相同收入的人并沒有獲得相同的財政剩余。為此Buchanan提出通過地區(qū)間轉(zhuǎn)移支付來實現(xiàn)均等化的策略，比如將A3的200單位的財政剩余分別轉(zhuǎn)移給B2、B3，將A1、A2各100個單位的財政剩余轉(zhuǎn)移給B1，則相同收入者就實現(xiàn)了相同的財政剩余。

表1 不同收入分配下的財政剩余 元

通過財政剩余均等法的分析可得出兩個結(jié)論。①財政剩余均等法的實質(zhì)就是從財政、費用角度分析個體的收益與付出，而均等化的表現(xiàn)即是收入相同的個體，財政剩余的值應(yīng)該相同;如果假定征收稅收的標準一致，則相同收益的稅收支付是相同的，因此，所謂財政剩余相同就是收益的相同。②財政剩余均等法分析的是財政、經(jīng)濟基礎(chǔ)上的平等，也就是其他服務(wù)等平等的基礎(chǔ);它是評價個體間差異，并以此反映地域間橫向差異的。但是，針對個體進行評價，普查的成本太高，抽查是否具有代表性容易引起質(zhì)疑，且數(shù)字準確性要求高。如果進行經(jīng)常性的評價，則成本太高。

有鑒于此，本文借鑒財政剩余均等法的這種思維方式，將不同地區(qū)作為Buchanan財政剩余模型中的個體，用地區(qū)的人均財政收入代表人群的平均稅收支付，用各地區(qū)的人均衛(wèi)生費用代表衛(wèi)生服務(wù)的公共收益，并根據(jù)財政剩余均等的方法對各地的財政剩余均等情況進行比較。

2 五縣市財政剩余分析

5地地理狀況相似，但在人口、經(jīng)濟情況上各不相同，見表2。

根據(jù)上述方法，可以計算各地、各年份財政剩余值，見表3。

為便于進行統(tǒng)計分析，將財政剩余值均取絕對值。①橫向分析(同年度地區(qū)間比較):利用方差分析發(fā)現(xiàn)，2008、2009、2010年度有相同規(guī)律，即不同地區(qū)財政剩余值差別明顯。以2008年為例，最高值是最低值的1.7倍?？梢哉J為，各地對衛(wèi)生投入的重視有所差異。②縱向分析(同地區(qū)年度間比較):利用方差分析發(fā)現(xiàn)，5個地區(qū)均是不同年份財政剩余有一定差別，總體上財政剩余逐步擴大，均等化程度沒有上升，反有降低的風(fēng)險。通俗地說，就是與經(jīng)濟的增長相比，各地對衛(wèi)生的投入非但沒有上升反倒有所下降。③關(guān)聯(lián)度分析:分年份對財政剩余值與人均GDP、人口密度等做回歸分析，回歸系數(shù)均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可以揭示出一個問題，即各地衛(wèi)生投入并沒有完全按照人口、經(jīng)濟增長而做出，可能存在一定隨意性、缺乏科學(xué)的理論依據(jù)。

表2 5地人口與經(jīng)濟狀況

表3 5地2008－2010年財政剩余值表 元

3 建議

針對當前公共衛(wèi)生投入總量有限、結(jié)構(gòu)不盡合理等核心問題，重點應(yīng)該做好以下工作。

調(diào)整財政投入結(jié)構(gòu)，促進衛(wèi)生服務(wù)均等化。各地、各時期財政剩余存在的差異，從財政剩余角度看，各地對衛(wèi)生服務(wù)投入與經(jīng)濟發(fā)展的步伐并不齊同。因此，要想真正做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，就要切實改變各地財政投入結(jié)構(gòu)，逐步將財政支出重點轉(zhuǎn)移到關(guān)系民生的公共服務(wù)上來，縮小公共衛(wèi)生服務(wù)投入與經(jīng)濟發(fā)展速度之間的差距。這就需要從兩個方面入手。①加強立法，保障公共衛(wèi)生的穩(wěn)定投入。要想保證穩(wěn)定的公共衛(wèi)生投入，確保公共衛(wèi)生均等化的實現(xiàn)，就需要加強公共衛(wèi)生的立法。事實上，澳大利亞給我們提供了很好的借鑒，他們制定了《公共服務(wù)法》、《公共衛(wèi)生法》，并在再分配中明確了“均等化”概念，強調(diào)公共服務(wù)結(jié)果的均等化，使每個社會成員都能公平享受到基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，而且政府投入占衛(wèi)生總費用的比例穩(wěn)定在67% －69%［7］，較好地保證了均等化和人們的健康水平。②建立科學(xué)的績效考評機制［8］，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施效果作為對各地政府部門績效考評的依據(jù)，從體制上規(guī)范和鼓勵各地政府部門加大對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，盡量縮小其與經(jīng)濟發(fā)展速度之間的差距。當然，由于部分領(lǐng)域財政投入具有一定的剛性，難以下降，這就需要充分利用中央對中西部省份發(fā)展的傾斜政策，積極爭取中央財政轉(zhuǎn)移支付，做大財政的“蛋糕”;同時加大力度做好省級財政對設(shè)區(qū)市財政的轉(zhuǎn)移支付工作。

按照“結(jié)構(gòu)——過程——結(jié)果”的思維，財政投入是均等化的重要基礎(chǔ)，但卻不是全部。財政剩余的均等只說明資源尤其是經(jīng)濟資源狀況，分析重點是衛(wèi)生服務(wù)均等化是否具備了機會均等的基礎(chǔ)，而實際上均等化的水平還要考慮服務(wù)的提供與接受、服務(wù)的結(jié)果。尤其是在衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費存在投入結(jié)構(gòu)不合理、使用不合理、擠占挪用現(xiàn)實與風(fēng)險的狀況下，更要關(guān)注服務(wù)的實際提供和享受狀況、居民健康狀況的均等化狀況。因此，在均等化的推進工作中，還要以財政均等為基礎(chǔ)，推進衛(wèi)生服務(wù)、利用、結(jié)果均等化。

［1］安徽省財政廳課題組.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有關(guān)問題研究［J］.財政監(jiān)督，2011(19):67－69.

［2］王芳，劉曉曦，邱五七，等.加拿大與澳大利亞公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)驗與啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010(5):57－62.

［3］劉霞，王軍永.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價指標體系淺析［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2(26):122.

［4］田發(fā)，周琛影.財政均等化:模式選擇與水平測算［J］.經(jīng)濟研究參考，2011(44):52－58.

［5］James M，.Buchanan.Federalism and Fiscal Equity［J］.American Economic Review，1950，40(4):583 －599.

［6］郭宏寶.公共服務(wù)均等化:理論評價與實際應(yīng)用［J］.當代財經(jīng)，2008(3):29－33.

［7］李銀才，邱凌.江西省基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀與實現(xiàn)途徑［J］.國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2014，31(2):89－94.

［8］盧俊峰，王京宇，洪禪，等.創(chuàng)新政府投入機制，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化［J］.財政監(jiān)督，2014(15):63－65.