多支冠脈病變不完全血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期預(yù)后

張敬霞 董紅志 許 靜 陳炳偉 盧鳳民

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠心病血運(yùn)重建最重要和有效的方法之一。所有冠脈病變的再血管化，即完全血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）是我們所期望的目標(biāo)，但過度治療亦可導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)的不良事件。對(duì)于多支病變，由于病變的復(fù)雜性，CR常常難以成功。不完全血運(yùn)重建（incomplete revascularization，IR）的遠(yuǎn)期預(yù)后在許多研究中的結(jié)果是不一致的，其原因之一可能是缺少一個(gè)能夠被普遍接受的 IR的定義。SYNTAⅩ積分（SYNTAⅩscore，SS）不僅可以作為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)分層工具，還可以預(yù)測復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床預(yù)后。而 PCI后殘余 SYNTAⅩ積分（residual SYNTAⅩscore，rSS）作為定量評(píng)價(jià)IR的方法，也是評(píng)價(jià)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[1-2]。本研究擬比較殘余SYNTAⅩ積分對(duì)多支冠狀動(dòng)脈血管病變患者PCI術(shù)后3～4年主要不良心腦血管事件的預(yù)測價(jià)值，以探討部分和完全血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月至2011年6月天津市胸科醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病多支病變并接受PCI的患者653例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲，NYHF心功能Ⅲ級(jí)以下；②入院后成功接受PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死；②單支血管病變；③既往PCI史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；④嚴(yán)重肝腎疾病；⑤充血性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%；⑥合并繼發(fā)性高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、永久起搏器安置術(shù)后。

1.2 方法

依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影定量分析（quantitifying coronary angiography，QCA），對(duì)造影結(jié)果中所有QCA測量直徑≥1.5 mm，直徑狹窄≥50%的病變以SYNTAⅩ評(píng)分軟件2.02進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算術(shù)前SYNTAⅩ積分和PCI術(shù)后殘余SYNTAⅩ積分。根據(jù)患者殘余SYNTAⅩ積分?jǐn)?shù)值應(yīng)用三分位數(shù)分為3組：A組，殘余 SYNTAⅩ積分≤4；B組，4＜?xì)堄郤YNTAⅩ積分≤8；C組，殘余SYNTAⅩ積分＞8。患者出院后均給予規(guī)范治療。2014年10—12月進(jìn)行電話隨訪。

1.3 相關(guān)定義

CR定義為在參照直徑＞1.5 mm的血管中，所有狹窄＞50%直徑的病變（包括前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支）都獲得成功治療，不滿足上述條件者則定義為IR[3]。

1.4 隨訪

608例 PCI患者中成功電話隨訪504例（82.9%），失訪104例（17.1%）。其中造影隨訪103例（16.9%），46例再次血運(yùn)重建。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較

3組間年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病及腦血管病等構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），C組的SYNTAⅩ積分明顯高于A組和B組。見表1。

2.2 隨訪

B組中有1例患者1年后心絞痛復(fù)發(fā)行血運(yùn)重建治療，39個(gè)月時(shí)心原性猝死，1例患者9個(gè)月后行血運(yùn)重建治療，17個(gè)月時(shí)突發(fā)腦出血。C組心原性死亡、再次血運(yùn)重建和全因死亡率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05），見表2。Kaplan-Meier生存分析顯示，C組患者長期無事件生存率明顯低于 A 組和 B 組（x2=7.742，P=0.012）（圖1）。

圖1 各組患者無事件生存曲線

3 討論

冠狀動(dòng)脈多支血管病變的介入治療中，是否需要完全血運(yùn)重建目前仍有爭議。Kim等[4]單中心研究顯示，在1 400例置入藥物涂層支架的多支病變患者中，5年期的死亡率CR組與ICR組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MACCE事件率（死亡、心肌梗死、卒中、再次血管重建）亦無差異，唯一提示有意義的即ICR組中殘留2支血管未處理較單支血管未處理可能會(huì)增加遠(yuǎn)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。Chung等[5]研究也得出類似結(jié)論。國內(nèi)郭永和等[6]研究也提示老年冠心病多支病變患者PCI進(jìn)行血運(yùn)重建完全者與不完全者的院內(nèi)圍術(shù)期及隨訪1年后的MACE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而ART-Ⅱ等[7]研究表明，不完全血運(yùn)重建僅在再次血運(yùn)重建發(fā)生率上遜于完全血運(yùn)重建組。然而Aggarwal等[8]一項(xiàng)Meta分析表明，與不完全血運(yùn)重建比較，多支血管病變完全血運(yùn)重建的死亡率，非致死性心肌梗死和隨后的CABG率明顯減低。有學(xué)者認(rèn)為，這些研究結(jié)果的不一，其原因之一可能是缺少一個(gè)能夠被普遍接受的IR的定義。2005年Syntax研究公布SYNTAⅩ評(píng)分系統(tǒng)，是一個(gè)精確的量化的解剖評(píng)分體系，不僅可以作為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)分層工具，還可以預(yù)測復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床預(yù)后。既往研究表明，SYNTAⅩ積分是1年死亡、心原性死亡、心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。

rSS首次在ACUITY研究中提出，該研究入選了接受PCI治療2 686例中、高危ACS患者，完全血運(yùn)重建率為40.4%（殘余SYNTAⅩ積分=0），結(jié)果顯示無論殘余SYNTAⅩ積分的水平如何，不完全血運(yùn)重建30 d和1年的缺血事件發(fā)生率明顯高于完全血運(yùn)重建組，殘余SYNTAⅩ積分是1年缺血事件包括全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素[10]。Farooq等[11]的研究也證實(shí)殘余SYNTAⅩ積分是PCI后5年死亡率的預(yù)測因子，并且有助于血運(yùn)重建的策略選擇。然而也有研究顯示，SYNTAⅩ積分包括殘余SYNTAⅩ積分對(duì)ACS預(yù)后沒有預(yù)測價(jià)值[12]。

表1 各組患者基本資料比較

表2 各組患者PCI術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪MACCE[例（%）]

本研究中，以rSS定量評(píng)價(jià)PCI后不完全血運(yùn)重建的程度，3～4年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rSS＞8的患者心原性死亡，再次血運(yùn)重建和全因死亡率均明顯升高。而rSS＜8的患者二組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier生存分析也顯示，rSS＞8的患者長期無事件生存率明顯低于rSS＜8的兩組患者。提示rSS作為定量評(píng)價(jià)PCI后IR的指標(biāo)，是PCI術(shù)后心原性死亡，再次血運(yùn)重建和全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變患者，雖然完全血運(yùn)重建不易達(dá)到，但臨床中盡可能的采取完全血運(yùn)重建，減少殘余SYNTAⅩ積分，可明顯減少患者的不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后[13]。本研究隨訪率為82.9%，可能會(huì)影響結(jié)果分析，是本研究的局限性。