自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效比較

王巖 黃遂柱

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 河南 開封 475004;2.河南省人民醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450003)

近年來，前交叉韌帶損傷的患者越來越多。前交叉韌帶損傷會嚴重影響人們的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)已經(jīng)成為前交叉韌帶損傷公認的治療方法，臨床上主要應(yīng)用自體腘繩肌腱和同種異體肌腱作為重建的移植物。對于自體肌腱和同種異體肌腱的應(yīng)用，國內(nèi)外都存有爭議。

本研究通過對以往自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶患者手術(shù)前后相關(guān)評分比較，探索自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床效果的差異，希望為前交叉韌帶重建肌腱的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年3月河南省人民醫(yī)院骨科行前交叉韌帶重建的60例患者。自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的30例患者納入自體腘繩肌腱組，其中男22例，女8例，年齡18～43歲。用同種異體肌腱重建前交叉韌帶的30例患者納入同種異體肌腱組，其中男18例，女12例，年齡19～46歲。60例患者中交通事故傷13例，運動損傷41例，扭傷摔傷6例。其中伴外側(cè)半月板損傷23例，內(nèi)側(cè)半月板損傷17例，伴不超過Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例。

1.2 納入標準 經(jīng)相關(guān)臨床查體(前抽屜實驗、Lachman、試驗軸移試驗)和影像檢查(MRI)被診斷為前交叉韌帶斷裂;伴或不伴內(nèi)外側(cè)半月板、不超過Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷;均知情同意，了解自體肌腱與異體肌腱的優(yōu)缺點;均經(jīng)倫理委員會批準。

1.3 排除標準 嚴重的心血管疾病、糖尿病患者;嚴重膝關(guān)節(jié)畸形患者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;超過Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或者膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷;膝關(guān)節(jié)開放損傷合并血管損傷、膝關(guān)節(jié)骨折等情況。

1.4 手術(shù)方法 在行前交叉韌帶重建前，若伴半月板損傷，先行半月板部分切除或修復(fù);伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者給予支具固定1～2周。所有患者手術(shù)均由同一高年資的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師完成，術(shù)后采用同樣的康復(fù)方法。所有手術(shù)均采用全身麻醉，在麻醉下進行常規(guī)Lachman試驗、軸移試驗。

1.4.1 肌腱的準備 ①異體肌腱組肌腱的準備:取2根新鮮深溫冷藏的異體肌腱長20～25 mm，加入生理鹽水(加入慶大霉素8 U和地塞米松5 mg)50 ml中浸泡10 min，將肌腱對折并用5號愛惜邦線縫合，80 N預(yù)牽張15 min。②自體肌腱組肌腱的準備:常規(guī)方法取出半腱肌腱和股薄肌腱長20～30 mm，刮除附著的脂肪肌肉組織，2條肌腱修成等長，用5號愛惜邦線縫合，80 N預(yù)牽張15 min。

1.4.2 手術(shù)過程 常規(guī)手術(shù)入路，放入關(guān)節(jié)鏡后先行關(guān)節(jié)探查。探查完畢，如有半月板損傷，行半月板成形或者縫合，然后行隧道制作。采用施樂輝前叉重建定位器按前交叉韌帶單束解剖重建的方法制作脛骨和股骨隧道，引入移植物后用Endbutton(施樂輝，美國)固定股骨端。拉緊反復(fù)屈伸活動膝關(guān)節(jié)10～20次，屈伸范圍0°～100°，確認移植物等長性，觀察有無撞擊髁間窩，有無撞擊后叉韌帶等異?，F(xiàn)象。持續(xù)牽引脛骨端肌腱編織縫線，保持屈膝30°位，用擠壓螺釘或Intrafix加門型釘(Arthrex，美國)雙重固定脛骨端。

1.4.3 重建后處理 重建后支具制動維持患肢于伸膝位，傷口冰敷24 h，術(shù)后48 h后根據(jù)引流量拔除引流管。重建后第1天開始進行股四頭肌伸縮鍛煉，每天5組，每組15次。被動活動髕骨每天5組，每組10～20次。膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動4周，4周后開始屈膝功能鍛煉，重建初期0°～90°的活動范圍。重建后6周患膝主動屈膝至90°～120°。重建后4周可以進行部分負重練習(xí)，16周完全負重。重建后6個月內(nèi)禁止跑跳等劇烈運動，避免患者重體力勞動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 對患者術(shù)前及末次復(fù)診按照 Tegner評分表、Lysholm評分表、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分表3個評分標準進行評分，評分結(jié)果由SSPS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。得出的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，同組內(nèi)重建前后的評分比較行配對t檢驗，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱組間比較采用兩樣本資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)分析 自體腘繩肌腱組和同種異體肌腱組術(shù)后Tegner評分、Lysholm評分及IKDC評分比術(shù)前均顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 自體肌腱組與異體肌腱組手術(shù)前后各項評分比較(±s，分)

表1 自體肌腱組與異體肌腱組手術(shù)前后各項評分比較(±s，分)

Tegner Lysholm IKDC組別 n 評分 評分 評分術(shù)前 術(shù)后自體肌腱組 30 3.83 ±1.15 6.29 ±0.64 64.38 ±6.81 94.45 ±3.0術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后3 41.42 ±6.30 95.72 ±3.10異體肌腱組 30 3.65 ±1.04 6.03 ±0.59 63.08 ±5.72 95.15 ±3.86 40.13 ±4.28 93.61 ±3.34

2.2 不良反應(yīng) 異體肌腱組中有2例術(shù)后體溫超過38℃，自體肌腱組中有1例。傷口有滲出，局部表現(xiàn)為皮溫升高，疼痛。血常規(guī)化驗示血白細胞稍升高，C反應(yīng)蛋白和血沉稍升高，關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌。3例發(fā)熱患者延長抗生素使用時間，多次換藥后，體溫恢復(fù)正常，傷口愈合良好。術(shù)后對患膝關(guān)節(jié)行影像檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。隨訪期內(nèi)移植物位置及關(guān)節(jié)功能良好，未見移植物斷裂、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、家庭轎車的普及和體育運動的增多，前交叉韌帶損傷也越來越多，對人們的生活質(zhì)量造成嚴重影響。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)已成為前交叉韌帶損傷公認的治療方法，前交叉韌帶重建手術(shù)仍然是首選治療[1]。前交叉韌帶重建移植物主要有人工韌帶、自體移植物和同種異體移植物3種材料。有關(guān)研究指出，人工韌帶因其臨床應(yīng)用較少，長期療效不肯定。目前，臨床上自體腘繩肌腱應(yīng)用最為廣泛，此外越來越多的學(xué)者采用同種異體肌腱作為前交叉韌帶重建的移植物[2]。對于自體肌腱和同種異體肌腱的應(yīng)用，國內(nèi)外都存有爭議。國外研究報道，自體肌腱移植重建前交叉韌帶的術(shù)后穩(wěn)定性優(yōu)于同種異體肌腱移植。Tibor等[3]報道，同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)的松弛度要優(yōu)于自體肌腱移植。然而，更多學(xué)者認為兩者臨床療效相近。Kraeutler等[4]通過對5 182個前交叉韌帶損傷患者的臨床資料進行分析后得出，自體肌腱和同種異體肌腱有相同的臨床療效。自體肌腱和同種異體肌腱都可以作為前交叉韌帶重建的移植物，同種異體肌腱最大的優(yōu)點是術(shù)中患者的切口小、手術(shù)重建時間短，更適合于前交叉韌帶術(shù)后翻修及膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者。本研究結(jié)果顯示，自體肌腱組和同種異體肌腱組各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，所以采用異體肌腱作為移植物，臨床療效與取自體肌腱相當(dāng)。同時，采用同種異體韌帶重建前交叉韌帶能夠縮短手術(shù)時間，從而提高手術(shù)效率[5]。但是，應(yīng)用異體移植物相對與自體肌腱來說也會有一些額外的風(fēng)險，如傳播疾病、延遲愈合、免疫排斥反應(yīng)等。尤其是免疫反應(yīng)，是引起移植物不愈合和斷裂的重要原因。同種異體肌腱移植需要解決平衡組織相容性與細胞活性的問題。肌腱是低抗原性組織，細胞膜表現(xiàn)出抗原性，而膠原纖維卻不表達顯著的抗原性[6]。隨著技術(shù)的發(fā)展，采用輻照處理、深低溫冷凍的方法，不僅保持了同種異體移植物的生物特性，還較大程度地降低了異體肌腱抗原性，從而減少移植后的排斥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的發(fā)生。在長期臨床隨訪中，以同種異體肌腱為前交叉韌帶重建移植物幾乎很少發(fā)生斷裂。趙甲軍等[7]通過對20例同種異體肌腱重建前交叉韌帶的患者隨訪6～18個月，認為同種異體肌腱可以作為前交叉韌帶重建的良好移植物供臨床使用。Almqvist等[8]對用同種異體肌腱重建前交叉韌帶的患者隨訪10～12 a，肯定了同種異體肌腱的中遠期臨床療效。在本次研究中，60例患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有移植物斷裂。

根據(jù)以上所述，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱單束重建前交叉韌帶臨床效果無明顯差異。由于本研究只是對患者術(shù)前術(shù)后各項評分進行對比分析，導(dǎo)致得出的結(jié)論不一定充分，尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進一步證實這一結(jié)論。

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