基于結(jié)構(gòu)方程模型的急診科病人安全影響因素研究

■ 吳國松趙 璐柯云南王紅娜李 洋李思文由美迪毛靜馥全虎德

基于結(jié)構(gòu)方程模型的急診科病人安全影響因素研究

■ 吳國松①趙 璐①柯云南②王紅娜③李 洋①李思文①由美迪①毛靜馥①全虎德④

急診科 病人安全 結(jié)構(gòu)方程模型

目的：通過分析急診科病人安全的影響因素及其作用機制，為防止醫(yī)療差錯、促進病人安全提供科學依據(jù)。方法：研究采用橫斷面設(shè)計，共有506名醫(yī)護人員參與本次問卷調(diào)查，結(jié)合個人深入訪談結(jié)果，運用因子分析提取公因子，使用結(jié)構(gòu)方程模型分析各個因子之間的作用關(guān)系及強度。結(jié)果：在擬合良好的急診病人安全影響因子結(jié)構(gòu)方程模型中，比較標準化總效應(yīng)絕對值可知，對急診科病人安全影響大小的因子依次是急診搶救能力、對安全管理的重視程度、職業(yè)生涯認知、差錯報告機制和知識技能培訓。結(jié)論：以上5個因素對于制定保障急診科病人安全的管理策略具有一定的借鑒意義。

Author's address：Department of Health Human Resource, College of Health Management, Harbin Medical University, NO.157, Baojian Road, Nangang District, Harbin, 150086, Heilongjiang Province, PRC

1 研究背景

急診量大、流動性強、死亡率高等因素導(dǎo)致急診科醫(yī)療不良事件頻發(fā)。1999年美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)的報告顯示，急診科是醫(yī)院最不安全的科室之一，在急診科發(fā)生的所有不良事件中約有70%是可以避免的[1]。2006年IOM再次發(fā)布報告，認為急診科超負荷工作，資金不足，急診職能條塊分割嚴重[2]。探討急診科病人安全影響因素，能夠幫助急診工作安全、快捷、高效的運轉(zhuǎn)，對于保證急診病人安全、緩和醫(yī)患關(guān)系以及制定針對性衛(wèi)生政策具有重要意義。

2 對象與方法

本研究采用橫斷面設(shè)計，通過問卷調(diào)查和個人深入訪談相結(jié)合，以黑龍江省9個城市的52家綜合醫(yī)院急診科室的醫(yī)護人員為研究對象，共發(fā)放調(diào)查問卷520份，收回有效問卷506份，有效率97.3%。所得數(shù)據(jù)運用EpiDate3.1雙份錄入，使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，結(jié)構(gòu)方程模型由AMOS22構(gòu)建。

3 結(jié)果

3.1 因子分析

研究使用課題組編制的病人安全評價問卷進行調(diào)查，該問卷共包含23個維度，68個條目，問卷的信度和效度均經(jīng)過預(yù)調(diào)查證實。將各個維度作為觀測變量，進行驗證性因子分析，形成彼此之間相互獨立的綜合變量，然后再加以提取，檢驗各變量間是否存在共性因子。對問卷中的23個變量進行KMO檢驗及Bartlett球形檢驗。變量間偏相關(guān)性的KMO值=0.683，偏相關(guān)性較弱，數(shù)據(jù)較適合做因子分析。采用主成分分析方法提取因子，共獲得5個因子。

因子分析中，公因子的提取采用特征根大于1的原則，因子負荷的估計方法用主成分分析法，公因子涵蓋的子項按因子載荷大于0.5的原則入選，逐一找出在各個公因子上因子載荷絕對值較大的因素，再根據(jù)專業(yè)知識對各個公因子加以解釋和命名。

因子1命名為知識技能及培訓：支配能力認知、培訓、技能水平、安全程序認知、溝通情況、檢查護送、知識水平7個變量，其特征根為4.123；因子2命名為職業(yè)生涯認知：支配自我評價、能力發(fā)揮、急診發(fā)展、心理因素、積極性5個變量，其特征根為2.558；因子3命名為差錯報告機制：支配差錯報告機制、差錯上報、安全狀況3個變量，其特征根為2.020；因子4命名為對于病人安全管理的重視程度：支配安全教育、醫(yī)患溝通、工作強度3個變量，其特征根為1.612；因子5命名為急診搶救能力：支配搶救心態(tài)、評估水平、急救設(shè)備、診療程序執(zhí)行、急診投入5個變量，其特征根為1.420。

5個主因子的解釋總方差為83.37%，即累計貢獻率＞80%，能概括大部分信息，因此文中運用這5個主因子進行分析。

3.2 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型（Structural Equation Model，SEM）的優(yōu)勢，通過數(shù)理知識與專業(yè)知識有機結(jié)合，將急診科人員得知識技能及培訓、職業(yè)生涯認知、差錯報告機制、對安全管理的重視程度、急診搶救能力5個潛變量表達出來，并清晰地呈現(xiàn)各變量之間的關(guān)系。

3.2.1 初始模型的構(gòu)建。根據(jù)急診科病人安全相關(guān)研究與文獻回顧，可以認為醫(yī)護人員知識技能及培訓對急診的搶救能力有影響，對安全管理的重視程度同差錯報告機制存在相互影響，職業(yè)生涯認知對知識技能及培訓和差錯報告機制也有影響，基于此，構(gòu)建初始模型。

3.2.2 模型的擬合優(yōu)度檢驗。線性結(jié)構(gòu)方程模型擬合優(yōu)度的檢驗并不像其他的多元統(tǒng)計分析方法一樣簡單直接，因為沒有一個指標能夠說明模型擬合是否正確，但研究者卻可以根據(jù)這些指標就不同的模型的擬合優(yōu)度進行比較。也就是說，雖然線性結(jié)構(gòu)模型對模型的設(shè)定沒有提供最終答案，但它可使分析結(jié)果對資料所包含的關(guān)系得到更充分的解釋。不同的統(tǒng)計分析軟件所提供的擬合優(yōu)度檢驗指標也是不同的。常用的指標[3]包括:卡方檢驗Chi-square、擬合優(yōu)度指數(shù)Goodnessof-fit、整的擬合優(yōu)度指數(shù)Adjusted GFI (AGFI)、均方根殘差Root-meansquare-residual(RMR)、近似誤差均方根(RMSEA)。

表1顯示，GFI、AGFI等擬合指數(shù)接近1，RMR值較小，且RMSEA＜0.05，可判定模型擬合良好。

3.2.3 效用分析。在擬合良好的急診病人安全影響因子結(jié)構(gòu)方程模型中，比較標準化總效應(yīng)絕對值可知，對急診科病人安全影響大小的因子依次是E急診搶救能力、D對安全管理的重視程度、B職業(yè)生涯認知、C差錯報告機制、A知識技能培訓。最終構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程參數(shù)圖如圖1。

4 討論

4.1 急診搶救能力

急診搶救能力包括支配急救設(shè)備、醫(yī)護人員搶救心理素質(zhì)、病人評估、急診程序和急診投入等因素。急診投入和急診設(shè)備配置情況息息相關(guān)，黑龍江省綜合醫(yī)院急診科自獨立設(shè)置以來，急診投入逐年增加，急救設(shè)備配備水平提升速度很快，洗胃機和除顫儀的配備率超過90%[4]。得益于成熟的醫(yī)學教育體系和密集的醫(yī)學專業(yè)人才，歐美地區(qū)醫(yī)院在執(zhí)行急診診療程序和病人評估方面，有著先天的優(yōu)勢。醫(yī)生會嚴格遵守診療程序，對所有急診病人進行風險評估，對于危重病人，直接轉(zhuǎn)運至相應(yīng)臨床科室進行治療[5]，以保障病人生命安全。急診工作的特點要求醫(yī)護人員能在最短時間內(nèi)做出正確的判斷和處置，這就要求他們具有過硬的心理素質(zhì)和扎實的專業(yè)知識。培訓和演練是提高醫(yī)護人員心理素質(zhì)的有效方法。通過培訓，增強醫(yī)護人員的自我控制能力和抗挫折能力，培養(yǎng)醫(yī)護人員在演練中提高搶救操作的準確性和熟練程度，使其能夠沉著、穩(wěn)重、迅速、高效的完成各項診療和搶救工作。

4.2 對安全管理的重視程度

表1 各因子對急診病人安全影響因素的效應(yīng)分析

圖1 急診病人安全各影響因子間的結(jié)構(gòu)方程模型

對安全管理的重視程度包括支配安全教育、醫(yī)患溝通、工作強度等因素。急診科每天需要處理大量急、危、重癥病人，在如此緊張和高強度的工作環(huán)境中，醫(yī)患溝通的效果比較有限，醫(yī)、護、患的安全教育略顯匱乏。訪談資料結(jié)果顯示，醫(yī)療差錯的發(fā)生和醫(yī)護人員的工作態(tài)度息息相關(guān)，許多專家認為，30%～60%的醫(yī)療差錯是可以通過增強醫(yī)護人員的責任心而避免的，僅此一點足見安全教育的重要性。同時，世界衛(wèi)生組織長期倡導(dǎo)病人參與病人安全，并成立專欄以宣傳相關(guān)研究成果及分享案例，其主旨是通過病人參與來提升世界各種衛(wèi)生保健環(huán)境下的衛(wèi)生服務(wù)的安全性。醫(yī)患矛盾與沖突愈演愈烈，醫(yī)患雙方相互猜疑是當前我國醫(yī)院管理工作面臨的最大難題。營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，首先要取得病人的信任與尊重。這就要求醫(yī)護人員具備過硬的專業(yè)知識和技能、良好的醫(yī)德醫(yī)風涵養(yǎng)，人力資源管理部門嚴格執(zhí)行醫(yī)院人員招聘的準入標準，基層衛(wèi)生單位加強公眾醫(yī)學科普知識的宣講力度，以此保障病人安全。

4.3 職業(yè)生涯認知

職業(yè)生涯認知包括支配自我評價、能力發(fā)揮、在急診的發(fā)展、心理因素、工作積極性等因素。醫(yī)護人員對于自我職業(yè)生涯及其發(fā)展情況的認知直接影響工作效率。通常，自我評價較高、能力得到充分發(fā)揮、認為自己在急診科具有較好工作前景的員工，其心理素質(zhì)較好、工作積極性也強。因此，合理規(guī)劃醫(yī)護人員職業(yè)生涯，盡可能的挖掘個人潛能，為員工的職業(yè)發(fā)展提供適當?shù)钠脚_和機會，讓每一個醫(yī)護人員對于自己的未來都充滿信心，對于保證病人安全具有積極的促進作用。

4.4 差錯報告機制

差錯報告機制包括支配差錯報告機制、差錯上報、安全狀況等因素。以美國為代表的西方國家其醫(yī)療差錯的收集方式多采用兩個系統(tǒng)，即自愿上報系統(tǒng)：負責收集無傷害或有輕微傷害的差錯事件；強制上報系統(tǒng)：負責收集以永久性殘疾或死亡為結(jié)局的差錯事件。兩個無懲罰的差錯上報系統(tǒng)相輔相成，所收集的醫(yī)療差錯信息較為完整。目前，我國還未能建立真正意義上的無懲罰差錯上報系統(tǒng)，差錯問責仍然較為普遍。由于懼怕懲罰，事故當事人傾向于隱瞞真相，以避免醫(yī)療差錯給個人及醫(yī)療機構(gòu)帶來的負面影響。由于差錯信息未能得到及時分享，類似差錯時有發(fā)生，導(dǎo)致悲劇重復(fù)上演。建立一套完善的、無懲罰的差錯上報機制，通過分析過往案例中差錯發(fā)生的每一個節(jié)點，探尋醫(yī)療差錯的根本原因，制定針對性的防治策略，以此確保急診診療活動安全、高效地運行，使急診醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。

4.5 知識技能培訓

知識技能培訓包括支配醫(yī)護人員知識技能水平、培訓狀況、部門間的溝通情況和對于安全程序的認知狀況等因素。醫(yī)療專業(yè)人才是醫(yī)院發(fā)展的第一資源，醫(yī)護人員的專業(yè)知識和技能水平在很大程度上決定了醫(yī)院未來發(fā)展的潛力，而培訓則是持續(xù)提高醫(yī)護人員能力的最佳途徑，是增強醫(yī)護人員安全認知的有效辦法。急診的診療過程常常需要多部門協(xié)作完成，如會診、搶救、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)，各個部門的反應(yīng)速度將直接影響到病人的生命安全。這就要求急診科和相關(guān)科室具有高效的溝通渠道和制度以保證急診、急救工作順利開展。

[1] Institute of Medicine.To Err is Human: Building a Safer Health System[M]. Washington, DC: National Academies Press,1999:26-35.

[2] Institute of Medicine. Hospital-Based E mergency Care: At the Breaking Point[M]. W ashi ngton, DC: Nati onal A cademi es Press,2006:39-48.

[3] Marsh HW, Balla J R, McDonald R P. Goodness-of-fit indexes in confirmatory factor analysis: The effect of sample size[J]. Psychological Bulletin,1988,103(3):391-410.

[4] 吳國松.黑龍江省急診科病人安全管理現(xiàn)狀及影響因素研究[D].哈爾濱:哈爾濱醫(yī)科大學,2009.

[5] Sven Oredsson. Triage and patient safety in emergency departments[J]. BMJ, 2011, 9(1):1-9.

毛靜馥：哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院人力資源管理學教研室副主任，教授、碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：maojingfu@hotmail.com

全虎德：加拿大卡爾加里大學終身教授、博士研究生導(dǎo)師

E-mail：hquan@ucalgary.ca

Study on patient safety influence factors in emergency department based on structural equation model

/ WU Guosong， ZHAO Lu， KE Yunnan， WANG Hongna， LI Yang， LI Siwen， YOU Meidi， MAO Jingfu， QUAN Hude// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：69-71

emergency department, patient safety, structural equation model

Objectives: To analyze patient safety influence factors and its mechanism in emergency department to provide reference on preventing medical defaults and protecting patient safety. Methods: With a cross-sectional design, 506 healthcare workers were participated in this study. In depth interview was used as a reference. Factor analysis and SEM were used to evaluate the strength and relationship between factors. Results: In the well simulate equation, the strength of the factors is: Rescue Ability> Safety Management Perception>Career Perception> Medical Error Report System> Knowledge and Skill Training. Conclusion: These five factors could provide scientific evidence to make countermeasures towards medical error and improve patient safety.

2015-01-19］ （責任編輯 張曉輝）

黑龍江省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（2013123）

①哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院人力資源管理學教研室，150086 哈爾濱市南崗區(qū)保健路157號

②哈爾濱市衛(wèi)生局醫(yī)政處，150021 哈爾濱市松北區(qū)世紀大道1號

③宜春市出入境檢驗檢疫局，336000 江西省宜春市袁山中路188號

④加拿大卡爾加里大學