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    自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于居家晚期宮頸癌患者中的價值

    2015-11-15 07:37:38胡昌華
    實用癌癥雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:癌痛自控芬太尼

    李 琦 胡昌華 倪 銘

    世界衛(wèi)生組織(WHO)于1986年制定了一種廉價的方法,即使用有限數(shù)量的藥物階梯式鎮(zhèn)痛方法[1]。在此方法中,高技術(shù)的設(shè)備如患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵,可以減輕慢性疼痛。盡管PCA泵成功地融入術(shù)后疼痛的治療,但是關(guān)于PCA裝置的有效性和安全性的證據(jù)有限[2]。本研究評價宮頸癌患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(IVPCA)技術(shù)用于居家晚期宮頸癌患者的臨床價值,以及觀察IV-PCA相關(guān)的臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析95例晚期宮頸癌患者的隨訪資料,其中男性48例,女性47例,平均年齡(49.5±14.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):乳頭狀漿液性,透明細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者;子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤;平滑肌肉瘤,惡性苗勒管混合瘤被排除在外。采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn),臨床分期Ⅰa2~ⅡB期,術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌。嚴(yán)重疼痛患者87.3%,中度11.5%,輕度1.2%。AKPS≤40的患者為50.5%。

    1.2 臨床副作用評估

    RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (richmond agitation-sedation scale)評估IV-PCA相關(guān)副作用。RASS-1:昏昏欲睡,沒有完全清醒,但可保持清醒超過10 s;RASS-2:輕度鎮(zhèn)靜,無法維持清醒超過10 s;RASS-3:中度鎮(zhèn)靜,對聲音有反應(yīng);RASS-4:重度鎮(zhèn)靜,對身體刺激有反應(yīng);RASS-5:昏迷,對聲音及身體刺激都無反應(yīng)。RASS+1:不安焦慮,焦慮緊張但身體只有輕微的移動;RASS+2:躁動焦慮,身體激烈移動,無法配合呼吸機(jī);RASS+3:非常躁動,試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴;RASS+4:有攻擊性,有暴力行為。呼吸率低于10 BPM時可定位呼吸抑制。譫妄定為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。

    1.3 停藥治療標(biāo)準(zhǔn)

    存在下列情況之一可以停止IV-PCA治療:患者稱為緩解疼痛,為期至少24 h;按需丸劑總量為小于10丸/每天,臨床醫(yī)生決定開始姑息性鎮(zhèn)靜;患者有相關(guān)的疾病,如激動(RASS>1),呼吸功能不全和(或)譫妄臨床并發(fā)癥。IV-PCA治療成功標(biāo)準(zhǔn):IV-PCA與全身麻醉可以實現(xiàn)完全分離;部分成功:額外的微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)來緩解疼痛;失敗:鎮(zhèn)痛無效,出現(xiàn)不良反應(yīng)或者微創(chuàng)介入治療失敗。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。Mann-Whitney's U檢驗2個群體之間的離散數(shù)值數(shù)據(jù)(KPS,年齡,治療幾天,需求劑量,背景輸注)。Kruskall-Wallis檢驗3個有序的組間比較(結(jié)果,疼痛型)。Fisher的精確檢驗進(jìn)行評估性別,BTP,傷害性疼痛,內(nèi)臟痛,神經(jīng)痛,疼痛,便秘,鎮(zhèn)靜和惡心。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床疼痛分類

    臨床結(jié)果和影像學(xué)方法相結(jié)合推斷,1個患者可根據(jù)疾病的病因有2個或更多的疼痛綜合征。軀體傷害性疼痛為13.7%(13/95),神經(jīng)性疼痛僅觀察到3.2%(31/95),內(nèi)臟傷害性疼痛占 3.2%(3/95),同時軀體傷害性和神經(jīng)性疼痛為46.3%(44/95)。軀體疼痛和內(nèi)臟傷害感受性疼痛只有14.7%(14/95),伴隨軀體疼痛+內(nèi)臟疼痛和神經(jīng)性疼痛的發(fā)生患者只有8.4%(8/95),并發(fā)內(nèi)臟和神經(jīng)性疼痛只有7.4%(7/95)??傮w而言,神經(jīng)性疼痛占到65.3%。

    2.2 IV-PCA 治療情況

    3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮(zhèn)靜治療和2例因臨床并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。75例(78.9%)患者成功完成IV-PCA治療,其中17例患者IV-PCA治療失敗。微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)患者4例(4.2%)。13例患者(13.6%)完全失敗。

    2.3 IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)

    IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜(RASS≤-1),達(dá)到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現(xiàn)較高的鎮(zhèn)靜作用(P<0.05),但是沒有性別和KPS分?jǐn)?shù)差異(P>0.05)。便秘發(fā)生率為9.4%,見表1。便秘與IV-PCA治療的時間長度,總推注劑量和背景輸注速度相關(guān)(P<0.05)。IV-PCA治療平均長度為(5.9±4)天。嗎啡丸劑變化范圍為1~6 mg,背景輸注速度范圍為0~4 mg/h;芬太尼變化范圍為5~40 μg,輸液速度范圍為0~40 μg/h;美沙酮丸劑變化范圍為2~3 mg,輸注速率變化范圍為0~4 mg/h。BTP患者的PCA平均時間較長(P<0.05)。BTP是主要的疼痛類型、與患者年齡、總劑量、IV-PCA的輸注速度無關(guān)。

    表1 副作用和PCA的解決方案(例,%)

    3 討論

    在世界衛(wèi)生組織階梯止痛方法中,IV-PCA可以緩解癌性疼痛。高科技的資源都應(yīng)該運(yùn)用到慢性疼痛危機(jī)處理方法中。IV-PCA,已成功地整合到腫瘤患者術(shù)后慢性不受控制,甚至BTP疼痛治療中[3]。目前為止所有可能的鎮(zhèn)痛方式為靜脈注射,硬膜外,鞘內(nèi)或皮下途徑是給予止痛藥。PCA給藥的2種最常見的方式是需求劑量或連續(xù)輸液加上需求的劑量。劑量,背景輸注速率和每小時之間的時間間隔最大劑量可以在PCA設(shè)備進(jìn)行編程。PCA療法的好處是避免延誤鎮(zhèn)痛藥的給藥,便于控制劑量。認(rèn)知障礙和缺乏方法的理解是PCA使用的主要禁忌[4]。癌癥患者表現(xiàn)不佳的譫妄狀態(tài)應(yīng)該得到密切監(jiān)測,如果出現(xiàn)精神錯亂的跡象,PCA應(yīng)停用。術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者的焦慮程度、對手術(shù)后疼痛的期望值、個體的痛閾水平以及術(shù)后并發(fā)癥等因素有一定的關(guān)系[5]。為此尋找安全、有效、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對改善此類患者的術(shù)后疼痛十分必要。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素釋放,避免因疼痛引起的機(jī)體生理改變。術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒,減少術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者早期恢復(fù)[6]。WHO推薦的三階梯治療方案對癌痛治療具有很好的指導(dǎo)作用。連續(xù)、規(guī)律用藥可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果,劑量以不引起副反應(yīng)且達(dá)到最佳療效的劑量為最佳劑量??诜盟帪槭走x給藥途徑[7]。但口服、經(jīng)皮給藥等需要通過生物屏障的給藥途徑,會因藥物轉(zhuǎn)運(yùn)無法及時發(fā)揮藥效,晚期癌癥患者疼痛程度嚴(yán)重持久,且往往伴隨消化道并發(fā)癥,口服藥物受到限制[8]。IV-PCA的突出優(yōu)點在于最低血藥濃度水平緩解疼痛,降低了血藥濃度的波動幅度,減少患者耐藥的概率,不良反應(yīng)輕微,此方法是患者晚期癌痛的簡便方法。嗎啡是治療中晚期癌痛的代表藥物。晚期癌癥患者身體狀況差異巨大,鎮(zhèn)痛治療必須遵循因人而異,個體化治療方案[9-10]。

    IV-PCA應(yīng)用于晚期癌癥鎮(zhèn)痛報道較多,但鮮見居家晚期癌痛患者IV-PCA治療報道。本研究結(jié)果顯示3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮(zhèn)靜治療和2例因臨床并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。78.9%的患者成功完成IV-PCA治療,17例患者IV-PCA治療失敗,微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)患者 4 例(4.2%),13例患者(13.6%)完全失敗。IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜(RASS≤-1),達(dá)到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現(xiàn)較高的鎮(zhèn)靜作用(P<0.05),但是沒有性別和KPS分?jǐn)?shù)差異(P>0.05)。

    總之,IV-PCA能夠提供及時,安全,有效的鎮(zhèn)痛治療效果,并可能幫助停止口服阿片類藥物。

    [1]彭 程,阮 妮,羅有鈺,等.自控靜脈鎮(zhèn)痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2014,25(10):1454-1456.

    [2]劉華程,李 軍,張旭彤,等.不同劑量舒芬太尼用于老年脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):675-677.

    [3]王 萍,叢海濤,徐韶怡,等.右旋美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(2):290-292.

    [4]許繼文,馬 平,張宏江,等.地佐辛與布托啡諾在婦科腔鏡手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較〔J〕.實用疼痛學(xué)雜志,2011,7(3):211-212.

    [5]羅振吉.舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1868-1869.

    [6]朱平增,焦 巖,楊彥軍,等.地佐辛用于腹部腫瘤手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2012,38(23):56-58.

    [7]裴麗堅,桑諾爾,高鮮麗.回顧性分析1152例術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果〔J〕.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,33(12):1614-1618.

    [8]范志剛,崔祥濱.中晚期宮頸癌同步放化療臨床研究進(jìn)展〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(3):309-311.

    [9]錢 衛(wèi),劉 燕,杜學(xué)柯,等.布托啡諾用于術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的Meta分析〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(2):97-101.

    [10]樓 尉,陳駿萍.舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛與嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛在爆發(fā)性癌痛治療中的比較〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):762-763.

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