管狀吻合器在腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉琴遠(yuǎn) 胡 饒 肖鎮(zhèn)寰 黃 歡 彭 鴻

近年來大腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，我國大腸癌以低位直腸癌多見，大多需行永久性乙狀結(jié)腸造口。傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸造口術(shù)采用手工縫合，但縫合的質(zhì)量參差不齊。管狀吻合器應(yīng)用于結(jié)腸造口術(shù)是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，國外已有報(bào)道［1-2］，國內(nèi)開展相對較晚。我院于2011年12月至2015年2月應(yīng)用管狀吻合器行腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)39例，療效滿意，并與同期采用手工縫合腸造口34例進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者73例，男性41例，女性32例，年齡25～82歲，平均年齡56.4歲，癌腫下緣距離肛門≤5 cm，低位直腸癌68例，直腸肛管癌5例;DukesA 7例，DukesB 35例，DukesC 31例;病理分類:腺癌57例，乳頭狀腺癌10例，黏液腺癌6例。將所有患者隨機(jī)分為2組，A組使用吻合器行造口術(shù)39例，B組用手工縫合行造口術(shù)34例，均行乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)。2組患者在年齡、性別、分期及病理學(xué)分型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方式

采用氣管插管全麻，本組患者全部采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))。

1.3 吻合器

采用美國強(qiáng)生公司或常州康迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的管狀吻合器，內(nèi)徑27～32 mm。應(yīng)用進(jìn)口吻合器10例，國產(chǎn)29例。

1.4 吻合器腸造口術(shù)

表1 2組一般資料比較/例

手術(shù)步驟按直腸癌根治術(shù)進(jìn)行，在根部切斷結(jié)扎腸系膜下動靜脈，充分游離，注意保持近端腸管血運(yùn)，皮膚造口位置與常規(guī)造口手術(shù)相同，圓形切除皮膚直徑1～2 cm，切除與皮膚切口相應(yīng)大小的腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，切開腹膜前筋膜，用手指沿腹膜外潛行分離，建立與結(jié)腸大小相適應(yīng)的隧道，將造口結(jié)腸經(jīng)此隧道拖出腹壁外，結(jié)腸斷端要高出腹壁約3 cm，用荷包縫合器將結(jié)腸斷端荷包縫合，置入吻合器抵釘座，結(jié)扎固定，抵釘座置于皮下，沿皮緣0.2～0.3 cm處用7號絲線作荷包縫合，將吻合器頭插入抵釘座連接，收緊皮膚縫合線繞中心桿固定，旋緊吻合器后擊發(fā)，完成皮膚與乙狀結(jié)腸吻合，造口完成，直接粘貼一次性造口袋。

1.5 手工縫合腸造口術(shù)

切開及游離操作同前，將腸管拖出切口外3～4 cm，將腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織與腸管縫合，造口結(jié)腸膜外翻與皮膚縫合，突出皮膚2～3 cm。

1.6 觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)中觀察比較手術(shù)的耗時情況及造口第1次排氣時間，術(shù)后短期內(nèi)觀察造口內(nèi)疝、造口感染、造口缺血壞死及造口回縮，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪造口周圍皮膚炎，造口脫垂、狹窄、旁疝，造口排便反射、控便功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

73例均完成了miles手術(shù)，無死亡病例。A組的手術(shù)時間、術(shù)后造口排氣時間、術(shù)后平均住院日均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。在造口感染、造口周圍炎、造口狹窄、造口血供障礙等方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組在造口水腫方面有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。吻合器造口組39例患者中，出現(xiàn)水腫4例，腸管部分脫落內(nèi)陷1例;手工造口組34例中，術(shù)后出現(xiàn)水腫27例，感染、缺血壞死、脫垂各1例，腸管部分脫落內(nèi)陷、狹窄各2例。見表3。吻合器造口術(shù)中一期開放，貼造口袋。術(shù)后隨訪3～24個月，無造口旁疝。30例(76.9%)患者術(shù)后2～3個月開始大便逐漸成形，結(jié)腸造口呈現(xiàn)規(guī)律排便，每日1～3次，具有一定的控便功能。

表2 2組手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)情況比較(s)

表2 2組手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)情況比較(s)

注:* 為與A組比較，P＜0.05。

/d A組(n=39)組別 造口時間/min 造口排氣時間/d 平均住院時間16.3 ±4.5 2.1 ±0.5 14.3 ±4.5 B 組(n=34)23.1 ±6.2* 3.5 ±1.2* 16.6 ±5.7*

表3 2組術(shù)后造口并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

近年來臨床上興起一種旨在降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率的快速康復(fù)外科理念［3］。腹腔鏡技術(shù)和消化道吻合器械廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)，手術(shù)方法不斷改進(jìn)，結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)已成為目前主流手術(shù)方式［4-5］。在Miless術(shù)中乙狀結(jié)腸造口的好壞對患者術(shù)后生活質(zhì)量有著重大影響，選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的乙狀結(jié)腸造口方法十分重要。傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)結(jié)腸造口均為手工縫合完成，費(fèi)時費(fèi)力。造口腸管斷端高出皮膚4～5 cm，黏膜外翻與皮膚縫合，使人工肛門突出皮膚2～3 cm，手術(shù)雖然簡單，但由于每位醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同，人為因素導(dǎo)致造口內(nèi)陷、狹窄、脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。最近國外有應(yīng)用吻合器實(shí)施乙狀結(jié)腸造口術(shù)的報(bào)道，但國內(nèi)開展此類手術(shù)相對較晚，并未完全推廣。Koltun等［6］報(bào)道使用一次性管狀吻合器在Miless術(shù)中行結(jié)腸造口，不僅能提供1個精確的圓形腹壁造口，而且能顯著降低造口并發(fā)癥，如造口皮炎、狹窄、脫垂及造口旁疝。

吻合器結(jié)腸造口與手工縫合腸造口相比，它具有安全可靠，操作簡單，造口平坦整齊，外形美觀，減少人為因素對造口質(zhì)量的影響，減少造口的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示:管狀吻合器應(yīng)用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)縫合法行乙狀結(jié)腸單腔造口，能縮短手術(shù)時間、術(shù)后造口排氣時間、術(shù)后平均住院日。通過對多例手術(shù)的實(shí)踐，本研究認(rèn)為該手術(shù)的優(yōu)勢在于:①手術(shù)操作安全簡捷。我們認(rèn)為做一腹膜外隧道行吻合器結(jié)腸造口并不會增加手術(shù)難度。由于造口處腹直肌后筋膜層和腹膜不切開，不行腸管與腹膜或肌層縫合，只用吻合器完成乙狀結(jié)腸與皮膚吻合，簡化了操作，縮短了手術(shù)時間。②外形美觀。造口平坦，與皮膚在同一平面，無腸管突出、明顯外翻等刺激感，易與各種類型的人工肛門袋相配。造口可一期開放，便于護(hù)理，減少了患者心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。③降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)經(jīng)腹壁切口直接提出的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口存在乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁間的結(jié)腸旁溝間隙，而經(jīng)腹膜外隧道造口方法則無乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的間隙，消除了小腸疝入的潛在危險(xiǎn)，避免了腹內(nèi)疝發(fā)生。傳統(tǒng)手工縫合需游離一段腸管使之外翻，但管狀吻合器只需去除多余的腸脂肪垂即可，保證了腸管血供，減少了腸造口壞死發(fā)生率。兩層釘倉緊密釘合減少了潛在空隙的存在，可減少造口旁疝發(fā)生。④用吻合器制作的腸造口是一個高質(zhì)量的造口，皮膚與結(jié)腸縫合緊密，減少了傳統(tǒng)手工縫合過程中可能出現(xiàn)的腸液污染手術(shù)區(qū)，減少了造口周圍感染機(jī)會。⑤造口腸黏膜水腫輕、出血少，減少了手工縫合過程中打結(jié)切割腸管造成腸管損傷和出血。

為保證腸造口手術(shù)成功，在吻合器使用過程中有一定技巧，我們的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng):①結(jié)腸造口大小根據(jù)結(jié)腸口徑選擇大小合適的吻合器，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院選用31～32 mm吻合器，我們認(rèn)為選用27～29 mm較為合適，過大易造成吻合腸管張力過大導(dǎo)致腸壁破裂，過小易造成吻合口狹窄。②術(shù)中造口皮膚切口不宜過大，一般選擇直經(jīng)約2 cm較為合適，皮緣荷包縫合打結(jié)不要過緊，以免造口吻合后形成造口皮膚皺折，影響外觀，嚴(yán)重者影響造口排便并引起造口疼痛不適。荷包縫合收攏縫線后必須全部被吻合器管狀末端覆蓋至少3 mm，否則可能釘合不理想，覆蓋過多術(shù)后張力過大可導(dǎo)致皮膚與造口腸管腸黏膜分離。③吻合切割不全，因皮膚腸管吻合時韌度較腸管與腸管吻合時明顯增大，故擊發(fā)吻合器時力度要適度增大，保證切割完全吻合到位。④造口腸管拖出腹腔外無張力，系膜無扭轉(zhuǎn)，保持良好血供，拖出的乙狀結(jié)腸斷端要高出腹壁2～3 cm，對吻合不理想處可補(bǔ)縫數(shù)針［7］。造口腸管水腫，患者過于肥胖最好選用手工縫合。

當(dāng)然，使用管狀吻合器所做的腸造口與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，缺點(diǎn)是增加了患者一定的器械費(fèi)用，對經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者可以考慮應(yīng)用國產(chǎn)一次性或可反復(fù)使用的管狀吻合器，以降低部分費(fèi)用。

綜上所述，在Miles手術(shù)中用吻合器行腹膜外乙狀結(jié)腸造口，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念，該手術(shù)安全、可靠、操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少和造口美觀，有效地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，是一種值得推廣的新技術(shù)。

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