納米炭混懸液與美藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用研究

陳 智 覃慶洪 練 斌 于瀅華 莫?dú)J國 韋長元

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指接收腫瘤區(qū)域淋巴回流的第一站淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)對(duì)乳腺癌腋淋巴結(jié)的準(zhǔn)確分期有重要意義，同時(shí)為乳腺癌患者的預(yù)后判斷及治療方案的選擇提供重要的參考依據(jù)。研究表明，對(duì)于體檢SLN陰性的患者，以前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)是安全有效的，同時(shí)可降低因ALND而造成的上肢水腫、麻木等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量［1-2］。SLN的示蹤方法多種多樣，如何能安全方便、高效準(zhǔn)確的檢出SLN是該應(yīng)用的關(guān)鍵［3］。其中，染料法操作簡單，目前應(yīng)用廣泛，示蹤劑主要為納米炭和美藍(lán)。本研究對(duì)比了以納米炭混懸液和美藍(lán)作為淋巴結(jié)示蹤劑在SLNB中的檢出率及檢出數(shù)量，評(píng)估了兩種示蹤劑在SLNB中的示蹤效果，同時(shí)分析了腫瘤狀況、年齡、肥胖等因素對(duì)SLNB檢出情況的影響，探討2種示蹤劑在乳腺癌SLNB中的應(yīng)用價(jià)值，以期為乳腺癌的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2014年8月間收治的303例乳腺癌患者，所有患者均以納米炭混懸液或美藍(lán)作為示蹤劑行SLNB。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)空芯針穿刺或切除活檢確診為原發(fā)性乳腺癌患者;②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③腋窩淋巴結(jié)檢查陰性(包括可觸及或影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)異常，但穿刺活檢陰性者)。排除標(biāo)準(zhǔn):①炎性乳腺癌;②患者術(shù)前行新輔助化療;③患者既往有胸壁、乳房放療史;④患者既往有同側(cè)腋窩手術(shù)史。依據(jù)示蹤劑的不同將以上病例分為兩組，其中納米炭組138例，美藍(lán)組165例。入組患者年齡29～85歲，中位年齡48歲。除1例患者為男性外其余均為女性。術(shù)后病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌262例，原位癌23例(導(dǎo)管內(nèi)癌21例，乳頭Paget病2例)，黏液癌10例，其他浸潤性癌8例。

1.2 材料

納米炭混懸注射液(carbon nanoparticles suspension injection)1 ml∶50 mg，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。美藍(lán)注射液(methylene blue)2 ml∶20 mg，江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 SLNB 方法

麻醉成功后，取納米炭混懸注射液1 ml或美藍(lán)注射液1～2 mL，于乳暈外上皮下注射。注射前回抽，確定無回血后再將示蹤劑緩慢注入，注射后稍加按摩注射點(diǎn)。注射后5～10 min，行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。取腋窩長約3 cm弧形手術(shù)切口，尋找染色淋巴管，沿染色淋巴管追蹤染色淋巴結(jié)，將所有染色淋巴結(jié)予以切除，同時(shí)將腋窩區(qū)術(shù)中觸診發(fā)現(xiàn)的未染色的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)作為SLN切除，將切除的淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍連續(xù)切片HE染色病理檢查。SLN陰性患者不再進(jìn)行ALND;SLN陽性或SLNB失敗的患者繼續(xù)完成ALND，切除標(biāo)本送病理常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，均以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢出結(jié)果的比較

303例患者均行常規(guī)SLNB，所有患者均未發(fā)生與示蹤劑相關(guān)的不良反應(yīng)。納米炭組的檢出率為99.3%、平均檢出SLN數(shù)5.1枚，均高于美藍(lán)組(檢出率93.9%，平均3.5 枚，P 均 ＜0.05)，見表1。納米炭組檢出的137例患者中病理陽性者34例，美藍(lán)組檢出的155例患者中病理陽性者31例。在行SLNB的過程中，部分患者術(shù)區(qū)可觸及未染色的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，另有部分患者出現(xiàn)淋巴結(jié)染色不明顯現(xiàn)象。以上兩種情況均有礙于SLN的準(zhǔn)確判斷與檢出，視為示蹤不理想情況，加以分析(表1)，結(jié)果顯示美藍(lán)組示蹤不理想發(fā)生率高于納米炭組(P＜0.05)。

表1 兩組檢出結(jié)果比較

2.2 臨床病理因素對(duì)檢出率的影響

SLNB的檢出率與患者腫瘤大小、腫瘤部位、術(shù)前腋窩淋巴結(jié)觸診情況、腫瘤分子分型、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等因素進(jìn)行分析。結(jié)果提示檢出率與以上諸因素均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)(P均＞0.05)，見表 2。

3 討論

在我國，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，對(duì)女性的健康和生命造成嚴(yán)重威脅。腋淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑，其轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的判斷和治療方案的選擇意義重大。過去，ALND一直是各種乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分，但在臨床研究與實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，大部分早期乳腺癌患者并不能從ALND中獲益，而ALND術(shù)后并發(fā)癥如上肢淋巴水腫、麻木、疼痛，肩部活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響了術(shù)后患者生存質(zhì)量。自20世紀(jì)90年代以來，SLNB在早期乳腺癌患者的手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用。對(duì)于早期腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，在不影響預(yù)后的情況下以SLNB替代不必要的ALND，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量［4］。國內(nèi)外大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，SLNB可以準(zhǔn)確判斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，接受SLNB或ALND的SLN陰性患者的5年總生存率和無瘤生存率無顯著差異，SLN陰性患者行SLNB替代ALND安全有效［5-7］。對(duì)于有SLNB適應(yīng)證的患者，SLNB已作為規(guī)范性治療方案［8］。

表2 臨床病理特征與檢出率關(guān)系(例，%)

準(zhǔn)確找到SLN是行SLNB的關(guān)鍵。目前，術(shù)前應(yīng)用超聲、鉬靶、MRI等影像學(xué)方法尋找乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已取得一定成果，特別是彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷有較高的準(zhǔn)確性［9］。術(shù)中應(yīng)用示蹤方法尋找SLN的主要有:染料法、核素法、熒光法以及多種方法同時(shí)使用的聯(lián)合法。在各種方法中，核素法、熒光法需要額外的設(shè)備，操作相對(duì)復(fù)雜，相比之下，染料法簡單易行，成本低廉，應(yīng)用較多的為傳統(tǒng)染料美藍(lán)。目前，國內(nèi)外SLNB的平均檢出率已達(dá)到90%以上，在國內(nèi)應(yīng)用染料法的檢出率為 89.84%［1，10］。染料法較核素法、熒光法的檢出率相對(duì)偏低，因此，尋找更優(yōu)秀的染料示蹤劑是研究的熱點(diǎn)，其中之一就是第三代染料示蹤劑—納米炭混懸液。

在本研究中，納米炭組檢出率、平均檢出數(shù)量分別為 99.3%、5.1 枚，均高于美藍(lán)組的93.9%、3.5 枚，顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，這與納米炭混懸液適宜的顆粒大小及特異的淋巴趨向性關(guān)系密切。一般認(rèn)為，理想的示蹤劑應(yīng)當(dāng)能快速進(jìn)入淋巴管并在SLN聚積停留，清晰顯示淋巴管和淋巴結(jié)，同時(shí)不被毛細(xì)血管吸收，不與周圍組織結(jié)合，避免背景染色干擾。納米炭混懸液中，碳顆粒平均粒徑21 nm，具有極大的吸附活性，它們聚集成150 nm的團(tuán)粒穩(wěn)定在混懸液里。這些團(tuán)粒無法進(jìn)入正常毛細(xì)血管，但可以進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞間隙達(dá)100～500 nm的毛細(xì)淋巴管，加上組織間液與淋巴液壓力差及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，使得碳顆粒能迅速進(jìn)入淋巴管并停留于SLN內(nèi)，清楚地顯示出SLN［11］。使用美藍(lán)作為示蹤劑時(shí)，部分SLN不被染色或者染色不明顯，檢出率下降。分析原因，一方面美藍(lán)是小分子可溶于水的化合物，注射后既可進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，又可進(jìn)入毛細(xì)血管［12］，淋巴管選擇性差;另一方面，小分子美藍(lán)向周圍組織彌散快，不易聚積于SLN內(nèi)，使SLN褪色快，同時(shí)加重術(shù)區(qū)背景干擾，影響了SLN的判斷與檢出。

SLNB的檢出率與假陰性率是兩項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有研究顯示［13］，更多的SLN檢出數(shù)量有利于降低假陰性率。本研究兩組中均有檢出失敗的病例，納米炭組1例，美藍(lán)組10例，其可能的原因是腫瘤侵犯SLN過程中癌栓將淋巴管堵塞，使得染料無法進(jìn)入淋巴管。由于本研究SLN陰性患者未行ALND，因此無法評(píng)估兩種方法的假陰性率。

對(duì)于SLN的檢出率，有資料表明其與患者腫瘤部位、年齡及BMI等因素相關(guān)［14-15］，亦有研究否認(rèn)以上關(guān)聯(lián)［16］。從表2結(jié)果可得出，兩組患者腫瘤大小、部位、分子分型、術(shù)前腋淋巴結(jié)觸診情況、年齡、BMI等因素對(duì)檢出率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義影響，此結(jié)果不排除病例數(shù)量相對(duì)不足所致，有待于更大規(guī)模的研究證實(shí)。另外，有研究表明腫瘤T分期與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)［17］。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，腫瘤小于2 cm患者與腫瘤大于2 cm患者相比，有示蹤效果理想的趨勢(shì)(83.0%，112/135 vs 86.8%，92/106)。其原因?yàn)檩^大的腫瘤對(duì)區(qū)域淋巴管壓迫、破壞更大，嚴(yán)重阻礙淋巴液回流，使得染料進(jìn)入SLN更為困難。這提示我們對(duì)原發(fā)腫瘤T2期以上患者行SLNB時(shí)應(yīng)盡量使用檢出率高的示蹤方法，術(shù)中注意尋找是否有未染色的SLN，以減少假陰性結(jié)果的發(fā)生。

綜上，納米炭混懸液的SLN檢出率、檢出數(shù)量均高于美藍(lán)。納米炭混懸液優(yōu)異的特性使得染料示蹤劑保留了使用方便、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)獲得滿意的檢出率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)染料示蹤劑的不足，適宜在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用，其前景值得肯定。

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