踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療及臨床意義

沈健偉 任媛媛 鮑 利 馮國萍 姚雪瑩

(大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163311)

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科較為常見的一種損傷，這種損傷通常情況下容易伴下脛腓聯(lián)合分離，容易對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的影響[1]。為了有效的提升患者的恢復(fù)效果，本研究主要分析60例伴下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行非骨內(nèi)固定、內(nèi)踝內(nèi)固定以及三角韌帶探查修復(fù)術(shù)，未固定下脛腓聯(lián)合所取得的臨床效果，現(xiàn)將主要研究情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究所有選擇的研究對(duì)象均為我院在2017年2月-2018年3月所收治的踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者，本研究選擇60例患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男女比例為32:28，患者的最大年齡為72歲，最小年齡為20歲，患者的平均年齡為(41.5±14.4)歲。患者在受傷到接受手術(shù)的時(shí)間間隔為6小時(shí)-12天，平均時(shí)間為(6.2±0.8)天。選擇采用lauge-hansen進(jìn)行分類，旋后-外旋型Ⅳ度28例，旋前-外旋型Ⅳ度18例，旋前-外展型14例。在本研究組當(dāng)中存在有50例患者后踝骨折，其中有38例患者后踝骨折塊累及患者關(guān)節(jié)面不足25%。本研究所有患者均對(duì)本研究知情，在知情同意書上簽字，本研究通過了我院倫理委員會(huì)的認(rèn)可和批準(zhǔn)。

2 方法：有研究人員對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折在傷后第5天之內(nèi)和傷后第5天以后進(jìn)行手術(shù)，比較2種不同時(shí)間的手術(shù)在并發(fā)癥、復(fù)位程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和手術(shù)時(shí)間等方面等相關(guān)情況，結(jié)果顯示2組患者沒有明顯的差別。踝關(guān)節(jié)骨折以后，會(huì)首先導(dǎo)致軟組織下出現(xiàn)血腫情況，之后出現(xiàn)軟組織腫脹。當(dāng)患者在進(jìn)行就診的時(shí)候尚未出現(xiàn)軟組織腫脹情況，可以先對(duì)患者進(jìn)行冰敷，使患者逐步抬高并做好對(duì)癥處理，之后在傷后8小時(shí)之內(nèi)為患者進(jìn)行急診手術(shù)。如果患者的軟組織腫脹比較明顯，存在彈力性的水泡，需要先對(duì)患者進(jìn)行跟骨的牽引等相關(guān)對(duì)癥治療，當(dāng)患者腫脹消退后為患者進(jìn)行手術(shù)治療。假如患者伴隨有軟組織損傷情況，需要當(dāng)患者傷口愈合以后再進(jìn)行手術(shù)[2]。本研究組當(dāng)中腓骨骨折患者需要進(jìn)行開放復(fù)位，同時(shí)選擇鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，幫助患者對(duì)腓骨的縮短、位移和旋轉(zhuǎn)畸形情況進(jìn)行糾正，需要保證患者的腓骨干和外環(huán)軸線維持外向相交，同時(shí)可以形成10°-15°的角。本研究組內(nèi)50例后踝骨折的患者，存在有12例患者累及關(guān)節(jié)面超過25%，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法治療。除此以外，還有38例患者后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面不足25%，患者沒有進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)于本研究組的患者在經(jīng)過探查后得出，內(nèi)踝骨折合并三角韌帶深層出現(xiàn)斷裂16例，深層和淺層三角韌帶同時(shí)斷裂，而內(nèi)踝沒有骨折的患者6例，手術(shù)當(dāng)中撥開嵌入的肌腱、神經(jīng)，松解嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的韌帶，消除韌帶的扭轉(zhuǎn)。三角韌帶深層從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫的時(shí)候，自脛骨內(nèi)側(cè)面斜穿距骨體部和頸部至距骨竇鉆2個(gè)孔，同時(shí)選擇采用2根0號(hào)不吸收線穿過韌帶和骨孔，然后對(duì)于患者的腓骨進(jìn)行固定，固定患者的后踝和內(nèi)踝，最后將縫線收緊，并做好結(jié)扎。從內(nèi)踝處撕脫可以在內(nèi)踝部位鉆2個(gè)小骨孔，將不吸收線穿過韌帶末端和骨孔，同時(shí)對(duì)于腓骨進(jìn)行固定，固定后踝和內(nèi)踝之后進(jìn)行打結(jié)，從中部撕裂直接進(jìn)行縫合[3]。三角韌帶淺層中部存在橫向撕裂或存在從踝處撕脫情況也可以為患者選擇這種方法進(jìn)行修復(fù)。本研究組當(dāng)中所治的病例下脛腓聯(lián)合均未進(jìn)行固定[4]。手術(shù)以后踝關(guān)節(jié)功能位選擇石膏托進(jìn)行外固定。手術(shù)以后3天開始，踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，如果患者存在三角韌帶損傷，在對(duì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練的時(shí)候，踝關(guān)節(jié)處于輕度的內(nèi)翻。在6周之內(nèi)，患者需限制負(fù)重，如果患者骨折愈合良好6周之后可以部分負(fù)重，12周以后可以完全負(fù)重。三角韌帶損傷患者可以將鞋跟內(nèi)側(cè)楔形墊高5mm，同時(shí)維持6個(gè)月。

3 結(jié)果：對(duì)于本研究所有患者均進(jìn)行隨訪，患者術(shù)后4-6周均可見骨折線模糊情況，術(shù)后12周能夠達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)。采用Mazun評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于患者進(jìn)行評(píng)分，手術(shù)的判定效果：優(yōu)52例，良8例。在本研究治療過程當(dāng)中存在有10例患者出現(xiàn)了傷口輕度感染情況，在對(duì)患者進(jìn)行換藥之后，傷口均愈合。本研究當(dāng)中未見骨折不愈合情況，沒有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

綜上所述，對(duì)于伴下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者在治療的時(shí)候，除為患者進(jìn)行內(nèi)外踝的固定，也需要常規(guī)的對(duì)于患者的三角韌帶進(jìn)行探查，了解是否存在損傷，如果有損傷情況需要予以修復(fù)。在恢復(fù)患者的內(nèi)外側(cè)所有結(jié)構(gòu)完整性以后，就能在真正意義上恢復(fù)下脛腓聯(lián)合和踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境與穩(wěn)定性[5-7]。此時(shí)即便不對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定也能夠獲取良好的下脛腓穩(wěn)定性。固定內(nèi)外踝以及下脛腓聯(lián)合，如不修復(fù)三角韌帶損傷，雖然可以獲取下脛腓韌帶的愈合，但三角韌帶愈合會(huì)存在不佳情況，韌帶松弛和功能存在不良，最終可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況出現(xiàn)。